臨床診斷思維之發(fā)病形式

1、臨床診斷思維之發(fā)病形式,,發(fā)病時(shí)間是尋找病因的線索,從宏觀上來說，疾病是機(jī)體在病因下，經(jīng)過一段時(shí)空的量變，最終發(fā)生質(zhì)變而表現(xiàn)出來。從疾病的時(shí)空觀上看，我們把各類疾病的發(fā)病時(shí)間作為線索，探索疾病的原因。,按疾病發(fā)病形式分類,急性起病,亞急性起病,慢性起病,周期性發(fā)作性疾病,驟然起病,發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,以分或秒少計(jì)算達(dá)到高峰，多是機(jī)械因素或物理化學(xué)因素致病，趨勢圖幾乎成直角，幅度越高越陡，病情

2、可能越兇險(xiǎn)。如突發(fā)血管破裂，突然血管栓塞，突然臟器扭轉(zhuǎn)或破裂，嚴(yán)重急性中毒。,驟然起病,驟然起病發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,驟然起?。ò咐?）,女性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清10余分鐘”入院?；颊?0余分鐘前被其朋友發(fā)現(xiàn)倒在家里神智不清，周圍無藥物，嘔吐物，無二便失禁等。既往體健。,驟然起?。ò咐?）,入院時(shí)血壓48/34mmHg，神智不清，面色蒼白，呼吸0次/分，心音聽診不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，頸軟

3、，全身皮膚未見淤點(diǎn)淤斑，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無浮腫。心電監(jiān)護(hù)示心率62次/分，律齊，ST段壓低明顯。,驟然起?。ò咐?）,緊急氣管插管，機(jī)械輔助通氣，開通靜脈通路，液體復(fù)蘇，期間發(fā)現(xiàn)有較多血液從插管中吸出。后患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)除顫后轉(zhuǎn)為竇性，心率110次/分，患者血壓繼續(xù)下降至0mmHg。約1小時(shí)后患者腹部漸隆起，考慮呼吸機(jī)使用后胃腸脹氣，于留置胃管，引流出較多血性液體。期間的化驗(yàn)檢查示：嚴(yán)重代謝性酸中毒，重度貧血。,驟然起?。ò咐?/p>

4、1）,最終診斷：宮外孕大出血，后出現(xiàn)DIC，從而使消化道和呼吸道出血。分析本病例為驟然起病，患者為宮外孕破裂大出血，為物理因素所致，發(fā)病后數(shù)分鐘即達(dá)到高峰，病情十分兇險(xiǎn)。,驟然起?。ò咐?）,男性，73歲，主因突發(fā)背痛30分鐘來診?，F(xiàn)病史：患者緣于入院前30分鐘搬石頭時(shí)突發(fā)背痛,延脊柱走行區(qū)為著，即刻達(dá)高峰，難以忍受，持續(xù)不緩解，伴胸悶、心悸，周身大汗，無惡心嘔吐，無胸痛腹痛，無意識(shí)障礙，呼120往診。,驟然起?。ò咐?）,查體：T

5、36℃、R24次/分、P115次/分、BP180/110mmHg(左右差別不明顯)神清，急性面容，雙肺呼吸音清晰，無雜音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，劍下輕壓痛，無肌緊張反跳痛，周身無浮腫，脊柱走行區(qū)無壓痛。,驟然起病（案例2）,患者急驟起病有用力搬石頭的誘因，故考慮發(fā)病為物理因素所致，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱一致，可除外氣胸，高度懷疑主動(dòng)脈夾層，急請(qǐng)床旁超聲，看到降主動(dòng)脈處有破口，進(jìn)一步行主動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)為Ⅲ型主動(dòng)脈夾

6、層。,以小時(shí)或天計(jì)算病程達(dá)高峰，多為急性感染或急性炎癥治病因素治病。急性炎癥： 數(shù)小時(shí)到數(shù)天起病，主要有兩點(diǎn)原因： ① 大多數(shù)細(xì)菌的代時(shí)較短，約20-30 min，細(xì)胞增殖迅速。 ② 產(chǎn)內(nèi)生致熱源的細(xì)胞很早出現(xiàn)：血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞。,急性起病,急性起病發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性起?。ò咐?女，54歲，主訴：腹痛1天加重1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于入院前1天于臥位休息中，突發(fā)左上腹疼痛，持續(xù)性

7、隱痛，陣發(fā)性加劇，疼痛加劇時(shí)呈刀割樣，每次持續(xù)10-20分鐘，于變換體位時(shí)加重，無惡心嘔吐。無明顯寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無心悸，胸悶。,急性起?。ò咐?既往史：2型糖尿病8年。查體：T：37.4℃、P：133次/分、R：18次/分、BP110/70mmHg，神志清，精神差，心音有力，律齊，心率133次/分，腹軟，上腹壓痛，以左上腹為主，腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常，余無明顯異常。,急性起?。ò咐?輔助檢查：1、腹透無異常；2、超聲：膽總

8、管略寬；肝回聲正常（輕度脂肪肝）；泌尿系超聲未見異常；3、血常規(guī)：WBC 18.7 ；RBC 4.75；HGB 143 ; PLT 312 ;N 77.7%；4、ECG：竇速；5、尿常規(guī)：無異常；6、胸片示：左肺下葉少量粘連，右肺未見異常。,急性起?。ò咐?進(jìn)一步查CT檢查診斷：雙肺肺炎、左側(cè)胸膜炎、左側(cè)胸腔積（液少量）、尿路感染。本病為急性炎癥因素致病，起病一天后病情即達(dá)高峰，符合感染性疾病的發(fā)病特點(diǎn)，為急性起病。,,案

9、例二：三十七歲，女性。咳嗽無痰發(fā)燒三天。經(jīng)入院抗菌素頭孢曲松及左氧氟沙星靜脈輸入三天無效。血常規(guī)白細(xì)胞1.4萬，中性80.CT右肺上葉前段不張。超聲示二尖瓣贅生物3*9強(qiáng)回聲，輕度反流。病人既往有甲減，垂體瘤，糖尿病泌尿系感染。長期服用激素。每天發(fā)燒不退考慮感染性心內(nèi)膜炎有依據(jù)嗎？？？?。?！,以數(shù)天到數(shù)周計(jì)算病程，多為特殊感染或風(fēng)濕免疫性疾病，如結(jié)核、布病、狼瘡等。,亞急性起病,亞急性起病發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、亞急性起病,亞急性起病（案例）,主訴：患者、女性70歲、反復(fù)腹痛、腹脹持續(xù)3個(gè)月、加重3天?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛、呈持續(xù)性隱痛、無腹瀉、間斷排氣排便、偶有稀便、大便無形、納差、偶有惡心、嘔吐、無胸悶、胸痛、無喘憋及呼吸困難、無頭暈、頭痛、無發(fā)熱、無咳嗽、咳痰、無尿頻、尿急、尿痛，不伴有體重下降、與飲食無關(guān)、于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷治療、查腸鏡（-）、給予口服藥物偶有緩解、2天前腹痛加重，來診。,亞急性起?。ò咐?既往史：胃炎

11、史多年、無高血壓、糖尿病及心臟病、結(jié)核接觸史。入院相關(guān)檢查：血常規(guī)正常，離子（-），結(jié)腸鏡(-)，腹部CT(-)，胰腺（-），心電圖：竇性心動(dòng)過緩。后行腹水檢查診斷結(jié)核性腹膜炎。結(jié)核病后期就是免疫反應(yīng)，在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)展而來。在病程過程中，機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生特異的細(xì)胞免疫一般需30~50天。,以周或月計(jì)算病程，腫瘤，遺傳缺陷、代謝病，退行性病、變性性疾病。,慢性起病,慢性起病發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,慢性起?。?/p>

12、案例）,67歲女性患者，主因“胸悶憋氣、全身浮腫4個(gè)月余”入院。患者于4個(gè)多月前自覺胸悶、憋氣、全身浮腫，并且逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞和雙下肢無力。外院CT提示雙側(cè)胸腔積液，超聲心動(dòng)圖提示左心室后壁及室間隔增厚，LVEF為87%，心包大量積液。近1個(gè)月，患者雙手指及足趾指端麻木、右腰脅疼痛，并自覺吞咽困難。,慢性起?。ò咐?既往史10余年前，患者因“甲亢”行甲狀腺切除術(shù)。 近半年來，患者乏力明顯，畏寒，精神、食欲差，常年大便干結(jié)（1次/4

13、~5天），體重?zé)o明顯變化。結(jié)合發(fā)病時(shí)間特點(diǎn)為數(shù)月慢性起病疾期病史癥狀很容易想到代謝性疾病，查甲功診斷甲狀腺功能減低（甲低）性心肌病 。,又分為 ：完全可恢復(fù)到原態(tài)； 反復(fù)周期發(fā)作逐漸加重。內(nèi)分泌代謝病、離子混亂性疾病，低鉀、代血糖、子宮內(nèi)膜異位癥、心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作等血管狹窄性急病。,周期性發(fā)作性疾病,周期性發(fā)作性疾病,周期性發(fā)作性疾病,周期性發(fā)作性疾病,周期性發(fā)作性疾?。ò咐?）,女，26

14、歲，主訴：間歇性全身緊縮感、手足抽搐伴心悸12年，再發(fā)6天?；颊咦允鋈朐?2年前開始后出現(xiàn)間歇性全身緊縮感，伴手足抽搐、全身強(qiáng)直、心悸及言語不利，曾暈厥1次，無頭暈、頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐及意識(shí)喪失等伴隨癥狀，多以上呼吸道感染或情緒波動(dòng)為誘因。,周期性發(fā)作性疾病（案例1）,多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，均考慮：“癲癇”可能，但神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦電圖及肌電圖等檢查均無特殊陽性發(fā)現(xiàn)，亦曾接受苯妥英鈉、卡馬西平等藥物診斷性治療無效。入院前6d，患者

15、因患感冒再次出現(xiàn)四肢、前胸部及口唇部緊縮感及言語不利，就診于內(nèi)科門診。,周期性發(fā)作性疾?。ò咐?）,ECG檢査示“QT間期顯著延長，QT/QTc 568/625ms”；血CK達(dá)1002 U/L。為明確診斷、進(jìn)一步檢查治療：患者發(fā)病特點(diǎn)為周期性發(fā)作，結(jié)合其癥狀不難想到內(nèi)分泌代謝所致離子紊亂性疾病。行甲狀旁腺激素，甲狀腺功能檢查診斷特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥，繼發(fā)低鈣血癥、高磷血癥、 QT間期延長。,周期性發(fā)作性疾?。ò咐?）,入院初步

16、診斷：癲癇。完善相關(guān)檢查：行腦電圖及頭顱磁共振檢查，結(jié)果均為正常。入院第二日，患者于清晨空腹時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀，當(dāng)時(shí)血壓：90/60mmHg，測血糖1.2mmol/l。立即予50%的葡萄糖40ml靜脈注射，患者癥狀迅速緩解。行CT檢查提示胰腺體部見2.0×2.0cm大小的低密度腫塊，增強(qiáng)掃描示腫塊顯著強(qiáng)化成高密度結(jié)節(jié)，診斷胰島素瘤。最后診斷：胰島素瘤并低血糖癥。,周期性發(fā)作性疾?。ò咐?）,分析本病發(fā)病特點(diǎn)即是周期性發(fā)作的案

17、例，但本病患者隨瘤體的增大低血糖反應(yīng)頻率會(huì)增多，且如果的得不到及時(shí)的救治會(huì)越來越重。,周期性發(fā)作性疾?。ò咐?）,患者男性，42歲，主因發(fā)作性胸痛3年，加重1周來診。患者3年前開始多于勞累、情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛向左肩部放散，伴心悸，無周身大汗，無反酸，無惡心嘔吐，多于休息或含服硝酸甘油緩解，于醫(yī)院就診考慮“冠心病心絞痛”，1周來上述癥狀再發(fā)，頻率增多，且休息時(shí)亦發(fā)生，性質(zhì)同前，今日來我院心內(nèi)科門診就診。既往史：有高血壓，冠心