綜合醫(yī)院患者焦慮障礙的軀體化表現(xiàn)

1、綜合醫(yī)院患者焦慮障礙的軀體化表現(xiàn),航空總醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科 喻小念,一、焦慮障礙概念二、焦慮障礙分類與危害三、焦慮障礙的臨床表現(xiàn)四、焦慮障礙的主要合并癥五、焦慮障礙的鑒別六、焦慮障礙的治療原則,3,一 、焦慮障礙的概念,4,情 緒---焦慮,情緒（有時(shí)可稱為情感）是人對(duì)客觀事物態(tài)度的反映，也是個(gè)體對(duì)事物（環(huán)境）直接的內(nèi)心體驗(yàn)。從狹義上講，情緒只是個(gè)體在受到內(nèi)外環(huán)境刺激時(shí)，能否獲得滿足需要而產(chǎn)生的較短暫而劇烈的態(tài)度和體

2、驗(yàn)，如愉快﹑悲哀﹑焦慮﹑憂愁﹑憤怒﹑恐懼等。當(dāng)需要未能獲得滿足，就會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒。,焦慮的生物功能,焦慮是普遍存在的正?，F(xiàn)象，焦慮與恐懼的生物功能是環(huán)境適應(yīng)性，可使有機(jī)體對(duì)生存威脅產(chǎn)生警覺，并因此而采取適當(dāng)?shù)男袨?。在?dòng)物中，則表現(xiàn)為“戰(zhàn)斗和逃避反應(yīng)”等積極行為。積極的焦慮當(dāng)焦慮過于強(qiáng)烈，并與所受刺激不相稱，在危險(xiǎn)過后仍繼續(xù)存在，或在公認(rèn)無害的環(huán)境中誘發(fā)，或根本沒有任何原因時(shí)（產(chǎn)生焦慮），則被視為異常（焦慮），視為過度焦慮。消極焦慮

3、病理性與正常變異間的區(qū)別，主要在于后者有“明顯的功能損害”。,6,,就焦慮而言，焦慮程度與功能表現(xiàn)呈倒“U”型（規(guī)律）：輕度的焦慮可改善個(gè)體的功能水平，而嚴(yán)重的焦慮就會(huì)產(chǎn)生抑制效應(yīng)。典型的例子：學(xué)生在高考前幾個(gè)月就有些擔(dān)心，此時(shí)的焦慮可促進(jìn)其努力復(fù)習(xí)備考，而考前一周的強(qiáng)烈恐懼（怕萬一考砸了，自己的榮譽(yù)，愿望和隨之可能得到的愛都無法滿足了）使其很難集中精力，記憶力明顯下降,正常生活節(jié)律破壞。,7,A.H.Maslow(1970)提出的人

4、的需要學(xué)說：人類及人類社會(huì)的生存和發(fā)展，既有物質(zhì)上的需要，又有精神上的需要，從低級(jí)到高級(jí)有以下六個(gè)層次：1.生理需要； 2.安全需要； 3.愛(擁有)的需要；4.尊重(榮譽(yù))的需要；5.自我實(shí)現(xiàn)(愿望)的需要； 6.超越性的需要 前兩個(gè)層次是物質(zhì)上的需要，是維持人體生命和種族延續(xù)的保證，后四個(gè)層次都是精神上的。,8,臨床焦慮的特征,增強(qiáng)的激發(fā)狀態(tài)（一些軀體癥狀：心動(dòng)過速，呼吸急促，震顫，疼痛不適，惡心嘔吐，消化不良

5、，睡眠障礙）伴有緊張，憂慮，擔(dān)心，害怕，強(qiáng)迫或類似的情感反應(yīng)與行為改變。,9,焦慮癥狀的擔(dān)心害怕與正常的擔(dān)心害怕是不同的,正常的擔(dān)心害怕是對(duì)現(xiàn)實(shí)的客觀威脅的一種適當(dāng)情感反應(yīng)，而且這種情感反應(yīng)是與現(xiàn)實(shí)威脅相適應(yīng)的。焦慮障礙的擔(dān)心害怕癥狀出現(xiàn)時(shí)，并無明顯的客觀威脅，或者是與現(xiàn)實(shí)威脅不符的過分的害怕，擔(dān)心。,10,焦慮的主觀體驗(yàn)和客觀表現(xiàn),主觀體驗(yàn)—焦慮心情：沒有明確對(duì)象和具體內(nèi)容的恐怖、害怕?；颊哒旎炭植话玻嵝牡跄?，總感到似乎大難臨頭

6、或危險(xiǎn)迫在眉睫，雖然知道實(shí)際上并不存在什么危險(xiǎn)和嚴(yán)重威脅，卻不知道為什么就是無法控制自己的害怕。,11,焦慮的主觀體驗(yàn)和客觀表現(xiàn),客觀表現(xiàn)—軀體癥狀：A 運(yùn)動(dòng)性不安：肌緊張，疼痛，輕度震顫，坐立不安B 植物神經(jīng)功能紊亂，尤其是交感功能亢進(jìn)：口干，顏面一陣陣發(fā)紅發(fā)白，出汗，心悸，胸發(fā)悶，呼吸急促，尿頻急，易頭暈，昏厥等。,12,焦慮障礙的確定，在診斷上必須要有上述兩個(gè)方面的癥狀，缺一不可；與此同時(shí)，還應(yīng)考慮到病程的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)和癥狀的

7、嚴(yán)重程度（造成社會(huì)功能損害）以及除外標(biāo)準(zhǔn)。在綜合醫(yī)院患者要注意與某些軀體疾病的鑒別診斷。,13,二、焦慮障分類與危害,14,,,CCMD-3,ICD-10,DSM-IV,恐懼癥(恐怖癥) 場所恐懼癥 社交恐懼癥 特定的恐懼癥焦慮癥 驚恐障礙 廣泛性焦慮,恐怖障礙 廣場恐怖/伴或不伴驚恐障礙 社交恐怖癥 特殊的（孤立）恐怖癥焦慮障礙 驚恐障礙 廣泛性焦慮 綜合性焦慮和抑郁障礙 其他混合性焦慮障礙 無法

8、歸類的焦慮障礙,焦慮障礙 無驚恐障礙的廣場恐怖癥 社交恐怖癥 特殊恐怖癥(單純恐怖癥) 伴或不伴廣場恐怖的驚恐障礙 廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫性障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 急性應(yīng)激障礙 軀體疾病所致焦慮障礙,從目前的文獻(xiàn)資料所反應(yīng)出焦慮障礙 的分類，我國應(yīng)用著三種方案：,15,焦慮障礙是最常見的精神障礙,各國收集到的流行病學(xué)資料表明，焦慮障礙的流行率是有差別的；根據(jù)抽樣人口調(diào)查，焦慮障礙的年患病率為12.6--17.2%；通過已

9、納入有臨床意義的病例進(jìn)行估計(jì)調(diào)整，臨床焦慮障礙的年患病率仍高達(dá)12.1%。,16,美國共病調(diào)查中焦慮障礙臨床病例的年患病率(Narrow等2002),焦慮障礙 年患病率（%）臨床焦慮障礙 12.1驚恐障礙伴或不伴場所恐怖癥 3.9廣泛性焦慮障礙

10、 2.8社交恐怖癥 3.7特定的恐怖癥 4.4創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 3.6,17,焦慮障礙患者是急診和門診醫(yī)療服務(wù)的常客，不同軀體疾病患者中焦慮與抑郁狀態(tài)的分布： 血液 、

11、內(nèi)分泌、 腎病科 （44.7%） 神經(jīng)內(nèi)科 （37.5%） 心內(nèi)科 （34.5%） 消化內(nèi)科 （30.4%）,18,在基層醫(yī)療，焦慮 障礙通常沒有被診斷出來（Sartoriu等1996），或者在起病后幾年才被識(shí)別出來.臨床醫(yī)生經(jīng)常沒能

12、使用現(xiàn)有的有效治療方法（Cowley等1997）。 加拿大的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙的患者就醫(yī)和接受醫(yī)檢的次數(shù)是一般人群的8倍，平均花費(fèi)6年的時(shí)間經(jīng)常 到心臟病科，神經(jīng)內(nèi)科科和胃腸內(nèi)科等就醫(yī),平均就醫(yī)10次。 WHO 14個(gè)國家15個(gè)地區(qū)一項(xiàng)多中心心理障礙調(diào)查，25000名15-65歲的調(diào)查對(duì)象中，心理障礙平均識(shí)別率為51.2%，而上海僅為15.9%，其中廣泛性焦慮為19.9%。,19,在美國 焦慮障

13、礙是所有精神疾病中花費(fèi)最高的，1990年共花費(fèi)466億美元，幾乎是所有精神疾病花費(fèi)的1/3(總花費(fèi)中有335億美元是由于勞動(dòng)力降低或勞動(dòng)力喪失所致的間接花費(fèi))(DuPont等1996)。,20,焦慮障礙患者是自殺(Brady和Lydiard1995)和物質(zhì)濫用的高危人群(Weissman等 1989),文獻(xiàn)中通常都將自殺看成抑郁障礙所致，但有證據(jù)發(fā)現(xiàn)焦慮 癥，特別是驚恐障礙的自殺率也較高。,21,一項(xiàng)連續(xù)對(duì)100例自殺身亡者研究發(fā)現(xiàn)（B

14、arraclough等，1974）其中3例自殺前被診斷為焦慮障礙，很多患者在自殺前一周有焦慮癥狀：60%看上去很焦慮，31%主訴焦慮，34%坐立不安，24%有震顫。,22,焦慮障礙所導(dǎo)致自殺病例中，驚恐障礙占了絕大多數(shù). Coryell等（1982）跟蹤了1925-1955年因驚恐障礙住院的117例患者的死亡結(jié)局（據(jù)死亡證明書）：20%自殺死亡與驚恐障礙有關(guān)，16%與重性抑郁癥有關(guān)，其它主要死因是心血管疾病。 Le

15、pine等（1993）發(fā)現(xiàn)，連續(xù)100例驚恐障礙門診患者中，42%有自殺企圖，其中52%合并其它精神障礙（主要為酒中毒，重性抑郁癥和人格障礙），而單純的驚恐障礙者為17%。,23,60%的焦慮患者合并其它疾病。Wichen等（1986）發(fā)現(xiàn)，來自社區(qū)的69%，臨床的95%的焦慮障礙患者同時(shí)合并其它疾?。ň裾系K和軀體疾病中的心腦血管病，消化系,慢性疼痛等）。,24,三、焦慮障礙的臨床表現(xiàn),25,焦慮 的癥狀多種多樣，包括精神心理和軀體癥

16、狀。來綜合醫(yī)院就診的患者，往往以更多的軀體癥狀為主訴，而忽略精神心理癥狀的陳述，甚至主觀上避談精神心理癥狀與誘因。,26,焦慮的表現(xiàn),1 喚起提高：過分警覺，精神緊張不安，驚跳反應(yīng)增強(qiáng)2 心境：恐 懼，擔(dān)心，憂慮3 思維：非現(xiàn)實(shí)性地評(píng)估自身或他人所遇危險(xiǎn)或所患 疾病，認(rèn)為個(gè)人無法應(yīng)付所面臨的應(yīng)激4 目的行為受限，運(yùn)動(dòng)性不安，無目的小動(dòng)作，回避可能增強(qiáng)不安全感的處境,27,焦慮的表現(xiàn),5 軀體癥狀：胸骨后壓榨感

17、 過度換氣：昏厥，感覺異常，手足抽溺 肌緊張： 疲勞，疼痛，僵硬，顫抖 自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)：心動(dòng)過速，臉上發(fā)紅發(fā)白，口干，腹瀉，出汗，尿?yàn)l6 其他相關(guān)癥狀：人格障礙，繼發(fā)情續(xù)低落，易激惹，睡眠障礙等,28,焦慮癥患者處于一種大禍臨頭的恐懼性憂慮心境之中?；颊哂袝r(shí)可能說出某種恐懼的誘發(fā)事件，但更多的時(shí)侯卻是無特別的，令人擔(dān)憂的事件發(fā)生；患者的思緒完全被會(huì)有厄運(yùn)和失敗的可能性所左右，患 者的想法往往集

18、中在可能突發(fā)應(yīng)付不了的事件，自己被 人看上去愚蠢無能，或者自己和親友可能患 有重病和行將死亡等主題上。,29,焦慮障礙的癥狀分析,——過度的擔(dān)心是焦慮癥狀的核心。精神現(xiàn)狀檢查（PSE；Wing等，1974）將焦慮定義為“一種痛苦的，不愉快的不舒適的想法，既不能自發(fā)終止，也與所擔(dān)憂的客觀事件不相稱”。這種想法與強(qiáng)迫思維不同，后者是不能重復(fù)的，患者主觀上抵抗其出現(xiàn)的傾向。,30,——焦慮的一個(gè)共同表現(xiàn)為胸骨后壓榨感，常伴有氣短，這導(dǎo)致呼吸頻

19、率的提高，出現(xiàn)過度換氣。若過度換氣持續(xù)時(shí)間較長，低碳酸血癥和低鈣血癥可導(dǎo)致暈厥，感覺異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)特征性的手足抽溺。心悸和感覺到自己心跳也很常見，驚恐發(fā)作時(shí)可見心跳加快，但心動(dòng)過速也可能提示存在器質(zhì)性心血管病病因。臨床研究表明，焦慮癥的血液動(dòng)力學(xué)效能降低，加重心臟負(fù)荷；腦血流灌注減少、腦血管 痙攣，在驚恐 發(fā)作時(shí)可產(chǎn)生心臟病患者猝死和腦血管意外等。,31,——肌緊張與擔(dān)心相伴發(fā)生，這是一種主觀上的一組或多組肌肉不愉快的緊張感，

20、嚴(yán)重時(shí)有肌肉酸痛（多位于胸、頸、肩、及背部）。嚴(yán)重的肌肉緊張會(huì)導(dǎo)致行為僵硬，坐立不安和步行困難；也可出現(xiàn)粗大而不規(guī)則的震顫，或者出現(xiàn)類似甲狀腺功能亢進(jìn)樣的微細(xì)震顫。緊張性頭痛應(yīng)與其它原因所致的頭痛（如偏頭痛等 ）相區(qū)別。,32,—睡眠障礙也是焦慮障礙常見的表現(xiàn)，往往以入睡困難、夜間易醒、早醒為特點(diǎn)，患者常多夢，夢境帶有威脅性質(zhì)，常為災(zāi)難性主題，嚴(yán)重者可見夢魘?！鲜鼋箲]表現(xiàn)的1-6癥狀群并非很嚴(yán)格：患者可能同時(shí)出現(xiàn)部分癥狀或全部癥

21、狀，組合癥狀中各癥狀的嚴(yán)重程度可不一致；但是某一個(gè)體在不同發(fā)病期間可能出現(xiàn)相同的表現(xiàn)形式，即使誘發(fā)因素不同亦然。在綜合醫(yī)院就診的焦慮患者，可能在不同的科室強(qiáng)調(diào)不同的軀體癥狀，例如在心內(nèi)科 主訴驚慌、心悸、心動(dòng)過速、胸痛等 ，在神經(jīng)內(nèi)科主訴頭暈、頭痛、頸肩部痛感、失眠多夢、精疲力竭等。,33,驚恐障礙的基本特點(diǎn)為反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮發(fā)作，發(fā)作不限于任何特殊的處境，因此，大體上是不可預(yù)料的。在ICD-10中也被稱為發(fā)作性焦慮。精神現(xiàn)狀檢查（P

22、SE）將驚恐發(fā)作（PA）定義為植物神經(jīng)性焦慮發(fā)作，并導(dǎo)致患者采取過度的回避行為。,1、 驚恐障礙(PD),34,Hoehn-Saric和McLeod（1998）對(duì)驚 恐發(fā)作的詳細(xì)描述： 驚恐發(fā)作常以突如其來的恐懼和擔(dān)心開始，發(fā)作前常毫無跡象，也無明確的誘因。有明顯的血管和呼吸系統(tǒng)癥狀，可伴顫抖、頭暈。隨著強(qiáng)烈的恐懼和害怕，病人感到心跳加快、心悸、胸部不適、呼吸快而淺、體表發(fā)熱或發(fā)冷、尿急、發(fā)抖、惡心、頭昏等。癥狀

23、持續(xù)數(shù)分鐘或半小時(shí)，更長時(shí)間則罕見，此后便逐漸緩解。 但發(fā)作后仍可有數(shù)小時(shí)感受到緊張，頭重腳輕，衰弱無力等。,35,早期階段，病人發(fā)作時(shí)可能會(huì)認(rèn)為自己即將死亡，擔(dān)心心臟病或中風(fēng)發(fā)作，或害怕自己會(huì)發(fā)瘋。有時(shí)，以前曾經(jīng)有過數(shù)次發(fā)作的患者，雖明知自己發(fā)作后可能安然無恙，但由于這種強(qiáng)烈的不適體驗(yàn)，仍可出現(xiàn)瀕死的恐懼。強(qiáng)烈的驚恐發(fā)作者有時(shí)也可能僅出現(xiàn)輕度發(fā)作（程度較輕或持續(xù)時(shí)間較短）。,36,2、廣泛性焦慮障礙 （GAD）,至少

24、在6個(gè)月以上的多數(shù)時(shí)間里，對(duì)許多事件和活動(dòng)顯得過分焦慮或擔(dān)憂，患者自覺很難控制自己這種擔(dān)憂。伴有下列三項(xiàng)或三項(xiàng)以上癥狀：運(yùn)動(dòng)性不安；易疲倦；難以集中注意或腦子里一片空白；肌肉緊張；睡眠障礙。這種擔(dān)憂與某些其他軸I精神障礙（如恐怖癥、疑病癥等）無關(guān)。（這些癥狀）已導(dǎo)致患者明顯的精神痛苦和功能損害。與某些物質(zhì)使用或所患軀體疾病無關(guān)。,37,恐懼障礙指對(duì)特殊情景或物體的不合理害怕，以致產(chǎn)生回避行為；盡管患者認(rèn)識(shí)到自己的害怕不合理，但面

25、對(duì)這些情景時(shí)卻感到非常不舒服，或處于極度緊張狀態(tài)。典型發(fā)作一般在兒童期和成年早期，通常為慢性病程，許多特殊恐怖的患者都學(xué)會(huì)了“繞開”令自己恐怖的刺激。恐懼癥中60%為廣場恐怖癥，至少2/3為女性，年齡一般為15-35歲。,3、恐懼障礙,38,社交恐懼與廣場恐怖癥的區(qū)別,,,特點(diǎn),社交恐怖,廣場恐怖,情景回避,主動(dòng)回避,預(yù)期想法,反 應(yīng),晚會(huì)，社交聚會(huì)，工作會(huì)議，看望朋友或熟人,人多的情景，超市，公共交通工具，獨(dú)處,在公共場

26、所講話，進(jìn)食，書寫,旅行，上商店,驚恐發(fā)作，呼吸困難，心悸，暈倒,如果暈倒，死去，發(fā)瘋，失控怎么辦？,如果口吃怎么辦？會(huì)臉紅嗎？,臉紅，震顫，口吃,39,自然病程,癥狀有時(shí)緩解，然后又復(fù)發(fā)。疾病早期，短暫的發(fā)作可能在幾年或幾個(gè)星期內(nèi)緩解，但?？漆t(yī)生所見的病例大多是持續(xù)1年以上的嚴(yán)重恐怖癥，病情波動(dòng)，有輕度緩解，數(shù)年以后再復(fù)發(fā)。在生命后期恐怖癥得到部分緩解。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，恐怖癥發(fā)病后僅20%病例完全緩解（Marks 和 Herst

27、,1970）。,40,恐怖障礙的鑒別診斷,應(yīng)當(dāng)排除諸如低血糖，嗜絡(luò)細(xì)胞瘤和甲狀腺毒癥等；考慮到由物質(zhì)誘發(fā)的可能，常見的如過分?jǐn)z入茶，咖啡或相應(yīng)的飲料；其他興奮劑，如安非他明巴比妥，苯二氮卓類等的撤藥反應(yīng)；抑郁癥伴發(fā)驚恐發(fā)作，軀體化障礙，廣泛性焦慮障礙，有被害妄想的精神病性障礙；回避型人格障礙；驚恐障礙，特定恐怖經(jīng)常與社交恐怖合并出現(xiàn)。,41,特征性癥狀：以反復(fù)的強(qiáng)制性或不由自主的回憶等方式重新體驗(yàn)到精神創(chuàng)傷（強(qiáng)制性回憶多維持短

28、暫，有時(shí)會(huì)象電影中鏡頭閃回一樣）。核心癥狀：回避行為。當(dāng)試圖逃避惱人的回憶和夢境時(shí)，回避行為尤其明顯，包括否認(rèn)或貶低以往創(chuàng)傷經(jīng)歷與當(dāng)前心理問題的聯(lián)系，并通過一些過多的無意義動(dòng)作或幻想來逃避現(xiàn)實(shí)。Horowitz（1986）稱其為PTSD的回避/否認(rèn)階段。,4、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）,42,PTSD的臨床表現(xiàn),最嚴(yán)重的表現(xiàn)：孤立退縮。主觀上的逃避現(xiàn)實(shí)，使思維與情感受限，進(jìn)而引起缺乏愉快和痛苦體驗(yàn)（普遍缺乏情緒反應(yīng)），導(dǎo)致與親友疏遠(yuǎn)，

29、最終完全孤立退縮，使PTSD患者的社會(huì)功能，精神功能下降。,43,PTSD的臨床表現(xiàn),普遍存在的癥狀：1.睡眠障礙：多為入睡困難，伴噩夢或夢魘，夢境內(nèi)容為創(chuàng)傷性事件，并反復(fù)出現(xiàn)相似內(nèi)容而易被記起（正常夢境里內(nèi)容模糊而多變，不易記起）；2.驚嚇反應(yīng)增強(qiáng)：當(dāng)創(chuàng)傷性經(jīng)歷被喚起時(shí)，患者表現(xiàn)退縮，做怪樣，喊叫等，也可能顯得反應(yīng)過度或高度警覺。,44,PTSD的表現(xiàn)取決于精神創(chuàng)傷本身的特殊性質(zhì)，個(gè)體差別以及所處環(huán)境等因素： 1. 產(chǎn)生死

30、亡創(chuàng)傷事件中的幸存罪惡感（為何我幸存了，而優(yōu)秀的戰(zhàn)友卻死了？）； 2. 暴力和強(qiáng)奸事件的受害者易出現(xiàn)憤怒或暴怒情緒，擔(dān)心自己會(huì)失控（尖叫，羞恥感），反復(fù)出現(xiàn)攻擊情景的噩夢，驚醒或出現(xiàn)憂郁寡語； 3. 自然災(zāi)害后的恐懼情緒，與災(zāi)難提醒物有關(guān)的強(qiáng)迫癥狀，恐怖癥狀。,45,PTSD的自然病程和結(jié)局:尚未完全澄清,多數(shù)患者可從精神創(chuàng)傷的急性效應(yīng)中恢復(fù),但經(jīng)過一段時(shí)間后少部分患者可能再出現(xiàn)癥狀.人際間暴力或人為故意所致(如折磨)

31、的精神創(chuàng)傷常比自然災(zāi)難的影響更大,甚至造成終生破壞性影響.,46,四、焦慮障礙的合并癥,47,焦慮障礙經(jīng)常合并其他疾病.Wittchen 等(1986)發(fā)現(xiàn),來自社區(qū)的69%,臨床的95%的焦慮障礙患者合并其他疾病： 1 合并抑郁癥 2 合并酒中毒 3 引發(fā)或加重軀體疾病,48,1、 合并抑郁癥,焦慮與抑郁既可同時(shí)共存(若病情較輕,則在ICD-10中稱其為焦慮和抑

32、郁混合狀態(tài)),又可互為繼發(fā).驚恐障礙與重癥抑郁癥兩者有關(guān)聯(lián)性,兩者之一可能在多年之前作為前驅(qū)疾病或兩者同時(shí)發(fā)病.一項(xiàng)協(xié)作研究(Coryell等,1988)發(fā)現(xiàn),重癥抑郁癥患者22%有驚恐障礙.當(dāng)焦慮癥合并抑郁癥的患者,其病情往往比單純抑郁癥更嚴(yán)重.,49,焦慮癥指向可能的危險(xiǎn)或不幸(指向未來),在觀念上是不確定的;抑郁癥意味著已造成的喪失,是不可挽回的既成事實(shí),在觀念上是難定的.對(duì)于臨床上所見到的不同程度的焦慮與不同程度的抑郁的混合,

33、在診斷上,只要夠抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),便診斷為抑郁癥,這叫做抑郁優(yōu)于焦慮的診斷原則(在等級(jí)診斷系統(tǒng)里,抑郁比焦慮的等級(jí)高).,50,2、 合并酒中毒,自古就流傳酒有助于減輕焦慮和恐懼的觀念.酒中毒和焦慮癥合并出現(xiàn)很常見.患病率研究表明,約40%酒精依賴者表現(xiàn)有焦慮或焦慮抑郁混合的癥狀(Weissman等,1985).在102例住院患者的酒精依賴的臨床樣本中,32%同時(shí)患有恐怖癥(Mullaney 和Trippett,1979);另一項(xiàng)研

34、究發(fā)現(xiàn),23%同時(shí)患有廣泛性焦慮障礙,21%患有驚恐障礙(Bowen等,1984),51,在廣場恐怖和驚恐障礙患者中,酒精依賴患病率達(dá)21%.酒精依賴和焦慮癥都需要分別治療。George等(1990)指出,酒精戒斷癥狀與驚恐障礙具有一些共同的臨床癥狀(出汗,無故的害怕,心慌,震顫等),在易感個(gè)體中都有海馬區(qū)域異常這一相似的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制,這也是兩者合并出現(xiàn)和同時(shí)發(fā)生的原因.,52,3、 焦慮障礙引發(fā)或加重軀體疾病或軀體疾病伴有焦慮癥

35、狀,據(jù)第三屆人類心身健康和心身疾病學(xué)術(shù)會(huì)議(紐約,2000)上的報(bào)告:焦慮障礙與高血壓,心血管病的胸痛,氣急,QT離散度增加和猝死相關(guān).Ros分析了18例經(jīng)冠脈造影證實(shí)有冠脈狹窄的難治性胸痛患者,心電圖均見心肌缺血表現(xiàn),焦慮量表測試,這些患者均有焦慮癥狀,經(jīng)抗心肌缺血藥物治療,仍有9例(50%)焦慮癥狀明顯者胸痛未能緩解,在改用抗焦慮藥物2周后,心絞痛逐漸消失.,53,Morris對(duì)145例主訴氣急的心臟病患者隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn),126例

36、(86.9%)有明顯的焦慮癥狀,其中1/3表現(xiàn)為驚恐發(fā)作,夜間常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難、被迫端坐、要求吸氧,同時(shí)伴有心動(dòng)過速、出汗和發(fā)抖等，心電圖可見繼發(fā)性心肌缺血改變，他們易被誤診為左心衰竭。Picciillo報(bào)告，焦慮癥者的QT離散度增加是心源性猝死的一個(gè)危險(xiǎn)因素。對(duì)105例具有不同程度焦慮癥的心臟病患者進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)焦慮癥嚴(yán)重程度與QT離散度的增加呈正相關(guān)（P<0.05），心臟病患者伴有驚恐發(fā)作者，發(fā)生猝死的幾率增加2倍以上，

37、其QT離散度均有顯著增加。,54,五、焦慮障礙的 鑒別診斷,55,不少軀體疾病可有焦慮情緒和癥狀，或同時(shí)伴發(fā)焦慮癥；有些物質(zhì)的使用可致焦慮癥狀發(fā)生，也有一些不同的精神障礙可有焦慮表現(xiàn)，因此，需作出正確的鑒別診斷。需鑒別的有： 1. 軀體疾病 2. 精神活性物質(zhì)使用與濫用 3. 精神疾病,56,軀體疾病,心臟?。喊ㄐ慕g痛、心率失常、充血性心力衰竭、梗阻、二尖

38、瓣脫垂、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。內(nèi)分泌疾病：甲亢、Cushing病、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、低血糖、經(jīng)前期綜合征。腫瘤：類腫瘤、胰島瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。合硗㈩D病、Meniere病、偏頭痛、多發(fā)性硬化、抽搐障礙、短暫性缺血發(fā)作、眩暈、Wilson病。肺部疾?。合?、栓塞、阻塞、阻塞性肺病。其他：卟啉癥、尿毒癥。,57,物質(zhì)使用,藥物使用：抗抑郁藥、芬氟拉明、精神興奮劑（如安非他命）、哌醋甲酯、皮質(zhì)類固醇、擬交感神經(jīng)藥；物質(zhì)濫

39、用：酒精/鎮(zhèn)靜劑戒斷、咖啡因、致幻劑、興奮劑濫用（如可卡因）。,58,精神疾病,適應(yīng)障礙、情感性障礙、分離性障礙、人格障礙、軀體形式障礙、精神分裂癥及其他精神病性障礙。,59,臨床醫(yī)生在擬作出焦慮性障礙診斷的同時(shí)，必須考慮到其他診斷的可能性，因此，多問病人幾個(gè)問題，精神心理狀態(tài)檢查與軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合將有助于明確診斷和鑒別診斷。,60,六、焦慮障礙的治療原則,61,近期焦慮障礙的治療指南,,,疾病,專家小組,推薦的最短藥物療程,

40、驚恐障礙,廣泛性焦慮,,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,美國精神病協(xié)會(huì)(1998)國際抑郁和焦慮共識(shí)小組(1998),國際抑郁和焦慮共識(shí)小組(2001),國際抑郁和焦慮共識(shí)小組(1998),國際抑郁和焦慮共識(shí)小組(2000),CBT或藥物治療SSRI,SSRI、SNRI、TCA和CBT,SSRI,SSRI、CBT,12-24個(gè)月,12個(gè)月,無推薦（資料不足）,12—18個(gè)月12—24個(gè)月,推薦歸納,社交恐怖癥,注： CBT—認(rèn)知行為

41、治療,62,抗焦慮藥的利弊,,TCA,SSRI,SNRI,苯二氮卓類,缺 點(diǎn),優(yōu) 點(diǎn),藥 物,無依賴性臨床研究證據(jù)充分（社交恐怖癥除外）,無依賴性對(duì)多種焦慮障礙的臨床研究證據(jù)充分過量相對(duì)安全,無依賴性對(duì)某些焦慮障礙的臨床研究證據(jù)充分過量相對(duì)安全,起效快對(duì)某些焦慮障礙的臨床研究證據(jù)充分過量相對(duì)安全,起效時(shí)間2-6周；開始時(shí)有神經(jīng)過敏、惡心、坐立不安、性功能障礙和其它不良反應(yīng),起效2-6周；惡心和其它副

42、作用,可能依賴；鎮(zhèn)靜，反應(yīng)時(shí)間延長和其它不良反應(yīng),起效時(shí)間2-6周；抗 膽堿能作用心臟不良反應(yīng)，體重增加和其它不良反應(yīng)；過量可致死,,63,提請注意：1.必須更加善待有心理障礙的患者，這既是對(duì)患者就醫(yī)選擇權(quán)的尊重，也是避免醫(yī)患糾紛所應(yīng)做到的；2.在態(tài)度上決不能推諉，拒絕，但也不能大包大攬；3.適當(dāng)處理中也包括請精神?？苹蛐睦磲t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)診。,64,謝 謝！,喻小念 MD. PH D.yuxn0326@yahoo.com