血尿的鑒別診斷課件

1、血尿的鑒別診斷,,,主要內(nèi)容,血尿的定義及分類血尿發(fā)生的原因及機制血尿的診斷思路臨床常見血尿的診斷血尿診斷的注意事項,血尿的定義,尿中有超過正常量的紅細胞 方法:取10ml清潔新鮮中段尿，離心5分鐘， 速度1500轉/分，取沉渣鏡檢，尿紅 細胞＞3個/高倍視野 或細胞計數(shù)盤計數(shù)尿紅細胞＞8000個/ml,血尿分類,大量或肉眼血尿和鏡下血

2、尿全程、初始或終末血尿持續(xù)或間歇性血尿,鏡下血尿的診斷,鏡下血尿的診斷標準有分歧 >2 、 >3、 >4、 >5 RBC/HP？ 進展：尿紅細胞＞5個／高倍視野尿常規(guī)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)紅細胞，即使每高倍視野只有1個，亦有可能為異常,血尿的病因及機理,腎臟的位置形態(tài),泌尿系統(tǒng),腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米

3、，重120-150克；,腎臟的宏觀結構,每個腎臟由100萬個以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結構和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。,腎臟的基本功能單位-腎單位,血尿的病因及機理,腎實質性疾病 腎小球疾?。涸l(fā)、繼發(fā)、遺傳 小管間質疾病，血管疾病 腎實質性腫瘤 損傷及其他尿路疾病 腎盂、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道全身

4、性疾病或泌尿系臨近器官疾病 血液系統(tǒng)異常，全身性出血性疾病，闌尾炎、女性盆腔炎,約98％由泌尿系本身疾病引起，僅2％由全身或泌尿系臨近器官病變所致。,血尿常見原因,血管性 凝血異常 抗凝過度 動脈栓塞或血栓形成 動靜脈畸形 動靜脈瘺 胡桃夾現(xiàn)象 腎靜脈血栓形成 腰痛-血尿綜合征,間質性過敏性間質性腎炎止痛劑腎病腎囊性疾病急性腎盂腎炎結核腎移植排異,,,尿路上皮惡性腫瘤過度

5、鍛煉外傷乳頭壞死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生蟲疾病(血吸蟲病)腎結石或膀胱結石,《 Brenner腎臟病學第6版 2001》,腎小球 IgA腎病 Alport 綜合征 薄基底膜腎病 其他原因的原發(fā) 及繼發(fā)腎小球腎炎,復雜及不明原因 高尿鈣血癥 高尿酸血癥 鐮狀細胞疾病,血尿產(chǎn)生機制,,,非腎小球性血尿 腎臟/尿路血管的破裂,血液直接進入尿液,腎小球性血尿 尿紅細胞通過病變

6、的腎小球濾過膜時受到物理性損傷 尿紅細胞在流經(jīng)腎小管時受到尿ｐＨ、管腔內(nèi)滲透壓及代謝物質等化學因素的影響而發(fā)生大小形態(tài)的改變,,,,紅細胞正穿過受損的腎小球基底膜的裂隙,腎小球性血尿,原發(fā)性腎小球病變急性腎小球腎炎膜增殖性腎小球腎炎IgA腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化系膜增殖性腎小球腎炎抗基底膜腎炎,繼發(fā)性腎小球病變系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關性腎炎溶血性尿毒癥綜合征Goodpastu

7、re’s綜合征Wegener’s 肉芽腫特發(fā)性冷球蛋白血癥血栓性血小板減少性紫癜藥物性腎炎,家族遺傳性腎病 Alport 綜合征 薄基底膜腎病,非腎小球性血尿,影響腎實質的病變腎腫瘤（腎細胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）血管異常（胡桃夾現(xiàn)象、動靜脈畸形）代謝異常（高尿鈣、高尿酸血癥）家族遺傳性（腎囊性變、海綿腎）感染（急慢性腎盂腎炎、結核、巨細胞病毒感染、傳單）乳頭壞死,腎外因素腫瘤（腎盂、輸尿管、膀胱、尿道）

8、良性前列腺增生感染（膀胱炎/尿道炎/前列腺炎）出凝血異常外傷放射治療留置尿管藥物（肝素、華法令、CTX）,血尿的診斷思路,血尿的定性診斷血尿的定位診斷,,真性血尿,假性血尿及顏色尿,,鑒別紅細胞來源,,血尿的病因診斷,,區(qū)分真性血尿,定性診斷,血尿顏色變化,呈粉色 至少含1ml血液/L 尿液,,呈紅色 2ml血液/L 尿液,,各種原因導致的顏色尿,1.血紅蛋白尿：溶血、膿毒血癥、血液透析 2.肌紅蛋白

9、尿：酮癥酸中毒、肌炎、擠壓傷 3.藥物：利福平、磺胺類、呋喃坦丁、水楊 酸鹽 4.食物和添加劑：甜菜、漿果、食用色素 5.代謝性染料：膽紅素、尿酸鹽、卟啉 6.月經(jīng)血引起的假性血尿,尿三杯試驗,非全程血尿提示非腎小球性 初段血尿常見于尿道疾病 終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道 及前列腺疾病全程血尿則提示腎臟、腎盂、輸尿管及膀胱疾病,

10、定位診斷,定位診斷,各種紅細胞管形,紅細胞管型對紅細胞來源的診斷價值,紅細胞管型與血尿并存通常提示出血來自于腎單位但腎創(chuàng)傷、腎活檢、梗塞、腎皮質壞死及血管炎，甚至劇烈運動后也能偶見紅細胞管型。,尿顯微鏡檢紅細胞形態(tài),正常形態(tài)的尿紅細胞 具有末梢血涂片所見的紅細胞同樣的形態(tài), 雙面中央凹陷、圓盤狀、呈淡黃色尿畸形紅細胞 尿紅細胞呈現(xiàn)環(huán)形(炸面包圈樣)、棘形、 鋸齒(皺縮)形、靶形、影形、口

11、形、裂形、 小型、球狀等異常形態(tài),光學顯微鏡下紅細胞形態(tài),,電鏡觀察紅細胞,電鏡觀察紅細胞,尿紅細胞形態(tài)診斷標準,腎小球性血尿：尿中多樣畸形紅細胞占紅細胞總數(shù)的 80 %以上 非腎小球性血尿：尿紅細胞表面光滑、大小和形態(tài)均一 ,且畸形紅細胞占紅細胞總數(shù)的 20 %以下混合性血尿：尿中畸形紅細胞占紅細胞總數(shù) 20%以上 ,但小于80 %有研究顯示，對腎小球性血尿的診斷率，以尿畸形紅細胞大于80％為標準，敏感性為69％．特

12、異性為100％；而以尿畸形紅細胞大于70％為標準，敏感性為92％、特異性為100％。,定位診斷,畸形紅細胞比例,,Tomita 尿紅細胞分類,腎小球性紅細胞(Ｇ1～Ｇ5) 非腎小球性紅細胞(Ｎ1～Ｎ5)未能分類的紅細胞,Ｇ類細胞,共同特點:紅細胞內(nèi)血紅蛋白逸出、形成 芽孢或細胞膜皺縮、細胞變?。?細胞為帶一個以上芽孢的炸面包圈樣紅細胞Ｇ2細胞為帶一個以上芽孢的球形紅細胞Ｇ3細胞為表面凸凹不

13、平的炸面包圈樣紅細胞Ｇ4細胞為酵母樣紅細胞Ｇ5細胞為明顯縮小的紅細胞,尿畸形紅細胞,,Ｎ類細胞,共同特點：細胞正?；蚱?，血紅蛋白 豐富，無芽孢形成Ｎ1細胞為正常大小的雙凹圓盤狀紅細胞Ｎ2細胞為正常大小的球形紅細胞Ｎ3細胞為扁平腫脹的紅細胞Ｎ4細胞為深凹陷的雙凹圓盤狀紅細胞Ｎ5細胞為多棘突的扁平或球形紅細胞,均一形紅細胞,,,棘形紅細胞大于5%對腎小球性血尿有診斷價值,尿流式細胞儀紅細胞

14、檢查,原理：采用流式細胞技術,尿中有形成分熒光染色 (菲啶染料染細胞的核酸 ,羧花青染料染細胞膜、核膜和線粒體 )氬激光照射發(fā)光后 ,通過計量細胞熒光強度、前向散射光強度和細胞電阻 ,可定量檢測尿中各類有形成分 ,并能對紅細胞形態(tài)、大小進行分析判定：腎小球性紅細胞其前向散射光強度分布在中心點 (鑒別點 )的左側 ,而非腎小球性紅細胞的散射光強度分布在中心點的右側,定位診斷,40例經(jīng)腎穿診斷為腎小球腎炎和經(jīng)膀胱鏡檢查確診為非腎性疾病（泌

15、尿系感染、膀胱癌、結石等）患者的55份尿液標本，當80%紅細胞前向散射光強度（FSC）≥84ch時，為均一性紅細胞，即非腎小球性血尿；當80%紅細胞前向散射光強度（FSC）﹤84ch時，為畸形性紅細胞，即腎小球性血尿 《中華檢驗醫(yī)學雜志》2002年9月,定位診斷,Tamm-Horsfall蛋白(THP),THP是髓袢升支粗段和遠曲小管近段上皮細胞分泌的一種大分子糖蛋白 腎小球性紅細胞表面

16、被覆THP，而非腎小球性紅細胞表面沒有THP免疫組化法檢測尿中紅細胞是否被覆THP可以鑒別血尿來源。陽性細胞大于70%為腎小球性血尿,小于30%為非腎小球性血尿，二者之間為混合性血尿,定位診斷,區(qū)分腎小球性血尿和非小球性血尿,病因診斷,均一形態(tài)的尿紅細胞,臨床常見血尿分析,腎小球性血尿常見原因 IgA腎病等各種包含系膜區(qū)病變的腎小球疾病 薄基底膜腎病非腎小球性血尿常見原因 泌尿系感染、結石 、

17、結核、腫瘤 胡桃夾現(xiàn)象和特發(fā)性高尿鈣癥 血管畸形,,泌尿系結石臨床特點,腎結石移動時可引起腰痛，以隱痛、鈍痛為多，也可呈絞痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性發(fā)作輸尿管結石向下移動時多引起絞痛，位于肋隔角、臍旁，可向會陰部放射 膀胱結石95%見于男性，以十歲以下的兒童最多,腎結石影像學改變,泌尿系統(tǒng)腫瘤特點,腎腫瘤占成人惡性腫瘤的1%－2%，占小兒全身腫瘤的20%。約90%是惡性的，其中以腎腺癌最多，其次是腎盂癌臨床多

18、以無痛性血尿為首發(fā)癥狀,腎血管平滑肌脂肪瘤,系由血管、平滑肌和脂肪組織錯誤組合構成，又稱錯構瘤腫瘤可大可小，可單發(fā)或多發(fā)，可單或雙側，可單獨存在或并發(fā)結節(jié)性硬化。后者常表現(xiàn)為雙腎多發(fā)小腫瘤發(fā)病年齡多為中年，尤其婦女臨床無癥狀或以腰痛、觸及腫塊、血尿就診,胡桃夾現(xiàn)象,左腎靜脈壓迫綜合征，青少年多見，是兒童非腎性血尿常見的原因之一左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中，需穿行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間形成的夾角，通常此夾角為45-60度，被

19、腸系膜脂肪、淋巴結、腹膜填充左腎靜脈受擠壓后血液回流受阻引起高壓綜合征，以血尿、蛋白尿為主要表現(xiàn)，86％的患兒在青春期后可自行緩解,胡桃夾現(xiàn)象超聲診斷標準,仰臥位左腎靜脈狹窄前擴張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，取兩個體位即可診斷亦可采用綜合指標，即有以上表現(xiàn)以外，再加上脊柱后伸位15-20分鐘后，左腎靜脈擴張近端血流速度≤0.09m/s，腸系膜上動脈與腹主動

20、脈夾角在9度以內(nèi)為參考值,特發(fā)性高尿鈣癥,病因不清，有學者認為此病有家族性,可表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳,但也有人認為和家族有同一飲食因素及環(huán)境因素有關。 血尿可能為X線不能發(fā)現(xiàn)的細微鈣結晶引起尿路損傷所致，亦認為可能和腎間質炎癥有關,特發(fā)性高尿鈣癥診斷,高鈣尿癥的診斷標準通常是指24小時尿鈣排泄量>4mg/d.kg，及尿Ca/Cr>0.21尿Ca(mg/d)=攝入Ca(mg)×0.056+2.19×體重

21、（kg），如測定尿鈣值高于計算值的15%以上可考慮為高尿鈣癥分型 ①腎性高鈣尿：濾過鈣重吸收障礙 ②吸收型高鈣尿：由于腸道對鈣選擇性吸收過多，使 血鈣暫時升高致腎小球濾過鈣增加,血尿診斷過程中的注意事項,藥物、食物均可引起尿液顏色改變1.使尿液變?yōu)辄S色至紅色或紅棕色的藥物：黃連素、大黃、氯喹、呋喃妥因、吩噻嗪類（氯丙嗪、奮乃靜等）、苯妥英鈉、痢特靈、酚酞、利福平等。2.使尿液變?yōu)樗{綠色的藥物

22、：阿米替林、吲哚美辛、亞甲藍等。3.使尿液（放置時）變?yōu)楹诤稚乃幬铮鹤笮喟?、甲基多巴、奎寧及其衍生物等。以上藥物使尿液變色，屬于正?，F(xiàn)象，不影響繼續(xù)用藥。4.進食大量胡蘿卜服用維生素B時尿呈亮黃色。,小便顏色的改變并不一定為血尿,鮮紅色、茶色或洗肉水樣提示肉眼血尿，此時要高度重視。全程無痛性肉眼血尿，有時伴血塊應高度懷疑泌尿系統(tǒng)腫瘤，進行泌尿系統(tǒng)影像學檢查、膀胱鏡檢查排尿終末期出現(xiàn)血尿，伴尿頻、尿急、尿痛，提示尿路感染、膀

23、胱炎，需抗生素治療血尿伴腎區(qū)、腹部絞痛提示腎結石胡桃夾現(xiàn)象，即左腎靜脈受壓綜合癥IgA腎病-同步肉眼血尿,血尿時應首先除外外科性血尿包括結石、腫瘤、感染、外傷、畸形等在除外外科性血尿的基礎上，進一步檢查內(nèi)科性血尿的原因,血尿時的總體診斷思路,尿中畸形紅細胞形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿堿性（pH＞9.0）尿中，紅細胞膜脂質外層表面增加，出現(xiàn)鋸齒形紅細胞和棘形紅細胞酸性（pH＜4.0）尿中，紅細胞膜脂質內(nèi)層表面增加，出現(xiàn)可逆

24、口型紅細胞或細胞溶解、破壞滲透壓較低（＜400mmol/L）時，出現(xiàn)面包圈樣、戒形紅細胞且易溶血滲透壓較高（＞900mmol/L）且pH增加時，則形成鋸齒形、棘形紅細胞,尿畸形紅細胞并非腎小球性疾病所特有 健康人尿中的紅細胞均為畸形紅細胞，一般數(shù) 量＜5000/ml　 腎小球性疾病也可是非畸形紅細胞性血尿　 在嚴重的腎功能衰竭患者,由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴重破壞,尿紅細胞可為正常形態(tài) 檢測