血尿診斷中的臨床思維大內(nèi)科活動

1、血尿定義,10ml 中段新鮮尿，1500 r/min離心沉淀5min，沉渣鏡檢：紅細胞計數(shù)≥3 個/ HPAddis 計數(shù)RBC> 50萬/ 12h尿紅細胞排泄率> 10萬/h尿為血色,血尿?qū)Σ∪说挠绊?,,對需要手術的擔心,對失血的擔心,煩惱和恐懼,對發(fā)生腫瘤的擔心,血尿,影響生活質(zhì)量,病例分析,患者劉 X X，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”首先考慮什么原因引起尿血？怎樣證實？,尿血的假陽性,

2、尿色紅，非血尿的常見原因:接觸或內(nèi)服某些物質(zhì):食物(如甜菜) 和藥物(如利福平) 血紅蛋白:瘧疾、溶血性輸血反應、蠶豆?。w內(nèi)缺乏6―磷酸葡萄糖脫氫酶，吃鮮蠶豆后出現(xiàn)）、陣發(fā)性、睡眠性血紅蛋白尿（起床時出現(xiàn)）,尿血的假陽性,尿色紅，非血尿的常見原因:肌紅蛋白尿：擠壓綜合征、電擊傷、燒傷造成肌肉損傷肌肉疾?。喝缭l(fā)性皮肌炎、多發(fā)性肌炎等心肌梗死：引起心肌組織廣泛壞死代謝性疾?。喝鐞盒愿邿?、肌糖原積累病缺血性肌損

3、傷：如劇烈運動后、驚厥性疾病發(fā)作,尿血的假陽性,尿色紅，非血尿的常見原因:卟啉病：血紅素生物合成途徑中的酶缺乏，尿中排出卟啉原紫質(zhì)尿：鉛中毒。血紅蛋白合成障礙，產(chǎn)生大量紫質(zhì)。尿色像葡萄酒,血尿的假陽性,尿路以外部位的血液混入：月經(jīng)、白帶子宮、陰道出血痔瘡出血捏造的血液,血尿的假陰性,是血尿，未診出：尿比重＜1.007、pH＜5尿液標本放置過久原因：紅細胞溶解,診斷對策,病史和尿的顏色

4、 甄別假陽性 尿常規(guī) 尿潛血試驗 甄別假陰性尿潛血實驗：干化學分析儀檢測尿液中紅細胞或（和）紅細胞變形裂解后溢出的血紅蛋白。,,,,病例分析,患者劉 X X，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”證實為血尿后如何分析血尿的原因？,運動性血尿,健康人運動后出現(xiàn)的一過性血尿，經(jīng)詳細檢查未找到其

5、他原因運動性血尿有四個特點：運動后即刻出現(xiàn)，程度與運動量和運動強度密切相關一般沒有其他癥狀各項輔助檢查均正常停止運動后，絕大多數(shù)在3天內(nèi)血尿停止 原因：腎缺血、腎小球通透性增加；運動損傷,診斷對策,依病史鑒別特別警惕存在其他疾病，運動時發(fā)作，運動僅僅是誘因的情況,病例分析,患者劉 X X，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”排除了運動性血尿后，如何分析血尿的原因？,全身性疾病引起的血尿,出血性疾?。貉?/p>

6、板減少性紫癲、過敏性紫癲、血友病、白血病、惡性組織細胞病、再生障礙性貧血等結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病等感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等,全身性疾病引起的血尿,心血管病病：充血性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成內(nèi)分泌代謝疾?。和达L腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進癥,泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變引起的血尿,闌尾、前列腺、子宮、輸卵管、結(jié)腸的炎癥性病變腫瘤壓

7、迫或直接侵蝕泌尿系統(tǒng)形成血尿,診斷對策,疾病各有各的特點診斷意義：對上述患者的血尿給予合理解釋,病例分析,患者劉 X X，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”如何分析泌尿系統(tǒng)本身病變引起的血尿？,良性家族性血尿,可能是常染色體顯性遺傳病變腎小球基底膜彌漫性變薄，正常為300-400nm,本病僅為150-225nm. 發(fā)生率估計為5-9%,良性家族性血尿,多無癥狀，罕有類似IgA腎病的反復腰痛 鏡下血尿，無或

8、輕度蛋白尿腎功能正常預后多較好,藥源性血尿,由于藥物對機體或腎臟局部產(chǎn)生直接或間接損害，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿可是單一因素，亦有可是多種因素綜合作用,藥源性血尿,藥源性間質(zhì)性腎炎：與遲發(fā)型高敏反應有關尿蛋白陽性、無菌性白細胞尿、血尿常見：新型青霉素、氨芐青霉素、磺胺類、利福平、少見：半合成青霉素類、先鋒霉素類、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素類、氨基甙類、消炎痛、安乃近、水楊酸、速尿、硫唑嘌呤、苯妥英鈉、氫氧化鋁、異煙肼,藥源

9、性血尿,藥源性腎結(jié)石：藥物在體液中溶解度降低，尿中晶體與膠體沉積在腎小管所致磺胺藥、長期使用鎮(zhèn)痛劑（嗎啡、杜冷丁）、四環(huán)素、胱氨酸等亦可能引起腎結(jié)石大量使用維生素、咖啡、補鈣（甲狀旁腺功能）亢進）影響代謝過程而發(fā)生腎結(jié)石,藥源性血尿,藥源性腎損害：損害腎小管及乳頭廣泛壞死；藥物對腎單位直接損害；過敏性反應鎮(zhèn)痛劑：阿司匹林、咖啡因、安乃近青霉素、兩性霉素B、異煙肼,藥源性血尿,藥源性血液病：藥源性自身免疫溶血：如磺膠類

10、藥物抑制骨髓導致再生障礙性貧血，并發(fā)出血：如環(huán)磷酰胺血小板減少、繼發(fā)血尿：如阿斯匹林、潘生丁抗凝劑使用不當,藥源性血尿,診斷對策：有長期、大量服用上述藥物病史血尿是藥物性疾病的臨床表現(xiàn)之一治療對策和預后：停藥治療藥源性疾病對癥治療預后較好,腎小球疾病-內(nèi)科血尿,原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I炎、急進性腎炎、隱匿性腎炎、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾?。哼^敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、溶血尿毒綜合征、肺出血腎炎綜合征遺傳相

11、關性腎小球疾病：薄基底膜腎病、遺傳性腎炎,腎小球疾病-內(nèi)科血尿,腎活檢顯示病因以IgA腎病最為常見，其次是薄基底膜腎病和遺傳性腎病血尿多伴有水腫、高血壓、蛋白尿和管型尿血尿發(fā)病機制復雜：與腎小球濾過膜異常紅細胞本身異常,泌尿外科血尿,損傷：腎、輸尿管、膀胱、尿道感染：泌尿和生殖系統(tǒng)、特異和非特異腫瘤：泌尿和生殖系統(tǒng)功能障礙：腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石先天畸形和其他：腎下垂或游走腎、多囊腎、腎血管異常等,,,,

12、損傷-泌尿外科血尿,臨床表現(xiàn) 可能的診斷 進一步檢查外傷史 血、尿常規(guī) 泌尿系統(tǒng)損傷臨床表現(xiàn) 影像學檢查,,,,,,感染-泌尿外科血尿,臨床表現(xiàn) 可能的診斷 進一步檢查發(fā)熱、腰痛、伴或

13、 尿常規(guī)、尿培養(yǎng)不伴膀胱刺激癥狀 泌尿系統(tǒng)感染 前列腺液尿頻、尿急、尿痛 尿抗酸桿菌急迫性尿失禁 影像學檢查,,,,,,腫瘤-泌尿外科血尿,臨床表現(xiàn) 可能的診斷 進一步檢查間斷、全程、無痛 尿細胞學檢查性肉眼血尿，伴或 泌尿系腫瘤

14、影像學檢查不伴發(fā)熱、腰痛、 內(nèi)腔鏡檢查膀胱刺激癥狀,,,,,,結(jié)石-泌尿外科血尿,臨床表現(xiàn) 可能的診斷 進一步檢查突發(fā)腰腹部劇痛，陣發(fā)性加重，向 尿常規(guī)會陰部放射，伴 泌尿系結(jié)石 X線檢查惡心嘔吐、尿急、 超聲檢查尿痛、血尿、排尿不暢感,,,診斷對

15、策,詳細的采集病史 仔細的體格檢查實驗室檢查 必要的特殊檢查,按血尿與排尿先后順序,尿道損傷出血多為滴血 初始血尿多由前尿道病變引起 終末血尿多由后尿道及膀胱病變引起 全程血尿多來自上尿路或膀胱,結(jié)合血尿伴隨癥狀,腎絞痛 腎、輸尿管結(jié)石 排尿痛伴排尿困難或中斷 膀胱尿道結(jié)石

16、 排尿痛伴尿頻尿急 感染 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛 急性腎盂腎炎,,,,,結(jié)合血尿伴隨癥狀,浮腫、高血壓 腎炎、高血壓腎病 腎區(qū)腫塊 多囊腎、腫瘤、腎積水 生殖系統(tǒng)結(jié)核 泌尿系統(tǒng)結(jié)核

17、 其他部位出血 血液病或全身性疾病 乳糜尿 絲蟲病,,,,,,結(jié)合血尿伴隨癥狀,血尿前2-3 周有上呼吸道感染應考慮急性腎炎血尿前1-3天有上呼吸道感染應考慮IgA腎炎血尿前有腹痛腹瀉、發(fā)熱、進行性腎功能惡化、貧血、黃疸者應重點排除溶血性尿毒綜合征,結(jié)合血尿伴隨癥狀,血尿伴遠心端出血性皮疹者應考慮紫癜性腎炎血尿伴關節(jié)炎、口腔

18、潰瘍、發(fā)熱、關節(jié)痛、血象改變者應考慮狼瘡性腎炎血尿伴不明原因發(fā)熱、咯血排除系統(tǒng)性血管炎,結(jié)合血尿伴隨癥狀,有血凝塊者肯定為非腎小球性血尿血凝塊為索條狀出血在腎盂、腎盞、輸尿管,結(jié)合病人年齡及性別,男性 女性,,,,,20歲以下,20-40歲,40-60歲,60歲以上,急性腎小球腎炎 急性泌尿系統(tǒng)感染

19、 泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻,泌尿系統(tǒng)感染 結(jié)石 膀胱腫瘤,膀胱腫瘤,結(jié)石,泌尿系統(tǒng)感染,膀胱腫瘤BPH,泌尿系統(tǒng)感染,泌尿系統(tǒng)感染,結(jié)石,膀胱腫瘤,膀胱腫瘤,泌尿系統(tǒng)

20、感染,泌尿系統(tǒng)感染,結(jié)石,膀胱腫瘤,急性腎小球腎炎 急性泌尿系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻,,,尿液化驗,尿常規(guī)：尿沉渣鏡檢和尿干化學試紙分析紅細胞管型：提示腎小球性血尿；蛋白尿> 1 g/ L 或( + + )，也提示腎小球性血尿非腎小球性血尿也可有少量蛋白，但血尿停止后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰

21、，離心上清尿液作干化學試紙分析，則尿蛋白為陰性,尿液化驗,尿相差顯微鏡：區(qū)分腎小球性和非腎小球性血尿有重要意義腎小球血尿：紅細胞通過腎小球基底膜和腎小管過程中受物理擠壓和pH、滲透壓等因素影響而發(fā)生形態(tài)學的改變，出現(xiàn)影形、面包圈形、口形、花環(huán)形等異形紅細胞和紅細胞碎片，超過80 %,尿液化驗,尿三杯試驗：一次持續(xù)排尿過程中分別收集前、中、后三段尿液送檢主要是第1杯有血尿為初段血尿,主要見于尿道疾病主要是第3杯有血尿為終末血尿,主

22、要見于膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊或前列腺疾病3杯都同樣有血尿為全程血尿,提示腎臟、輸尿管或膀胱出血,無創(chuàng)檢查,腹部超聲腹部平片靜脈腎盂造影腎臟CT和MRI,有創(chuàng)檢查,膀胱鏡、尿道鏡：血尿發(fā)作期陽性率較高輸尿管鏡、腎盂鏡：豐富了檢查的手段,有創(chuàng)檢查,腎活檢：了解腎組織病變性質(zhì)和病變程度，腎內(nèi)科最重要的有創(chuàng)性檢查主要適用于腎小球性血尿,血尿的診斷思路,尿色紅 假血尿

23、 真血尿食物 血紅蛋白尿 卟啉病藥物 肌紅蛋白尿 紫質(zhì)尿 尿路外血混入 運動性 全身疾病 腎內(nèi) 泌尿外 臨近器官 藥物性