微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床

1、微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床,慢性腎臟?。–KD）的定義,1. 腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）?3個(gè)月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2. GFR<60ml/min/1.73m2 ?3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù),,,K/DOQI ，2002,前 言,腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評(píng)估 提示早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的重要性,慢性腎臟病臨床行動(dòng)計(jì)劃（K/DOQ

2、I）,分期 臨床情況 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施 1 腎損害 ≤90 診斷和治療 GFR正?；蛏?合并癥的治療，延緩 腎病進(jìn)展，控制CVD 發(fā)生危險(xiǎn)因素 2 腎損害

3、，GFR輕度↓ 60～89 估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢 3 腎損害，GFR中度↓ 30～59 評(píng)估和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴(yán)重下降 15～29 為腎臟替代治療作準(zhǔn)備 5 腎功能衰竭 <15或透析 如果存在尿毒癥，則 進(jìn)

4、行腎臟替代治療,,,,CKD發(fā)生發(fā)展及治療策略,蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制顯性蛋白尿微量白蛋白尿（microalbuminuria, MAU）,蛋白尿的評(píng)價(jià),尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類Alb排泄↑是DM、腎小球疾病、HT造成的CKD的敏感指標(biāo)低分子量蛋白排泄↑是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo),,CKD臨床實(shí)踐指南5,MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率

5、？如何進(jìn)行診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？,尿微量白蛋白DM/高血壓（HT）/腎小球疾病所致CKD的早期敏感指標(biāo) 1評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后蛋白尿的指標(biāo)檢測(cè)方法尿Alb排泄率（UAE）清潔中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿Alb定量,1 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿（MAU）的定義,MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水

6、平 －K/DOQI，2002,常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和高血壓等,MAU的意義,反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo),反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,腎小球?yàn)V過屏障 孔徑屏障正常濾過膜可通過70kD的分子 電荷屏障（帶陰電荷）GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白,腎臟生理,,腎臟與白蛋白,正常情況下

7、：腎小球不易濾過可被近端腎小管以吞飲方式重吸收最終排出<30mg /d,MAU形成機(jī)制,腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過高腎小球?yàn)V過屏障機(jī)制障礙，包括濾孔改變或電荷改變腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙,MAU損害腎臟固有細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞足細(xì)胞系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞,MAU不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，也是腎損害機(jī)制的參與者,MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)行診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？M

8、AU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？,MAU在DM中的發(fā)病率,DM調(diào)查，MAU發(fā)生率 18~32%AusDiab研究NGT 4.7% IFG level 8.8% IGT 7.6% NDM 10.6% KDM 23.2%MAP研究在中國(guó)人占64%的總體中，MAU發(fā)生率高達(dá)39.8％,AJKD, 2

9、004; 44(5): 792-8Kid Int, 2004; 66: S38-9,2型DM與MAU,n=214例,寧光等. 中華腎臟病雜志 1995；11：239,67.8%,MAU 23.4%,8.8%,2型DM,MAU在HT中的發(fā)病率,原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-30% 最大組11343例高血壓非DM患者M(jìn)AU發(fā)生率為男性 32%，女性 28%,J Hypertens, 1996;14:180-4,總?cè)?/p>

10、群UAE水平分布,正常 76% 0-10mg/l,顯性蛋白尿 0.2%>200 mg/l,微量白蛋白尿 7.2%20-200 mg/l,正常高限白蛋白尿 16.6% 10-20 mg/l,Hillege HL et al. J Int Med 2001;249:519-26,n=40,856,MAU陽性者的病因分布,HT 17%,DM 8%,“健康”人群 75%,Hillege et al. J In

11、t Med 2001;249:519-26,n=2918,青、中年人群MAU患病率調(diào)查,1998－2000年，上海779例，20－50y結(jié)果：MAU患病率女 5.8% 男 2.8% （p＝0.002） DM 22.2% 正常血糖 5.2% （p＝0.002）高血壓 8.9%

12、 正常BP 5.3% （p > 0.05）高TG/低HDL 8.3% 正常血脂 4.3% （p=0.012）,李青等，上海醫(yī)學(xué)，2003；26(1)：7,MAU的診斷,UAE 20-200 ug/min 或 ACR 10-25 mg/mmol3-6月內(nèi)3次陽性結(jié)果影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充 血性心衰、妊娠、飲食往往缺乏臨床癥狀，多需篩查發(fā)現(xiàn)篩

13、查對(duì)象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、藥物等,K/DOQI，2002,尿液檢測(cè)有關(guān)注意事項(xiàng),尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點(diǎn)：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高UAE檢測(cè)24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本（12h）優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響,K/DOQI，2002,MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)行診斷？MAU人群有哪些潛在

14、危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？,MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)性？,心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它,危險(xiǎn)性,,MAU在DM、HT標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,HOPE研究,n=3577MAU發(fā)生率：DM 33% 非DM 15%MAU vs 非MAU總死亡率 相對(duì)危險(xiǎn)度↑ 2.09（1.84-2.38）主

15、要心血管事件 相對(duì)危險(xiǎn)度↑ 1.83倍因心衰入院 相對(duì)危險(xiǎn)度↑ 3.22倍（2.54-4.10）,NEJM 2000;342(3):145,2型DM 中MAU與心血管發(fā)病率及死亡率的關(guān)系,MAU是2型DM死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo),Mattock MB et al. Diabetes 1992; 41:736,Ritchie CM et al. Diabetes Med 1995;12(3

16、):261,死亡率,死亡率,28%,4%,47%,21%,P<0.01,P<0.05,非DM高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究,11,343例，德國(guó)平均年齡57y，高血壓病史平均69月 MAU vs 非MAU p<0.001冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率 31% vs 22%LVH

17、 24% vs 14%腦卒中 6% vs 4%外周動(dòng)脈疾病 7% vs 5%腎臟預(yù)后較差：5年后Ccr↓為非MAU患者的2倍,J Hypertens 1996;14:223,MAU 的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？,高血糖高血壓BMI ↑,吸煙高鈉飲食激素應(yīng)

18、用其它,MAU與DM,DM 90%為 2 型，合并DN的絕對(duì)人數(shù)遠(yuǎn)多于 1 型2型DM發(fā)生MAU比率與1型相似，但大量蛋白尿和ESRD發(fā)生率比1型低一旦出現(xiàn)持續(xù)性顯性蛋白尿 ? 病情呈進(jìn)行性發(fā)展至ESRDMAU期為防治DN提供了早期診斷和有效治療，并具有可逆轉(zhuǎn)性的極佳窗口,潘長(zhǎng)玉，中華內(nèi)科雜志2004；43（3）：161,高血糖、高血壓是MAU危險(xiǎn)因子,與MAU的發(fā)生率呈正相關(guān)高齡DM病程血糖控制水平 HT病程 HT嚴(yán)

19、重程度,J Hypertens 1996;14:223,MAU與2型DM患者動(dòng)態(tài)血壓,32名正?；騇AU的2型DM患者（正常BP） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓及MAU結(jié)果： MAU組 vs 正常對(duì)照均伴有自主神經(jīng)功能異常收縮壓較對(duì)照組及非MAU組顯著↑夜間/白天血壓比值顯著↑,寧光等，上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科， 1996,,,,,,,,,,,,,,,,,Verhave J.C. et al. JASN 2003; 14:1330-5,U

20、AE與 BMI相關(guān),,,,,,,,,,,,,,,,Verhave J.C. et al for the PREVEND study group,尿鈉排泄、 BMI與UAE,吸煙與 UAE增加的危險(xiǎn)性,Pinto-Sietsma SJ et al. Ann Int Med 2000;133:585-91,,,,,,,,,0,1,2,3,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MAU,不吸煙,吸煙,,≤20支/d,>20,戒煙,,

21、,比數(shù)比 (95% CI),正常高限白蛋白尿,不吸煙,吸煙,,20,>20,戒煙,激素治療與MAU 危險(xiǎn)性,,口服避孕藥 第二代 第三代,,激素替代治療 使用 ? 5 年 使用 > 5 年,絕經(jīng)前,1.90 （1.23 - 2.93）2.04 （1.28 - 3.25）1.39 （0.63 - 3.06）,絕經(jīng)后,2.05

22、 （1.12 - 3.77）1.28 （0.37 - 4.50）2.56 （1.32 - 4.97）,MonsterTBM et al. Arch Int Med 2001;161:2000-2005,MAU與代謝綜合征（1）,澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：MAU危險(xiǎn)性為普通人群的2-4倍MAU發(fā)生率：男性 22.2%，女性 26.9%34%女性和42%男性MAU患者伴代謝綜合征,Am J Hypertens 20

23、03;16(11 pt 1):952,Diabetologia;2000; 43(11):1397,MAU與代謝綜合征（2）,美國(guó)，6217例，> 20yMAU和CKD危險(xiǎn)性分別↑5.85和3.19倍腎臟損害機(jī)制：可能高胰島素血癥 RAS肥胖高血壓高瘦素血癥脂代謝紊亂微炎癥狀態(tài),Ann Intern Med 2004;140(3):167,MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？

24、如何進(jìn)行診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？,循 證 醫(yī) 學(xué),ARB 研究人群 例數(shù) 發(fā)表雜志/時(shí)間MARVAL 纈沙坦 2型DM / MAU 332 Circulation 2002IRMA2 伊貝沙坦 H

25、T / 2型DM / MAU 590 N Engl J Med 2001CALM 賴諾普利/坎地沙坦 2型DM/HT/ MAU 199 J Human Hyper 2004 ACEICALM 賴諾普利/坎地沙坦 2型DM/HT/MAU 199 J Human Hyper 2004PREVEND IT 福辛普利

26、MAU 854 AHA 2003,,,,MARVAL,英國(guó)，332名2型 DM / MAU,Wheeldon et al. Data presented at ASH 2001,MARVAL,高血壓組血壓和AER,,Valsartan 80mg/dAmlodipine 5mg/d,,,* P <0.001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Wheeldon et al. Data presented at ASH 2001,332名2型DM / MAU,MARVAL,結(jié) 論：在血壓降低相同程度情況下， Valsartan比Amlodipine在減少2型DM患者的UAE方面更有效,主要事件比例,P=0.09,P=0.004,P=0.001,進(jìn)展至DN,Parving, Data presented a

28、t ASH 2001,IRMA II,多個(gè)國(guó)家，590例2型DM/MAU/正常腎功能/HT隨訪2年,9%,- 6%,- 46%,安慰劑,Irbesartan 300mg,Irbesartan 150mg,白蛋白排泄率,Parving, Data presented at ASH 2001,IRMA II,n=590，隨訪2年,CANDESARTAN, FELODIPINE單用及聯(lián)用作用于微量白蛋白尿,雙盲、安慰劑對(duì)照 、交叉試驗(yàn)（

29、治療4周）n=31,尿白蛋白排泄變化 (mg/ml),Morgan et al.Am J Hypertens 2002; 15:544-549,,,,,,,,,,,-100,-80,-60,-40,-20,0,多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照199患者2型糖尿病/高血壓/微量白蛋白尿比較賴諾普利和坎地沙坦的腎臟保護(hù)作用,CALM 研究,CALM 研究,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CALM 研究,,,,,坎地沙坦1

30、6 mgn=42,賴諾普利20 mg n=43,坎地沙坦 +賴諾普利n=46,坎地沙坦16 mg n=49,賴諾普利20 mg n=46,坎地沙坦+賴諾普利n=49,0-10-20-30-40-50-60,,,,,,,,,,,,,,,,,,ACR%,,,P=0.04,,,,,,,,DBP,,,P<0.001,P<0.001,,,,,,,,,,,,0-5-10-15-20,治療24周后

31、尿白蛋白/肌酐比（ACR）及舒張壓（DBP）,,,預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究（PREVEND IT）,δ尿蛋白(%),,,,,,,,,,-31.43*,-29.5*,0-10-20-30,3月 4年,* vs baseline p<0.001,,AHA 2003 Scientific Sessions,福辛普利治療MAU,MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)行診斷？MAU人群有哪些潛在

32、危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？,MAU的篩查,2004年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)DM治療指南：MAU是DN的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實(shí)可行的措施就是密切監(jiān)測(cè)MAU的發(fā)生1型DM病史>5年，2型DM確診即應(yīng)檢測(cè)UAE之后仍需每年復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)DN發(fā)現(xiàn)MAU，應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù),早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),MAU的防治策略,控制體重限制蛋白質(zhì)攝入控制血壓、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林其

33、他,限制蛋白飲食DM出現(xiàn)腎損傷，蛋白攝入即應(yīng) < 0.8g/kg/d戒煙血糖和血壓控制是DN 防治的基礎(chǔ)治療措施HbA1c目標(biāo)： ＜ 7%降壓靶目標(biāo)：＜ 130/80mmHg 注意夜間/白天血壓比！降脂治療,MAU的防治策略,ADA，2004,夜間高血壓的監(jiān)測(cè)與治療,夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要危險(xiǎn)因素BP正常的DM患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)夜間高血壓及血壓節(jié)律紊亂血壓控制情況的評(píng)估應(yīng)包括

34、動(dòng)態(tài)血壓夜間高血壓患者，通過夜間給藥更好控制血壓,ACEI、ARB是目前唯一有大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的DN防治的有效干預(yù)措施！,ADA (美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì))治療指南,1型DM伴不同程度蛋白尿不論有無HT，首選 ACEI 治療延緩腎病進(jìn)展2型DM伴高血壓患者伴MAUACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿2型DM伴HT、大量蛋白尿、腎功能不全ARB可延緩腎病進(jìn)展如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類替代,Diabetes Care ，

35、2004,CKD患者高血壓治療策略,推薦所有CKD患者改進(jìn)生活方式控制BP、減低心血管事件發(fā)生對(duì)DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB為首選藥物加用其他藥物來降低心血管事件發(fā)生率和控制BP需遵循JNC VII指南CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)尿蛋白來評(píng)估降壓藥的療效,,NKF K/DOQI ，2004,ACEI和ARB的應(yīng)用,ACEI和ARB可安全地應(yīng)用于大多數(shù)CKD患者 兩者在降壓

36、/↓蛋白尿/延緩腎功能衰竭方面療效相當(dāng) 中至大劑量使用或兩者聯(lián)用腎臟保護(hù)作用↑主要副作用為低血壓、GFR↓及高血鉀GFR↓患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行評(píng)估 監(jiān)測(cè)頻率取決于患者基礎(chǔ)狀況及隨訪情況,NKF K/DOQI ，2004,降低系統(tǒng)高血壓 降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 降低球內(nèi)高壓（直接作用）,,,腎保護(hù)機(jī)制1. 有效降低腎小球內(nèi)高壓,AⅡ 改

37、變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障 增加大孔物質(zhì)通透性ACEI 阻斷AⅡ生成 減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過,腎保護(hù)機(jī)制2. 改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性,AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生 AⅡ刺激PAI生成→ 纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）↓→ ECM 降解↓ ACEI 阻斷AⅡ生成，減少ECM,腎保護(hù)機(jī)制3. 減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積,阻

38、滯ACE途徑，抑制Ang Ⅱ作用 抑制所有AT1、AT2受體效應(yīng) 加強(qiáng)KKS作用，BK降解↓ Ang-(1-7)↑ 擴(kuò)血管，降壓，血管保護(hù)，調(diào)節(jié)水鈉平衡 長(zhǎng)期應(yīng)用有ACE-escape現(xiàn)象,ACEI,ARB,完全阻斷 Ang II與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)增強(qiáng)AT2受體結(jié)合后效應(yīng)激肽釋放酶活性↑，BK↑,在腎病中參數(shù)比較,參數(shù) ACEI

39、 ARB蛋白尿 ?? ??尿酸 ? ??*腎小球?yàn)V過率 ?? ?高鉀血癥 ?? ??血壓

40、下降 ?? ??AT2 受體刺激 ? ??,*Occurs only with losartan,,,ACEI + ARB 聯(lián)合應(yīng)用,RAS非經(jīng)典途徑產(chǎn)生大量AngⅡ長(zhǎng)期ACEI治療發(fā)生“ACE-escape”現(xiàn)象Ang II及醛固酮水平恢復(fù)到治療前水平腎臟局部RAS阻斷比系統(tǒng)RAS阻

41、斷更重要,更完全阻斷RAS途徑,理論上ACEI 與 ARB 對(duì)RAS和緩激肽系統(tǒng)有協(xié)同作用循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)ACEI與ARB聯(lián)合治療腎臟病的有益結(jié)果,K/DOQI，2004,常用藥物及劑量,ACEI及AT1RA與蛋白結(jié)合率,巰基類 培垛普利 20% 卡托普利 30% 西垃普利 24%羧基類 貝那普利 97% 依那普利 50% 次膦酸基類

42、 雷米普利 60% 福辛普利 95%,氯沙坦及 纈沙坦 94-97％ E-3174 99% 伊貝沙坦 90%,ACEI /ARB 使用注意事項(xiàng),ACEI副作用,咳嗽 GFR下降 血鉀升高 其它 過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹） 血象異常（白細(xì)胞減少等）,脫水患者禁用 孕婦禁用 與促紅細(xì)胞生成素合用，可影響其療效 與NSAID

43、s 合用時(shí)，可影響ACEI降壓療效， 并致SCr異常升高 使用中注意測(cè)量立臥位血壓,ACEI注意事項(xiàng),,透析病人ARB/ACEI選擇,蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血透清除，無需調(diào)整劑量福辛普利 （95%）、 貝那普利 （ 97%）氯沙坦（99%)、伊貝沙坦（90%）、纈沙坦 （94-97 %）蛋白結(jié)合率低的藥物透中/透后可能發(fā)生血壓波動(dòng)卡托普利（ 30% ）、依那普利（ 50% ）、西拉普利 （24%）大劑量

44、ACEI可影響EPO療效,,出現(xiàn)GFR下降時(shí)的處理及監(jiān)測(cè),K/DOQI，2004,ACEI/ARB使用后GFR急劇下降時(shí)需考慮的可能原因,藥物性損害： 血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（ACEI，ARB等） 過敏反應(yīng) 腎毒性作用 快速進(jìn)展的腎臟?。?腎小球腎炎 系統(tǒng)性血管炎 多發(fā)性骨髓瘤,腎灌注減少（腎前性）： 低血壓 細(xì)胞外液減少 心衰 肝臟疾病泌尿道梗阻： 尿路結(jié)石 盆腔

45、腫瘤 前列腺增生 后腹膜纖維化,腎動(dòng)脈疾病 高血壓危象,K/DOQI，2004,ACEI/ARB的使用,除降壓外，更重要是腎臟保護(hù)作用ACEI/ARB單藥翻倍或兩者聯(lián)用的腎保護(hù)作用得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)使用中注意監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀水平BP下降不宜過快，尤其對(duì)于DM患者使用后注意測(cè)立臥位BP,K/DOQI，2004,MAU的進(jìn)展及預(yù)后,DM出現(xiàn)MAU后轉(zhuǎn)歸的報(bào)道6-14年內(nèi)60~85%發(fā)展至臨床蛋白尿 （回顧性研究）10年30

46、-45%進(jìn)展至臨床蛋白尿，更有30%可消退對(duì)MAU的早期篩查、危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)及干預(yù)措施的加強(qiáng)對(duì)改善預(yù)后可能發(fā)揮作用,Acta endocronol,1982;100:555Diabetes Care,2001,24:1972,386例持續(xù)MAU 1型DM，隨訪6年進(jìn)展至顯性蛋白尿19%6年累積MAU消退發(fā)生率 58%MAU消退標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)兩個(gè)2年期之間，UAE↓50%與MAU消退相關(guān)因素：- MAU持續(xù)時(shí)間短

47、 - 糖化血紅蛋白<8%- SBP<115mmHg - TG 、Tch,NEJM , 2003. 348(23)：2285,1型DM中MAU的消退,小 結(jié),MAU反映腎小球損害，也是全身血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志MAU往往缺乏臨床癥狀，需篩查發(fā)現(xiàn)對(duì)CKD高危人群，尤其DM、HT應(yīng)重視MAU的早期篩查一旦出現(xiàn)MAU ，應(yīng)評(píng)估其危險(xiǎn)因素并進(jìn)行積極干預(yù)，以降低DN臨床蛋白尿發(fā)生和心

48、血管疾病相關(guān)死亡率若能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，MAU并非不可逆,反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)腎功能指標(biāo)：經(jīng)典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式計(jì)算Ccr：Cockcroft-Gault公式 MDRD公式新建指標(biāo)：Iohexol-GFR、血Cystatin C濃度測(cè)定,各種指標(biāo)的敏感性、特異性有待于進(jìn)一步比較確定,,腎小球?yàn)V過率（GFR）,同位素法檢

49、測(cè)GFR的金標(biāo)準(zhǔn)放射性污染、價(jià)格、設(shè)備等因素限制了臨床應(yīng)用血清肌酐（Scr）受多因素決定及影響單純Scr指標(biāo)不能用來評(píng)價(jià)腎功能 (K/DOQI)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）Ccr過高估算了GFR,隨腎功能↓這種偏差↑需留取24h尿，病人依從性差，樣本誤差大,公式法校正GFR,通過建立數(shù)學(xué)模型，從Scr推算GFR或Ccr MDRD公式考慮年齡、性別、種族等因素及部分血清指標(biāo)模型建立于腎病患者人群，不一定適用于所有人群

50、不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)差異影響公式結(jié)果Cockroft-Gault（CG）方程 缺點(diǎn)：建立于腎功能正常者，評(píng)價(jià)CRF時(shí)可能高估,MDRD公式,GFR（ml/min/1.73m2）= 170×（Scr）0.999×（年齡）－0.176×（白蛋白）＋0.318 ×（0.762女性）×（1.180黑人） Cockcroft－Gault方程 Ccr

51、（ml/min）= [(140-年齡)×體重×（0.85女性）]/（72×Scr）,網(wǎng)上計(jì)算GFR:,http://www.hdcn.com/ http://www.kdqi.org/,Cockcroft-Gault 公式,,?(0.85，女性),0.81 ?SCr(umol/l),女性，47歲，62kg

52、，Scr115umol/L,簡(jiǎn)化MDRD公式 估計(jì)GFR(ml/min/1.73m2) ＝186 ?(SCr)-1.154 ?(Age)-0.203 ?(0.742，女性) ?(1.210，美國(guó)黑人),GFR(ml/min/1.73m2) ＝170?(SCr)-0.999 ?(Age)-0.176 ?BUN-0.170?Alb0.318

53、 ?(0.762，女性)?(1.180，美國(guó)黑人),Units: Scr mg/dl, BUN mg/dl, Alb g/dl,MDRD 公式,女性，47歲，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L,MDRD 簡(jiǎn)化公式,年齡或身材大小極端情況 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖 骨骼肌疾病 截癱或四肢癱瘓 素食 腎功能快速變化，如ARF對(duì)經(jīng)腎排泄有毒性藥物進(jìn)行劑量調(diào)整,需測(cè)24h尿