軀體化障礙疾病2分析

1、以軀體癥狀為主訴的精神疾病患者,吳任鋼北京大學醫(yī)學部醫(yī)學心理教研室rengangwu66@126.com,世界衛(wèi)生組織的調(diào)查結(jié)果,WHO曾組織全球5大州14國15個中心，完成了一項關(guān)于綜合醫(yī)療機構(gòu)就診者中的心理障礙的調(diào)查，中國上海也參加了該項研究。共調(diào)查了25000余名15－65歲對象。上海的調(diào)查在具代表性的一區(qū)中心醫(yī)院，和一街道醫(yī)院進行，實查1673例內(nèi)科門診病人。,,歸納起來，大致可得出以下結(jié)論：  

2、60; 第一，在綜合醫(yī)院的就診者中，心理障礙的患病率相當高，15個中心的平均患病率為24.2%(中國為9.7%)。即每4個就診中，就有一名患有符合ICD－10診斷標準的心理障礙者，比一般群體高2－4倍。    第二，在所有的心理障礙中，最多見者為隱匿性抑郁癥(患病率為10.4%)，廣泛性焦慮(舊稱慢性焦慮癥，7.9%)，神經(jīng)衰弱(5.4%)，酒濫用(3.3%)和軀體化障礙(2.7%)。

3、,,第三，綜合醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)師，對心理障礙的識別能力不高，15個中心識別率中位數(shù)為51.2%。中國上海，在各中心中最低，僅15.9%，即每6名符合診斷標準的心理障礙患者中，僅1名給出診斷，5名漏診或誤診。     第四，綜合醫(yī)院對已識別的心理障礙的處理也有問題。僅約半數(shù)(中位數(shù)47.7%)的患者予藥物治療，約半數(shù)(中位數(shù)53.9%)予非藥物處理。,為什么一些精神疾病患者會到綜合醫(yī)院求醫(yī),1

4、 大多是以軀體癥狀為主訴，但從疾病分類學的角度，這些疾病其實屬于精神疾病。2 患者的醫(yī)療知識有限，誤認為自己是得了軀體疾病。3 軀體問題引發(fā)的精神癥狀。,二 綜合醫(yī)院中常見的軀體化障礙類型,,（一） 軀體化主訴的抑郁障礙(masked depression),隱匿性抑郁癥臨床癥狀特征：(1) 抑郁障礙典型的“三低”癥狀表現(xiàn)不明顯。（三低：情緒低落、思維遲緩、意志活動減退）(2) 大量軀體癥狀表現(xiàn)：依次為胸悶、心慌、胃腸道不適

5、、肢體乏力、頭痛、尿頻等。(3) 抗抑郁治療癥狀改善效果明顯。 WHO 報告：40%-50%以軀體化主訴的抑郁障礙患者在基層醫(yī)療保健門診被誤診或漏診。,抑郁障礙,1 心境低落2 興趣和愉快感喪失，并導致勞累感增加和活動減少。3 自我評價和自信降低4 無價值感和自罪觀念5認為前途暗淡悲觀6 睡眠障礙7 注意能力降低8 自傷或自殺的觀念或行為9 食欲下降,案例,某女士，42歲，已婚 沒

6、有食欲，每餐勉強進食一小碗飯，而且只能是稀飯，多吃一點就感到腹脹難受。整天感到胃不舒服，有時還感到有氣往上沖。體重下降。到消化科檢查，肝功，腸鏡，腹部CT，MRI 檢查均正常。癥狀持續(xù)了近一年。 中西醫(yī)各種針對性治療沒有效果。,單元小結(jié)：,1 聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，顯示了在綜合醫(yī)院里存在著一些來此求醫(yī)的精神疾病患者。2 主要的精神疾病類型是隱匿性抑郁癥，廣泛性焦慮，神經(jīng)衰弱，酒濫用和軀體化障礙。3 為什么這些精神

7、疾病患者會到綜合醫(yī)院就診。因為大多患者是以軀體癥狀為主訴，而患者的醫(yī)療知識有限，誤認為自己是得了軀體疾病。,練習題,1 綜合醫(yī)院中最常見的精神疾病為（3） （1）酒濫用 （2）軀體化障礙 （3）隱匿性抑郁癥 （4）廣泛性焦慮2隱匿性抑郁癥典型的“三低”癥狀表現(xiàn)不明顯，三低指（3） （1）飯量低體重低講話聲音低 (2) 睡眠質(zhì)量、情緒和注意能力低 （3）情緒水平、思維能力、意志能力低 （4）食欲低、自我評

8、價低、情緒水平低,（二）軀體形式障礙(somatoform disorder),軀體形式障礙是國際疾病分類第10版( ICD-10) 新增的疾病單元,是一類障礙的總稱。軀體形式障礙患者存在許多軀體不適癥狀。這種軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來解釋,但患者卻將它們歸咎于軀體疾病,并據(jù)此求助于綜合醫(yī)院的醫(yī)生. 但臨床醫(yī)生對此疾病的認識不足常常導致誤診和誤治,患者也常常因為其癥狀不能得到正確的診治而反復求醫(yī).,軀體形式障礙主要表現(xiàn)特點

9、,患者反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，無視反復檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。即使存在某種軀體障礙，也不能解釋癥狀的性質(zhì)和程度或患者的痛苦與先占觀念。即使癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活事件、沖突、緊張密切相關(guān)，他們也拒絕討論心理病因的可能。,軀體形式障礙的分類概念與范圍,ICD-10 采納了DSM-Ⅲ “軀體形式障礙的命名”。包括了5個亞型： 軀體化障礙(Somatization disorder)

10、F45.0 疑病障礙 (Hypochondriasis)F45.2 軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂(Somatoform autonomic dysfunction)F45.3 持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙(Persistent somatoform pain disorder)F45.4 其他軀體形式障礙(F45.8),,1 軀體化障礙(Somatization disorder)的臨床特征 主要特征為多種

11、多樣、反復出現(xiàn)、時常變化的軀體癥狀。癥狀可以涉及身體的任何系統(tǒng)或任何一部位，但最常見的是胃腸道感覺（疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（癢、燒妁感、刺痛、麻木感等），皮膚斑點。 常伴有明顯的焦慮和抑郁性情緒.,,2 疑病障礙(Hypochondriasis) 基本特征是持續(xù)存在的先占觀念，認為可能患有一種或多種嚴重進行性軀體疾病?；颊叩淖Y狀通常僅集中在身體的一或兩個器官或系統(tǒng)?；颊咭?/p>

12、為這種癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生對癥狀的解釋，均不能打消其疑慮，害怕藥物及其它治療的副作用，常頻繁更換醫(yī)生尋求保證。,,疑病障礙與軀體化障礙的主要區(qū)別：（1）癥狀特點：疑病障礙患者的先占觀念僅涉及一種或兩種軀體疾病，且癥狀相對固定。而軀體化障礙患者癥狀和疾病數(shù)量較多，并且經(jīng)常變化。（2）對診斷的態(tài)度：疑病障礙患者傾向于要求進行檢查以確定或證實潛在疾病的性質(zhì)，而軀體化障礙患者要求治療以消除癥狀。 （3）對治療的態(tài)度：疑病障

13、礙患者并不認真接受治療，害怕藥物極其副作用。而軀體化障礙患者則存在藥物過度使用現(xiàn)象。-,,3 軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂(Somatoform autonomic dysfunction) 患者的軀體癥狀主要或完全受植物神經(jīng)支配與控制，包括心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)（泌尿生殖系統(tǒng)的某些方面也包括在內(nèi)）。最常見最突出的情況是累及心血管系統(tǒng)（“心臟神經(jīng)癥”），還有胃腸道系統(tǒng)（“胃神經(jīng)癥”和“神經(jīng)性腹瀉”）、呼吸系

14、統(tǒng)（心因性過度換氣和呃逆）。但都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)存在器質(zhì)性損害。,（1）心血管系統(tǒng)“心臟神經(jīng)癥”,具體臨床表現(xiàn): —— 心悸自覺心臟搏動增強或感到心慌,可有心動過速或期前收縮,緊張`疲 勞使之加重。心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、早搏或陣發(fā)性房顫。 —— 呼吸困難主觀感覺呼吸不暢或空氣不夠, 因而常需深呼吸或有嘆息樣大呼吸。有些病人由于呼吸深度和頻率增加，容易發(fā)生換氣過度而引起呼吸性堿中毒，出現(xiàn)眩暈、四

15、肢麻木、搐搦等。  —— 心前區(qū)疼痛,常為心前區(qū)及左乳房下區(qū)刺痛、悶痛、隱痛或刀割樣痛可數(shù)秒或持續(xù)數(shù)小時不等。,,—— 疲乏無力四肢無力,體力活動減少 —— 自主神經(jīng)功能紊亂癥狀多汗`手足冷`兩手震顫`尿頻`大便次數(shù)增多或便秘 —— 其他癥狀失眠`多夢`低熱`食欲不振`頭暈`頭痛 —— 癥狀的發(fā)作與勞力活動無關(guān)，可以是在靜息時，有明顯的心理暗示誘發(fā)作用。,（2）胃腸道系統(tǒng)-腸易激綜合癥,腸易激綜合癥

16、臨床表現(xiàn)特點 —— 以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴，伴有全身性神經(jīng)官能癥狀。 —— 一般情況良好，無消瘦和發(fā)熱，系統(tǒng)檢查僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛。 —— 多次糞常規(guī)及培養(yǎng)均陰性（至少3次），糞潛血試驗陰性。 —— 鋇劑灌腸無相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹現(xiàn)象。 —— 纖維結(jié)腸鏡檢查示部分患者腸運動亢進，無明顯粘膜異常，組織學檢查基本正常。 —— 無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，試驗性治療無效?！?腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀發(fā)作與心理暗示，飲食

17、環(huán)境有密切關(guān)系。,,4 持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙(Persistent somatoform pain disorder)臨床特征 主訴持續(xù)、嚴重、令人痛苦的疼痛，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應(yīng)的軀體病變，不能用生理過程或軀體疾病完全加以解釋。情感沖突或心理社會問題直接導致疼痛的發(fā)生。,單元小結(jié)：,軀體形式障礙患者主要表現(xiàn)反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，無視反復檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。IC

18、D-10 將其分成5個亞型，軀體化障礙、疑病障礙、軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙、其他軀體形式障礙。2 軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂包含了兩種很容易被診斷為軀體疾病的心理障礙，“心臟神經(jīng)癥”、“腸易激綜合癥”,,,軀體形式障礙是否等同于抑郁癥,軀體形式障礙 抑郁癥軀體癥狀頻率 +++ +軀體疾病感

19、 +++ +自認為身體有病 78% 23%主動求醫(yī) 100% 14%,以軀體癥狀為主訴的精神疾病患者的診斷與治療注意,1 對軀體癥狀首先進行周密的身體檢查，以防疏漏了嚴重軀體疾病。2 特別注意搞好醫(yī)患關(guān)系。3 承認患者軀體癥狀和痛

20、苦的真實存在。4 相關(guān)的（抗精神病藥物）藥物治療是必要的，但不要忽視心理治療的作用。5 注意精神疾病所導致的其它問題，比如社會功能嚴重受損，甚至自殺等。,練習題,1疑病障礙與軀體化障礙的主要區(qū)別：（4）（1）疑病障礙者有先占觀念。（2）疑病障礙者反復就醫(yī)。（3）疑病障礙者不認同檢查結(jié)果。 （4）軀體化障礙者經(jīng)常過度治療。2 “心臟神經(jīng)癥”與器質(zhì)性心臟病癥狀區(qū)別：（2） （1）心前區(qū)疼痛 （2）有明顯心理暗示作用 （3）

21、心慌 （4）呼吸困難,軀體形式障礙發(fā)病機制的研究,。Kleinman 認為軀體化作用 是一種同時涉及“生物、心理、社會”3 方面的演化過程。 經(jīng)由此過程用軀體癥狀來表達、解釋個人(心理方面)和人際間(社會方面)的種種問題,且體驗為軀體癥狀(生理方面) 。 換言之,訴說的是軀體癥狀,表達的卻是社會、心理方面的問題,,1 人格特征常見有5種人格，即回避性人格、強迫性人格、邊緣性人格、自我挫敗性人格和被動依賴性人格。

22、 2 環(huán)境因素　Dantzer強調(diào)生活事件與軀體化過程的關(guān)系。許多研究結(jié)果表明軀體形式障礙與創(chuàng)傷有密切關(guān)系3 生理因素軀體形式障礙患者的感覺閾和痛覺閾都顯著低于抑郁癥患者。SSR I類抗抑郁藥物治療軀體形式障礙有效提示軀體形式障礙的發(fā)病機制中也有52羥色胺能神經(jīng)的參與。,動物的研究結(jié)果,（1） 中樞腎上腺素能系統(tǒng)（NE）腦內(nèi)NE升高時，可以使痛閾升高，嗎啡鎮(zhèn)痛作用加強；腦內(nèi)NE降低時，可以使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。（2）

23、 中樞5-羥色胺能系統(tǒng)（5-HT）氯苯丙氨酸可以阻斷5-HT的合成，造成中樞神經(jīng)元的5-HT含量普遍降低，使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。,在動物身上發(fā)生的疼痛異常反應(yīng),1 痛閾降低。2 發(fā)生信號識別錯誤。3 記憶效應(yīng)。4 外周感覺異常。,HPA 軸與快反應(yīng)基因,1 HPA 軸：下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì),下丘腦 腦垂體 外周分泌腺體

24、 外周靶器官,,,,,2 快反應(yīng)基因 又稱即刻早期基因(immediate early gene IEG) 一大特點是對細胞外刺激的快速誘導性.并且, 神經(jīng)肽、氨基酸、心理應(yīng)激、針刺均可誘導 IEG 表達. c-fos 家族、c-jun家族、 c-myc家族 分布并活躍在HPA 軸系統(tǒng),三 軀體分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,患者部分或者完全喪失了對過去的記憶、身份意識、即刻感覺以及身體運動控制四個方面的正常整合。他們在實施有意

25、識和有選擇控制的能力被認為受到傷害，受損的程度每天甚至每小時都可以不同。,,—— 分離性木僵—— 分離性運動障礙—— 分離性感覺喪失—— 分離性遺忘,軀體變形障礙,軀體變形障礙(bady dysmorphic disorder , BDD)的特征是過分關(guān)注自己想象的或輕微的外貌缺點,伴隨這種先占觀念, 患者常有一些不必要的儀式性動作, 比如不斷照鏡子或者不斷同他人比較, 并且影響社會功能。,,1997 年被DSM- IV 作為一種

26、心理障礙正式列入DSM- IV 中BDD 診斷標準如下: ①過分地關(guān)注自己想象的或輕微的外貌缺點; ②癥狀引起個人的苦惱，并造成社交、職業(yè)或其他重要功能的損害; ③障礙不能用其他精神障礙(如神經(jīng)性厭食病人對自己的體形不滿意) 來解釋。 根據(jù)自知力的有無, DSM- IV 將軀體變形障礙分別歸類為軀體形式障礙和妄想性障礙軀體妄想型。,,(一) 主臨床相1 軀體變形障礙最常見于患者極度關(guān)注個人面部器官，如眼睛、鼻子

27、和牙齒或臉形丑陋; 也可涉及軀體大小或形態(tài)異常, 如右手大, 身材太瘦小; 軀體的性別部分變丑, 如乳房小; 或感到總體丑陋。2 因為感到軀體變形, 患者頻繁照鏡子, 過度修飾, 檢查皮膚, 過多使用化妝品 。3 約一半病人去整形, 即使效果滿意, 新的體象缺陷先占觀念又會冒出來。4 BDD 一般不會在12歲前發(fā)病, 患病高峰集中于18～25 歲, 以后開始下降。,認為BDD 的發(fā)病與下列因素有關(guān):,1 遺傳傾向。 2 完美主

28、義。 3 童年經(jīng)歷, 比如因外貌或被嘲弄、被欺負 社會隔離, 缺乏家庭支持, 性虐待。 4 青春期有皮膚病史或者外貌上的缺陷史。 5 患者觀察自己的外貌(比如照鏡子) 的時候, 激活了一個扭曲的體象。 6 一些BDD 患者可能接受過藝術(shù)方面的教育, 有更高的審美標準。,四 神經(jīng)性厭食癥,定義：是一種病人自己造成和/或維持的，以有意的體重減輕為特征的障礙。常見于青少年女性。,,診斷要點：1 體重保持在至少低于期望值15%以上

29、的水平。2 體重減輕是自己造成的，包括自我引吐，自行通便，服用食欲抑制劑或利尿劑。3 有特異的精神病理形式的體象扭曲。4 內(nèi)分泌障礙，比如女性的閉經(jīng)。5 如果在青春期前發(fā)病，青春期發(fā)育會放慢甚至停滯，比如女孩乳房不發(fā)育并出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)。,單元小結(jié),1 軀體形式障礙有明顯的心理社會誘發(fā)因素，是一類用軀體癥狀來表達內(nèi)心痛苦或不安的問題。2 軀體形式障礙并不等同于抑郁障礙。3 以軀體癥狀為主訴的精神疾病患者的診斷要非常謹慎，避免耽

30、誤真正軀體疾病。4 軀體變形障礙是一種好發(fā)于青少年的軀體形式障礙疾病5 神經(jīng)性厭食癥的主要心理誘因是患者對自己身體體象的扭曲和對體重的過度要求。,練習題,1 軀體癥狀為主訴的精神疾病患者，軀體癥狀 （1）（1）是真實存在 （2）一般都很輕微 （3）根本不存在（4）是患者因害怕自己想象的。2 軀體變形障礙好發(fā)年齡 （3）（1）8—12歲 （2）35-45歲 （3）18-25歲 （4） 50-65歲3 神經(jīng)性厭食癥患者通常