醫(yī)學(xué)彌漫性肺疾病的影像學(xué)診斷思路

1、彌漫性肺疾病影像學(xué)診斷思路,北京世紀(jì)壇醫(yī)院 放射中心王仁貴,病例分析,男性，29 歲，漸進(jìn)性氣憋 1 年余,特征分析_____________________ 肺間質(zhì)未見受累 背景呈磨玻璃影 結(jié)節(jié)中等、實(shí)性、均勻 分布基本均勻,,影像診斷_____________________ 不是淋巴道來源； 不是血管播散來源； 不是原發(fā)肺泡來源； 不是氣道壁自身來源; 是什么來源？氣道吸入實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié),,病例2

2、男，16歲 干咳 1月余 無發(fā)燒、咯血、氣短 臨床化驗(yàn)無特殊,,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,臨床和影像特征_____________________ 青少年男性， 臨床癥狀較輕，與影像學(xué)不成比例 雙肺粟粒結(jié)節(jié)，類似三均征 結(jié)節(jié)密度較高，緣清,分析_____________________ 結(jié)節(jié)類型： 初步診斷： 下一步檢查 ……,支氣管鏡檢查透壁活檢

3、,病理_____________________ 甲狀腺癌 肺轉(zhuǎn)移,,病例3鄭××，男性，38歲。近半年來呼吸困難、干咳、少痰，伴胸痛，無咯血和發(fā)燒，漸加重。,,,典型征象：1 彌漫性三均性粟粒性病變2 葉間裂受累呈串珠樣或不規(guī)則樣3 縱隔淋巴結(jié)似有增大（不很明確）,,鑒別診斷：1 粟粒性肺結(jié)核（血行播散）2 肺部腫瘤—轉(zhuǎn)移（血行播散）、肺泡癌3 急性過敏性肺泡炎或塵肺（

4、氣道來源）4 結(jié)節(jié)?。馨偷纴碓矗? 癌性淋巴管炎（淋巴道來源）,,支氣管鏡透壁活檢,,病理：結(jié)節(jié)病,,病例4王××，男性，20歲。近3月來干咳、少痰，不伴胸痛，無咯血和發(fā)燒。,,,支氣管鏡透壁活檢肺泡灌洗,,病理：結(jié)核,病例5,女，54歲，農(nóng)民咳嗽、氣憋5個(gè)月，逐漸加重痰不多，白色,CT特征分析,雙肺彌漫性散在分布病變類型：多發(fā)大小不等結(jié)節(jié) 多發(fā)大小囊性病變

5、結(jié)節(jié)類型和來源結(jié)節(jié)特征：不規(guī)則、無規(guī)則,鑒別診斷,腫瘤類病變： 轉(zhuǎn)移瘤（血道或淋巴道） 原發(fā)性：腺癌、肺泡癌、淋巴瘤非腫瘤病變 感染性、肉芽腫樣、小血管炎 結(jié)締組織病、淀粉樣變性、其他等,診斷方法,CT引導(dǎo)下穿刺活檢支氣管鏡透壁活檢,病理診斷,彌漫性肺泡癌囊性非黏液型,結(jié)節(jié)病

6、 肺結(jié)核,DLD 的基本特征————————— 分布：多灶性或彌漫 形態(tài)：多樣化或混雜 部位：間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤 病理：多種類型和機(jī)制 一大組異質(zhì)性疾病群,DLD約200-300種疾病，其中2/3病因不明,病理分型—————————— 間質(zhì)性：肺泡炎和間質(zhì)纖維化 實(shí)質(zhì)性：肺泡充盈為主 腫瘤樣：腫瘤或肉芽腫樣增生 淋巴性：淋巴細(xì)胞增殖 肺囊性：肺結(jié)構(gòu)破壞和氣道擴(kuò)張,影像診斷思路——

7、——————— 影像方法的選擇 影像特征的分析 結(jié)合臨床和化驗(yàn),,影像方法 ———————————,檢查手段：胸片、CT ？ 成像技術(shù)：常規(guī)、薄層？,彌漫性肺疾病臨床-影像-病理Clinic-Radiology-Pathology,1、網(wǎng)狀影 2、多發(fā)結(jié)節(jié)影 3、實(shí)變影,4、囊狀影 5、肉芽腫影 6、混合密度影,CT

8、成像技術(shù)是關(guān)鍵—————————— HRCT： 是核心 層厚： ≤ 1mm 重建： 高分辨率 矩陣： 512 - 1024,常規(guī)CT （層厚10mm） 薄層CT （層厚1mm）,常規(guī)CT （層厚10mm） 薄層CT （層厚1mm）,,常規(guī)CT （層厚10mm） 薄層CT （層厚1mm）,常規(guī)CT （層厚10mm） 薄層CT （層厚1mm）,空氣潴留征：Air

9、 trapping,吸氣相 呼氣相,影像分析（差異）————————— 形態(tài)學(xué)類型（六種） 分布的差異（五種） 病灶外征象 等等 （背景、纖維化、胸水、心臟、淋巴結(jié)…）,,影像（HRCT）分型————————— 網(wǎng)線狀 陰影 結(jié)節(jié)狀 陰影 高密度 片影 低密度 囊片影 肉芽腫 樣影 混合型 陰影,1、網(wǎng)狀影

10、 2、多發(fā)結(jié)節(jié)影 3、實(shí)變影,4、囊狀影 5、肉芽腫影 6、混合密度影,網(wǎng)線狀影 分型和鑒別,網(wǎng)線狀影的構(gòu)成（部位）————————— 小葉間隔 小葉內(nèi)間隔 小葉核心 中軸支氣管血管束增厚 胸膜下曲線 胸膜下間質(zhì)增厚 細(xì)支氣管粘液栓和管壁增厚 蜂窩,1、小葉間隔增厚 2、小葉內(nèi)間隔增厚

11、,3、小葉核心增厚 4、中軸支氣管血管束增厚,5、胸膜下線 6、胸膜下間質(zhì)增厚,7、細(xì)支氣管栓和壁增厚 8、蜂窩,網(wǎng)線狀 之 亞型————————— 大小網(wǎng)格影（周圍間質(zhì)） 放射狀線條（中軸間質(zhì)） 混合型網(wǎng)線（網(wǎng)結(jié)狀影 （不同背景） 鋪路石影 蜂窩狀影）,細(xì)

12、小網(wǎng)格影 – 周圍間質(zhì) 放射狀線條影 – 中軸間質(zhì),間質(zhì)性肺炎（UIP） 過敏性肺炎（CHP）,網(wǎng)格影 + 磨玻璃影 網(wǎng)格影 + 多囊狀,肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌（BAC） 肺淋巴管肌瘤?。↙AM）,網(wǎng)線影 + 多發(fā)結(jié)節(jié) 網(wǎng)格影 + 結(jié)節(jié) + GGO,肺結(jié)節(jié)病 肺癌性淋巴管炎,常見疾病—

13、———————— 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 膠原病肺浸潤 癌性淋巴管炎 結(jié)節(jié)病 間質(zhì)性肺水腫 慢性過敏性肺炎 組織細(xì)胞增生癥X 慢性過敏性肺炎,,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（UIP）：外圍分布、纖維化、蜂窩,癌性淋巴管炎,HRCT：間質(zhì)受累、網(wǎng)結(jié)影、不對(duì)稱、無纖維化改變,結(jié)節(jié)病,HRCT : 網(wǎng)結(jié)影、間質(zhì)受累、對(duì)稱或不對(duì)稱、有纖維化,結(jié)節(jié)病,HRCT : 網(wǎng)結(jié)影、間質(zhì)受累、對(duì)稱、有纖維化,過敏性肺炎（亞急性

14、或慢性）,HRCT : 放射狀網(wǎng)條影、中軸間質(zhì)受累、對(duì)稱、有纖維化,肺泡蛋白沉積癥,HRCT : 鋪路石樣征、彌漫受累、對(duì)稱、無纖維化,肺炎性細(xì)支氣管肺泡癌,HRCT : 鋪路石樣表現(xiàn)、彌漫性受累、實(shí)變?cè)睢o纖維化,肺淋巴管肌瘤?。↙AM),HRCT : 網(wǎng)囊狀影、彌漫性分布、、無纖維化,結(jié)節(jié)狀影 分型和鑒別,多發(fā)結(jié)節(jié) 之 分型————————— 大小 形態(tài) 密度 背景

15、來源和分布 伴隨征象,大小分類—————————— ≤3 mm：粟粒結(jié)節(jié) ≤5 mm：微結(jié)節(jié) ≤1 cm：小結(jié)節(jié) ≤2 cm：中結(jié)節(jié) ≤3 cm：大結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)大?。?粟粒、微小、中等、大結(jié)節(jié),形態(tài)分類—————————— 圓形或類圓形 不規(guī)則形 樹芽狀或分支狀 星狀 短棒狀或弧狀,結(jié)節(jié)形態(tài)： 圓形、分叉、弧形、星狀……,密度分類—————————— 實(shí)性 囊性 鈣化性 混合型,結(jié)節(jié)

16、密度： 實(shí)性、囊性、鈣化、混合……,背景分類—————————— 網(wǎng)狀結(jié)節(jié) 磨玻璃結(jié)節(jié) 肺氣腫結(jié)節(jié) 正常背景的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)背景： 網(wǎng)線狀、磨玻璃影、肺氣腫、正常,分布與來源 —————————— 間質(zhì)性： 淋巴道 氣腔性： 吸入性 氣道性： 氣道壁 隨機(jī)性： 血行性 多中心： 原發(fā)性,來源和分布：淋巴、氣道、血管、原發(fā),分析要點(diǎn)—————————— 肺間質(zhì)是否受累 周圍間質(zhì)：

17、小葉間隔、葉間裂、胸膜下區(qū) 中軸間質(zhì)：支氣管血管束,特殊征象：肺間質(zhì)、纖維化、胸水、淋巴等,結(jié)節(jié)病 肺結(jié)核（粟粒）,特殊征象：肺間質(zhì)、纖維化、胸水、淋巴等,結(jié)節(jié)病 肺結(jié)核（氣播）,HRCT：肺間質(zhì)正常、磨玻璃背景、均勻結(jié)節(jié),氣腔來源的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié),HRCT：肺間質(zhì)重疊、正常背景、粟粒結(jié)節(jié),肺動(dòng)脈來源的隨機(jī)結(jié)節(jié),HRCT：肺間質(zhì)受累、網(wǎng)狀背景、不規(guī)則結(jié)節(jié),

18、淋巴道來源的間質(zhì)結(jié)節(jié),HRCT：肺間質(zhì)正常、肺氣腫背景、分支結(jié)節(jié),小氣道壁來源的核心結(jié)節(jié),HRCT：肺間質(zhì)受累？背景？不規(guī)則結(jié)節(jié),原發(fā)肺泡的多中心結(jié)節(jié),常見疾?。毫馨偷纴碓础?結(jié)節(jié)病 癌性淋巴管炎 淋巴增生類疾病,,,常見疾?。簹馇粊碓础?外源性過敏性肺泡炎 塵肺 肺泡出血 微石癥,,女 14歲：家養(yǎng)鴿子2月，漸行性氣憋,男 29歲：造船廠電焊工，工齡10年，

19、漸行性氣憋,常見疾?。簹獾辣趤碓础?細(xì)支氣管炎 肺結(jié)核（氣道播散型） 肺囊性纖維化 支氣管變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病,,HRCT：彌漫性分布分支狀結(jié)節(jié)、伴空腔、肺氣腫背景,DPB三大特征：1、排列特征2、薄壁囊腔3、空氣潴留,女32歲，無癥狀，HRCT彌漫散在分布樹丫狀結(jié)節(jié),常見疾?。貉軄碓础?粟粒型肺結(jié)核 血行性轉(zhuǎn)移瘤 其他,,HRCT：兩肺彌漫性隨機(jī)均勻

20、分布的粟粒結(jié)節(jié),HRCT : 兩肺大小不等的隨機(jī)分布的結(jié)節(jié),常見疾病：原發(fā)肺泡來源————————— 粟粒型細(xì)支氣管肺泡癌 淋巴瘤樣肉芽腫等 其他,,男 38歲，HRCT : 兩肺無規(guī)律性分布的多形性結(jié)節(jié),HRCT : 兩肺彌漫性分布的不規(guī)則囊性結(jié)節(jié),高密度片狀影 分型和鑒別,高密度斑片影 之 分型————————— 形態(tài) 密度 分布和來源 伴隨征象,形態(tài)分類—

21、————————— 斑片狀或灶性 葉段狀 大片狀 彌漫性全肺,形態(tài)：斑片、大片、彌漫、混合,密度分類—————————— 磨玻璃影 低密度實(shí)變 高密度實(shí)變 混合型,密度：磨玻璃影、低密度、高密度、混合,肺泡出血 淋巴瘤 肺不張 肺泡癌,分布分類—————————— 周圍型 中央型 彌漫型,分布：中央、周圍、彌漫性分布,常見疾病————————— 感染性肺炎

22、 過敏性肺炎 肺泡出血 肺炎性肺腫瘤（肺泡癌和淋巴瘤） 代謝性疾病 間質(zhì)性肺炎,低密度囊片影 肉芽腫樣影混合型影,臨床和化驗(yàn),鑒別 – 臨床 & 化驗(yàn)————————— 癥征輕重：無-輕-中-重 進(jìn)展急緩：急-亞急-慢性 特殊癥狀：如痰溢、高熱 相關(guān)化驗(yàn)：如ANCA等,臨床：痰溢、大量 干咳、無痰,臨床：M/62，發(fā)熱、消瘦、腹瀉、進(jìn)展較快、癥狀重,

23、臨床：無發(fā)熱、癥狀輕 有發(fā)熱、癥狀重,臨床： 女性 36歲 男性 70歲,,2001- 4 – 16 2001 - 4 - 27,外周型—惡性 中央型—良性,臨床：發(fā)熱、進(jìn)行氣憋 咯血、癥狀輕,認(rèn)識(shí)差別 到 明確診斷—————————