結(jié)合臨床病例看雙心思維 在心內(nèi)科臨床工作中的應(yīng)用

1、結(jié)合臨床病例看雙心思維在心內(nèi)科臨床工作中的應(yīng)用,山東省交通醫(yī)院心內(nèi)科曹萬(wàn)才2013年6月29日,概 述,心血管疾病合并精神障礙在臨床上普遍存在資料表明，心內(nèi)科門診患者中合并精神障礙者約15％-30％，住院患者發(fā)生率更高，尤其對(duì)因心臟急癥住院患者，發(fā)生率可達(dá)60％-75％心血管疾病最常見(jiàn)合并的精神障礙是焦慮、抑郁障礙在國(guó)內(nèi)一項(xiàng)3260例心血管患者的研究中顯示焦慮發(fā)生率為42.5％，、抑郁發(fā)生率為7.1％,概 述

2、,在處理心血管疾病患者時(shí)，除了關(guān)注心血管疾病的癥狀、體格檢查及各項(xiàng)指標(biāo)以外，了解患者的精神狀態(tài)、性格特點(diǎn)、生活環(huán)境，評(píng)判其心理狀態(tài)，從雙心角度綜合干預(yù)患者，可使患者擁有更好的醫(yī)患信任度、更好的治療依從性、更好的精神狀態(tài)及心血管疾病更好的治療效果,病例一,女性，65歲，既往高血壓病史10余年，規(guī)律口服藥物，血壓較平穩(wěn)，糖尿病病史6年，3年前發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全此次因情緒激動(dòng)后血壓高達(dá)220/120mmHg且頭CT發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗塞而要求住院

3、治療，血壓平穩(wěn)后出院，并規(guī)律服藥這位患者比較細(xì)心，一天之內(nèi)會(huì)多次量血壓以確保自己血壓在正常范圍,病例一,后來(lái)該患者因?yàn)檠獕翰▌?dòng)多次在門診就診多位醫(yī)生也一直不斷進(jìn)行各種檢查及藥物加量、減量調(diào)整血壓，但是患者自己記錄的自測(cè)血壓總是較高，總是要求醫(yī)生換藥或調(diào)整藥物在雙心門診，患者告訴醫(yī)生：“醫(yī)生告訴我腎功能不好合并的高血壓難治，你看真的很難治。我這么高的血壓還有糖尿病、腎病，這次還腦梗了，不知道啥時(shí)候就死了，死了就死了也沒(méi)事，腦血管再堵

4、大了就變癱了還得拖累人,病例一,現(xiàn)在也不敢活動(dòng)量大了，就怕血壓一高就完了我現(xiàn)在晚上睡不著，早上3、4點(diǎn)就醒了，醒了就再也睡不著，就琢磨這點(diǎn)病。白天沒(méi)心情也沒(méi)勁兒做別的事，又想量血壓又怕量血壓，量完血壓就開(kāi)始擔(dān)心，這什么日子啊！”,病例一,研究表明，原發(fā)性高血壓人群中焦慮發(fā)生率為47．2％，抑郁發(fā)生率為4．9％，而在所謂的難治性高血壓以及“白大衣高血壓”患者中，有50％一80％的患者存在焦慮抑郁如果患者合并其他疾病，那么焦慮抑郁的發(fā)生

5、率還會(huì)增高在臨床診治過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)了解高血壓患者的病史及心理健康狀況，及時(shí)治療其可能存在的心理問(wèn)題,病例一,針對(duì)于該病例，在雙心門診對(duì)患者詳細(xì)解釋只要做好心腦血管的預(yù)防工作，就可延緩發(fā)病，并且疾病的預(yù)后也并不是她想象的那樣悲觀告訴她情緒與血壓的高低有很重要的關(guān)系，鼓勵(lì)患者保持良好的心情、放松情緒，努力分散精力去做自己喜歡的事，調(diào)整降壓藥物給予勞拉西泮及帕羅西丁口服治療期間不時(shí)給患者打電話鼓勵(lì)她，患者緊張時(shí)也可打電話咨詢,病例二,男

6、性，52歲。既往有高血壓史，血壓控制良好因不穩(wěn)定性心絞痛住院治療行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)前降支近端90％的狹窄，置入一枚支架治療術(shù)后告知患者規(guī)律服藥防止支架血栓患者無(wú)不適出院在門診第一次復(fù)查時(shí)，檢查患者的血糖稍偏高，空腹6.5mmol/l，餐后10.2mmol/L,病例二,患者自感很沮喪，認(rèn)為自己真的很倒霉2月后再來(lái)復(fù)診時(shí)，患者說(shuō)自己走得快時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣短，尤其是心前區(qū)自認(rèn)為放支架的地方隱隱的扎痛，要歇半個(gè)多小時(shí)，慢慢長(zhǎng)出氣

7、才能逐漸好轉(zhuǎn)，有時(shí)胸悶伴心悸、出汗、惡心、頭暈、呼吸困難，需要到醫(yī)院輸液后才能好轉(zhuǎn)，但胸痛胸悶時(shí)心電圖并無(wú)變化，檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟超聲及胸CT未見(jiàn)明顯異常,病例二,患者懷疑自己支架里又長(zhǎng)了血栓，自覺(jué)運(yùn)動(dòng)能力明顯下降，不愛(ài)活動(dòng)，也食不知味，開(kāi)始出現(xiàn)失眠，反復(fù)要求復(fù)查冠脈造影看支架處是否有問(wèn)題，半年后復(fù)查冠脈造影，無(wú)明顯狹窄,病例二,國(guó)外研究顯示，715例冠心病患者PCI術(shù)后隨訪一年發(fā)現(xiàn)合并焦慮癥狀者占75.6％，合并抑郁癥狀者占81.4％

8、國(guó)內(nèi)對(duì)于冠心病PCI術(shù)后患者最近調(diào)查，顯示合并焦慮抑郁情緒障礙為29.8％PCI術(shù)后出現(xiàn)的情緒障礙主要為焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、易怒出現(xiàn)這些情緒障礙的原因多為：顧慮術(shù)后支架再狹窄、擔(dān)心手術(shù)效果、對(duì)疾病今后的不確定感、醫(yī)療費(fèi)用等,病例二,多項(xiàng)研究亦顯示，PCI術(shù)后的心理障礙可增加冠心病發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，惡化冠心病的預(yù)后，因此需要及時(shí)干預(yù)該患者術(shù)后出現(xiàn)不典型胸悶、胸痛，經(jīng)臨床證據(jù)證實(shí)與心肌缺血無(wú)關(guān)，結(jié)合患者有害怕、緊張、擔(dān)心、食欲下

9、降、精力減退、失眠等癥考慮患者合并焦慮及抑郁情緒障礙患者急性胸痛、胸悶發(fā)作且無(wú)缺血證據(jù)時(shí)高度懷疑為驚恐發(fā)作,病例二,告知患者家屬不斷對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血壓逐漸穩(wěn)定對(duì)于該患者加用抗抑郁藥物后，病情逐漸平穩(wěn),病例三,男性，76歲，既往糖尿病、慢性腎功能不全、高血壓病史，此次因頭暈、意識(shí)障礙來(lái)急診就診因突發(fā)意識(shí)障礙，給予心肺復(fù)蘇，并氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，后生命體征逐漸穩(wěn)定心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓

10、低，監(jiān)測(cè)心肌酶發(fā)現(xiàn)明顯高于正常，考慮急性心肌梗死，進(jìn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室治療呼吸機(jī)維持1天后順利脫機(jī),病例三,給予抗栓、抗凝、改善心臟供血等治療，心臟情況漸趨平穩(wěn)在病程第8天開(kāi)始該患者出現(xiàn)日間神清，夜間出現(xiàn)定位不準(zhǔn)，不知道自己在哪里，不能正確回答問(wèn)題，護(hù)士獨(dú)自查房時(shí)他會(huì)問(wèn)護(hù)士身邊怎么還有別人，一看護(hù)士不在時(shí)總想自己下床偷偷回家，有時(shí)嬉笑、拔針、不配合治療日間會(huì)比較清楚，但記不起夜間自己說(shuō)的話和做的事情,病例三,夜間出現(xiàn)以上癥狀時(shí)查心電

11、圖較前變化不明顯，血?dú)夥治鲚^前無(wú)明顯改變，電解質(zhì)正常。復(fù)查腦CT示腦白質(zhì)變性，腔隙性腦梗死（考慮陳舊性）。追問(wèn)家屬病史，在家中并未有明顯類似癥狀出現(xiàn)患者夜班值班的心內(nèi)科醫(yī)生在檢查了生化指標(biāo)、血?dú)夥治?、及體格檢查無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、并排除無(wú)藥物因素影響后，考慮患者不配合治療可能與環(huán)境改變引起的興奮、焦慮或故意不配合治療有關(guān),病例三,給予患者地西泮靜脈使用，但未收到良好效果對(duì)于該病例患者，請(qǐng)精神科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診考慮合并譫妄，并給予了相

12、關(guān)治療，效果良好,病例三,我國(guó)研究顯示，非精神科醫(yī)生對(duì)抑郁障礙的識(shí)別率僅為21.0％，神經(jīng)科醫(yī)生的識(shí)別率為40.4％，明顯高于心內(nèi)科（22.4％）心內(nèi)科醫(yī)生多關(guān)注患者的軀體疾病，而忽略了軀體疾病對(duì)患者所引起的精神損傷在心內(nèi)科，社會(huì)上部分猝死的病例使患者談“心”變色，一感到心臟不舒服所聯(lián)想到的就是“心肌梗死、猝死”等患者并不了解的醫(yī)學(xué)名詞帶給他們的多是恐慌和絕望的負(fù)性刺激,病例三,在診斷及治療患者的心臟疾患時(shí)，應(yīng)關(guān)注疾病帶給患者的精

13、神壓力，及早識(shí)別并進(jìn)行及時(shí)的疏導(dǎo)在日常工作中避免對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)源性的損傷醫(yī)生盡量要對(duì)患者進(jìn)行疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的健康宣教，使患者明白自己所患的疾病、其嚴(yán)重程度如何對(duì)于不確診的病情要使用合適的方式向患者交代，以避免不必要的壓力及不必要的猜測(cè)醫(yī)生盡量避免過(guò)于術(shù)語(yǔ)化以免患者產(chǎn)生誤解,病例四,患者男，70歲，因房室阻滯伴短暫性意識(shí)障礙半年入院行永久型心臟起搏器安置術(shù)手術(shù)后順利康復(fù)出院1年后，患者出現(xiàn)心境低落，對(duì)生活不感興趣，對(duì)未來(lái)沒(méi)有希

14、望，總感覺(jué)全身倦怠無(wú)力，力不從心，自我估價(jià)過(guò)低，睡眠障礙，食欲減退；并且為起搏器能否正常工作而提心吊膽，無(wú)法擺脫精神痛苦,病例四,心臟起搏器患者心理障礙的遠(yuǎn)期發(fā)生率約10％—20％，與正常人比較心臟起搏患者的平均心理健康水平較低，患者抑郁、焦慮、軀體化等心理癥狀得分明顯增高研究表明，與高齡組病人相比, 年輕病人出現(xiàn)社交孤獨(dú)、睡眠障礙等問(wèn)題, 緊張、抑郁等負(fù)性情緒水平顯著高于高齡組病人起搏器術(shù)后女性患者出現(xiàn)心理障礙的較男性比率高,病例

15、四,心理障礙可能相關(guān)性因素：一些患者在意起搏器的起搏比率及耗電量，擔(dān)心到后期會(huì)發(fā)生意外情況而出現(xiàn)焦慮不安，并存在一定的恐懼心理患者認(rèn)為起搏器可以緩解軀體出現(xiàn)的所有不適癥狀，過(guò)高地估計(jì)心臟起搏器的治療效果，但術(shù)后仍有不同程度不適時(shí)，對(duì)起搏器治療作用產(chǎn)生質(zhì)疑，導(dǎo)致焦慮與抑郁,病例四,由于起搏器參數(shù)的設(shè)定未能更好地與患者自主心臟節(jié)律協(xié)調(diào)，亦是導(dǎo)致焦慮、軀體不適的原因之一治療費(fèi)用高，報(bào)銷比率低，醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題也會(huì)引起患者焦慮抑郁心理,病例四

16、,以上未知的因素都會(huì)引起患者強(qiáng)烈的心理反應(yīng): 緊張、焦慮、恐懼這種負(fù)性心理狀態(tài)促發(fā)交感神經(jīng)興奮, 兒茶酚胺分泌過(guò)多, 作用于心臟受體, 增加心肌耗氧量和血粘稠度, 血管緊張度增加, 從而導(dǎo)致血壓升高術(shù)后早期及電池耗竭面臨更換時(shí)這種情況更易發(fā)生，術(shù)后心理障礙大大加重了患者及其家屬精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),病例四,評(píng)測(cè)起搏器術(shù)后心理障礙的方法 ：目前已有一些研究評(píng)測(cè)起搏植入術(shù)后患者的心理狀況，大多數(shù)研究關(guān)注的是生活質(zhì)量( quality-

17、of- life, QOL)QOL 的測(cè)評(píng)主要通過(guò)量表來(lái)實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量的量表主要分為普適量表和疾病特異性量表,病例四,起搏器術(shù)后心理障礙治療策略 ：在患者植入心臟起搏器后的每次隨訪中應(yīng)積極向患者介紹起搏器基本工作原理以及應(yīng)用常識(shí)，日常起居中的注意事項(xiàng)，耐心解釋起搏使用中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)定期隨訪和起搏器程控觀察增加患者的安全心理另外隨訪過(guò)程中醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行起搏器更換和電池耗竭的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)對(duì)緩解患者焦慮、恐懼心理有很大幫助,病例四,

18、應(yīng)針對(duì)不同的具體情況和心理問(wèn)題產(chǎn)生的原因給予積極的心理治療可以彌補(bǔ)患者相關(guān)知識(shí)不足，增強(qiáng)自我保健的能力，將起搏器植入后對(duì)生活的不良影響降到最低限度，使起搏器不僅僅延長(zhǎng)人的壽命，而且成為提高生命質(zhì)量的治療和保護(hù)性措施引導(dǎo)患者建立健全社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò),充分利用社會(huì)支持系統(tǒng),從家庭成員、親朋好友及醫(yī)護(hù)人員、病友三方面給予其廣泛的社會(huì)支持,病例四,對(duì)有明顯焦慮、抑郁癥狀的起搏器患者，分別應(yīng)用小劑量苯二氮類藥物、小劑量抗抑郁劑進(jìn)行治療在抗抑郁劑的