室性期前收縮的診治

1、室性期前收縮的診治,人民醫(yī)院心內(nèi)科 李琪,概述,1、最常見(jiàn)的一種心律失常 檢出率：普通靜息心電圖：5％ Holter:50%2、診斷：提前發(fā)生，寬大畸形QRS，繼發(fā)ST-T改變，完全代償間歇3、不同情況對(duì)策不同,室早的臨床對(duì)策,大致分為以下幾種情況： 1、無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，無(wú)明顯的室早引起的癥狀 2、無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，有明顯的室早引起

2、的癥狀 3、有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，有或無(wú)室早引起的癥狀,應(yīng)引起重視的幾種情況,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)：如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病心臟功能狀態(tài)：如心臟擴(kuò)大、LVEF<40%、心衰臨床癥狀：如眩暈、黑朦、或暈厥先兆心電圖表現(xiàn)：如室早成對(duì)、多源、連續(xù)、R on T現(xiàn)象,室早的臨床對(duì)策（一）,無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，無(wú)明顯的室早引起的癥狀： 預(yù)后良好 心理治療

3、 不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療,室早的臨床對(duì)策（二）,無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，有明顯的室早引起的癥狀： 心理治療 去除誘發(fā)因素 鎮(zhèn)靜劑 小劑量ß受體阻滯劑 治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的明顯減少,室早的臨床對(duì)策（三）,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室早： 治療原發(fā)病 控制促發(fā)因素（低鉀，洋地黃中毒， 低氧，感染等）

4、 抗心律失常治療 （心律平，莫雷西嗪， ß受體阻滯劑，胺碘酮） 射頻消融：少數(shù)起源特殊的（右室流出道）,室早的臨床對(duì)策（四）,ß受體阻滯劑：控制發(fā)作，緩解癥狀，改善預(yù)后胺碘酮：安全，廣譜,幾種特殊情況的室早的治療（一）,冠心?。合忍幚砣毖m正缺血后心律失常仍存在→評(píng)價(jià)心功能：LVEF>40%,無(wú)需進(jìn)一步治療；<40％應(yīng)行電生理檢查，若能誘發(fā)出持續(xù)

5、性室速，則安置ICD，未能誘發(fā)出的予藥物治療（ ß受體阻滯劑、ACEI能降低總死亡率，在無(wú)禁忌時(shí)都應(yīng)使用；胺碘酮也有效。）不主張預(yù)防性使用利多卡因,幾種特殊情況的室早的治療（二）,擴(kuò)張性心肌?。菏以?、短陣室速無(wú)癥狀者不予治療（因?yàn)樗幬锊⒉唤档涂偹劳雎屎外缆剩?幾種特殊情況的室早的治療（三）,有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全者（LVEF<40%)： 首選胺碘酮,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理,,寬QRS心

6、動(dòng)過(guò)速的類型,?室速 ?伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或 竇律時(shí)存在束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的室上性快速心律失常 ?部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激伴房顫/房撲，逆向折返性心動(dòng)過(guò)速）,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別,室速：①室性融合波②心室?jiàn)Z獲 ③房室分離④ QRS波群電軸左偏，時(shí)限>0.14s ⑤ QRS波群形態(tài)，當(dāng)表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)呈現(xiàn)以下特征：V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波（R>R’);V6導(dǎo)聯(lián)呈

7、rS或QS；當(dāng)呈左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)：電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波較V6深；Rv1>0.04s;V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS型⑥全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別,室上速伴差傳：①每次心動(dòng)過(guò)速均由期前發(fā)生的P波開(kāi)始②QRS波群至逆?zhèn)鱌波的間期（RP間期）<0.10s③心動(dòng)過(guò)速的QRS波群形態(tài)，與心率大致相等的室上性沖動(dòng)下傳的QRS波群的形態(tài)相同④P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1：1傳導(dǎo)⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心

8、動(dòng)過(guò)速⑥右束支傳導(dǎo)阻滯圖形較常見(jiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)呈RSR’（三相波）⑦長(zhǎng)－短周期序列（即在長(zhǎng)RR間期后跟隨短RR間期）后易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo),寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別,預(yù)激伴房顫：QRS>0.20s 心律明顯不規(guī)則 心率超過(guò)200次/分,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的治療（一）,室速：1、靜推利多卡因1-3mg/kg→靜脈持續(xù)靜滴1-4mg/min

9、 2、心律平1-1.5mg/kg靜推 3、胺碘酮150－300mg緩慢靜推→1mg/min靜滴維持6小時(shí)→0.5mg/min靜滴維持,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的治療（二）,室上速伴差傳： 腺苷 維拉帕米 西地蘭 心律平 胺碘酮,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的治療,預(yù)激伴房顫：首選腺苷，也可用心律平，胺碘酮

10、 不能用維拉帕米，洋地黃，可能會(huì)招致室顫,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的治療,如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)（出現(xiàn)低血壓，休克，心絞痛，心衰，腦灌注不足等），立即電復(fù)律洋地黃中毒引起的室速不宜電復(fù)律，應(yīng)予藥物治療,總結(jié),室早是最常見(jiàn)的一種心律失常不同情況預(yù)后不同，處理對(duì)策截然不同識(shí)別需要治療的室性心律失常，并予正確治療一切抗心律失常治療以治療原發(fā)病、去除誘因?yàn)榛A(chǔ)常用而有效的幾種抗室性心律失常的藥物：利多卡因，心律平，胺碘酮, ß受體