首次護理記錄單書寫規(guī)范及三測單繪制

1、（—）護理文件填寫的總體說明,住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄。應當在患者入院后4小時內(nèi)完成。,病人相關信息,一、凡欄目前面有“□”，應當根據(jù)評估結果，在相應“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結果填寫具體的內(nèi)容。二、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。三、入院方式一般都是以平車入院。,科別 重癥醫(yī)學科 床號 ICU-9姓名

2、文逢軍 年齡 51 歲 住院號 686687 　文化程度：□文盲□小學□初中 □高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨?門（急）診診斷：流行性出血熱？ 　　 入院方式：□步行□扶行□輪椅 □平車□擔架□其他,基本情況評估,1.意識狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚

3、醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失。,意識狀態(tài)： □清楚 □嗜睡 □模糊

4、 □昏睡 □昏迷,體 位： □主動體位 □被動體位 □被迫體位 □半坐臥位 □側臥位 □其他 皮膚黏膜：□正常 □壓瘡

5、 □燙傷 □外傷 □其他 行Braden評分為14分 。,,2.體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側臥位等；列舉項目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。3.皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術切口、疤痕、Braden評分等,飲 食：□普食 □半流質(zhì)

6、 □流質(zhì) □禁食 □鼻飼 □治療飲食 排 便：□正常 □便秘（1次/ 日；輔助排便:□無 □有 ） □腹瀉（ 次/日）□失禁 □造瘺（能否自理：□能 □否 ） □其他排 尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困難 □留置尿管 □ 其他,4.飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽

7、低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。5.“排便”其他欄填寫黑便、暗紅色血便、白陶土樣便等?！芭拍颉逼渌麢谔顚懓螂自殳?、輸尿管造瘺、腎盂造瘺、尿道直腸瘺等。,過 敏 史：藥物：□無 □不詳 □有 食物：□無 □不詳 □有 □其他 ——

8、 吸 煙：□無 □有 飲 酒：□無 □偶爾 □經(jīng)常 □每天,過敏史：有過敏史者，應在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。,跌倒風險評估,生活自理能力：□完全自理 □部分自理 □完全不能自理跌倒風險評估: 無□跌 倒 史 □活動異常 □輔助用具 □睡眠異常

9、 □視力異常 慢 性 病: □無 □心臟病□高血壓 □糖尿病 □腦卒中 其他2012年性闌尾炎手術。,慢性?。哼x項以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱。要根據(jù)醫(yī)生首次診斷病歷上寫。,疼 痛 評 估,疼 痛：□無 □有（部位： 腰痛 ）疼痛程度：□0分無 □1～3分輕微痛 □4～6分比較痛 □7～9分非常痛

10、 □10分劇痛,0分：無痛；1-3分：可忍受，能正常生活、睡眠；4-6分：輕度影響睡眠，需用止痛藥；7-9分：影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。如患者神志為昏迷就在記錄單最下方其他欄寫患者昏迷無法進行疼痛評估,入院介紹及書寫范例,入院介紹: □ 住院須知 □ 環(huán)境設施 □ 經(jīng)管醫(yī)護人員 □飲

11、食 □安全管理制度 □ 告知疾病相關知識 其他 。,其他欄書寫范例,其他: 管道滑脫危險因子評分為3分，已落實1、保護性約束；2、床尾有警示標示；3、健康宣教。（墜床危險因子評分為3分，已落實1、使用床檔；2、床尾有警示標示；3、保護性約束；4、健康宣教。） 護士簽名: 李靈睿

12、 2013年5月19日,其他：指在“住院病人首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關的內(nèi)容，如：無名氏、急救“120”護送入院等不能自己敘述病情者應在此欄目內(nèi)注明具體情況，帶入的胃管、引流管、PICC導管等置管日期、時間及異常情況，以及入院時患者的危險因子評分等均此記錄。,（二）三測單的繪制規(guī)范,目的：1. 體溫、脈搏和呼吸曲線的繪制和血壓等的記錄，可反映出某種疾病的某一階段，甚至

13、反映出病情的好轉及惡化。2. 它們能夠協(xié)助醫(yī)生作出正確診斷并為預防、治療和護理工作提供依據(jù)。,體溫單表格樣式,除體溫和脈搏曲線外，其他全部用藍黑墨水或碳素墨水填寫,體溫單填寫的內(nèi)容,患者姓名 性別 年齡 科別 床號 入院日期 住院號日期 住院天數(shù) 手術后或產(chǎn)后天數(shù) 體溫和脈搏曲線 呼吸次數(shù) 血壓 體重 大便次數(shù) 出入液量 小便量,體溫曲線的繪制

14、要求,體溫用藍色筆繪制，相鄰2次體溫之間用藍線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時相鄰2點之間不連線，與下次體溫相連，不需在體溫單上做任何描述 口溫用“●”表示 腋溫用“×”表示 肛溫用“⊙”表示,,物理降溫的繪制方法,物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈“ ○”表示，以紅虛線“-----”和物理降溫前

15、的溫度相連物理降溫后體溫下降則向下連線物理降溫后體溫上升則向上連線,,脈搏曲線的繪制要求,脈率用紅點“ ? ”表示，相鄰2次脈搏之間用紅線“—”相連患者因某種原因未測量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的2點之間不連線，與下次脈搏符號相連 體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃一圓圈“○”,,日期欄、住院天數(shù)的填寫方法,每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不寫年、月，

16、只填日如在6天中遇到新的月份和年度開始時 則應填寫月、日或年、月、日,用藍黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯數(shù)字“ 1 2 3…… ” 自住院當日起連續(xù)填寫至出院當日止。出院時要在三測單寫出院時間。,手術（或分娩）天數(shù)的填寫,用藍黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯數(shù)字“1 2 3…… ”表示，以手術（或分娩）的次日為手術（或分娩）后第1日，依次填寫至第14日為止若在14日內(nèi)進行第2次手術，則停寫第一次手術天數(shù)，在第二次手術當

17、日填寫Ⅱ-0，然后依次從1開始填寫到14日為止如在手術后14天內(nèi)分娩時，則要停寫手術天數(shù)，以分娩的次日為分娩后第1日，以阿拉伯數(shù)字“ 1、2、3…… ”表示，依次填寫至分娩后第14天為止如在分娩后14天內(nèi)手術者，記錄要求同上,40～42℃之間的填寫要求,新病人入院時體溫＞40℃者就會與入院時間重疊，此時體溫單上相應欄內(nèi)以描記生命體征為主，入院時間則整體向前移動1格轉科病人由接受科室填寫轉科時間，不需更換新體溫單剖宮產(chǎn)者只需填寫手

18、術時間病人入院時間：在體溫單上規(guī)定時間以外的原則上填寫在比較靠近的時間欄內(nèi)出院時間原則上應以病人離院時間為準,呼吸次數(shù)的填寫,在體溫單呼吸欄內(nèi)用藍黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯數(shù)字表示，如果每日記錄呼吸2次以上，則相鄰2次之間上下交錯記錄，每天普查1次要求相同.,大便次數(shù)的填寫,每24小時記錄一次前1日的大便次數(shù)大便未解記錄符號為“0”大便失禁記錄符號為“※” 灌腸記錄符號為“E”

19、 灌腸后大便一次記錄符號為1/E灌腸后未排大便記錄符號為0/E自行排便一次，灌腸后又排便一次用11/E，3天未解大便者應在護理記錄單上記錄，并告知醫(yī)生采取措施。外科手術前的清潔灌腸不宜在體溫單的“大便欄”內(nèi)用“ E ”表示，只需如實記錄大便次數(shù)，灌腸則記錄在護理記錄單上。,體重、血壓的記錄要求,患者入院時，護士應為患者測量體重并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)，以阿拉伯數(shù)字記錄公斤體重。以后是否需要測量體重應根據(jù)醫(yī)囑和病情而定因病情不

20、能測量體重時，應在體溫單體重一欄內(nèi)寫“平車”,患者入院時，護士應為患者測量血壓并以mmHg的數(shù)字記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。以后是否記錄血壓則根據(jù)醫(yī)囑和病情而定,出入量及尿量的填寫,醫(yī)囑要求記錄24h出入液量者，由當天的夜班護士于8Am進行總結，并及時填寫在體溫單的前1天相應的入量、出量欄內(nèi),每天普查體溫時不需詢問病人小便次數(shù)不需要在體溫單的尿量欄內(nèi)記錄小便次數(shù)特殊病人醫(yī)囑要求記錄尿量時，由當天夜班護士于8Am進行總結并及時填寫在體溫單的