高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識

1、高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 內(nèi)分泌科 支忠繼,《共識》 目的和背景,目的： 增進廣大醫(yī)生對MAU篩查干預(yù)重要性 的認識，提高心血管疾病的防治水平 聚集三大學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 中華高血壓雜志 2011年12月開始籌備，經(jīng)專家委員會 多次討論， 征詢200

2、0多名臨床醫(yī)生意見。 2012年5月正式發(fā)表,,《共識》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議

3、,MAU的定義和中國流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓患者MAU檢出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU檢出率為18.6%DEMAND研究* 中國5143例2型糖尿病患者MAU的檢出率為41%MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中國2466例2型糖尿病合并高血壓患者, MAU檢出率為43%,1. 中華內(nèi)科雜志, 2007,46(3):184-188 2. Diabetolog

4、ia, 2005, 48(1): 17-26 3. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,中國高血壓患者MAU檢出分析研究伴有糖代謝異常的HTN患者尿蛋白檢出率更高,隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升,4. 中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿檢出率（% ）,6,Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226;

5、 Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18,,N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 300 mg/24h,MAU與TER*呈正相關(guān),TER: Transendothelial Escape RateVWF: von Willebrand Factor antigen

6、 糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時釋放至血管中的濃度增高,12.5107.552.50,TERALBUMIN,p<0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的,MAU與VWF血漿濃度呈正相關(guān),7,MAU與冠狀動脈粥樣硬化程度正相關(guān),Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191,糖尿病,非糖尿病,300,,A,,B,ACR mg/g,ACR mg/g,200,100,0,0,20,40,60,80,100,120,140,160

8、,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,200,100,0,300,Gensini 評分,Gensini 評分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,r = 0.584,r = 0.545,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,使用Gensini評分系統(tǒng)評估冠心病嚴重程度,ACR：尿白蛋白和肌酐比值,8,MAU是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志,高血壓＋糖尿病,血管內(nèi)皮細胞受損,冠心病、卒中、PAD,終末期腎病,脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動動脈粥樣硬化,蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化,全身血管通透性增加

10、,微血管通透性增加,,,,,,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1883–1885,RAS過度激活,,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR <60,GFR 60-89,GFR ≥90,GFR ≥90,GFR <60,GFR 60-89,GFR ≥90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3)

11、,Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.,5

12、.Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0(Rec),1.7*,1.8**,1.0,1.2*,2.0***,3.2***,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5**,3.6**,3.4**,1.9*,5.9**,,ADVANCE研究: MAU與高血壓伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān),基線和1年后UACR均高于平均數(shù)

13、 基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù) 基線和1年后UACR均低于平均數(shù),6.Hypertension 2005;45:198-202,一級復(fù)合終點比率(%),降低MAU可顯著降低心血管事件風(fēng)險,降低高血壓患者MAU，可顯著降低心血管患病率和死亡率復(fù)合終點（即心血管死亡、心梗和

14、腦卒中）,11,MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認識,MAU不僅僅是腎臟受損的標志 MAU＝全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志 篩查MAU不僅僅是評估腎臟病變 篩查MAU ＝ 診斷全身血管病變 MAU是標志，血管內(nèi)皮功能障礙是核心 降低MAU的同時應(yīng)關(guān)注改善內(nèi)皮功能 降低MAU ＋改善血管內(nèi)皮功能 ? 降低心腎終點事件 隨訪MAU不僅僅評估干預(yù)措施對腎臟的保護作用 隨訪MAU ＝評估干預(yù)措施的心腎保

15、護作用,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1883–1885,MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300m

16、g/24h則可診為MAU MAU的診斷通常以3個月內(nèi)2~3次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,《共識》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MA

17、U的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議,MAU的治療原則: 多因素綜合防治,9.Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中國糖尿病患者4年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達標可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險,,HbA1c<7%,SBP<13

18、0mmHg,HDL- C >50mg/dL(F)HDL- C >40mg/dL(M),,27%*,,,35%*,28%*,* MAU發(fā)生風(fēng)險降低,最重要,積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、 改善患者心血管預(yù)后的根本保障。對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者， 既要強調(diào)血壓和（或）血糖達標，也要強調(diào) 尿蛋白排泄量的達標。,血壓、血糖、MAU均達標,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中

19、國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,1. 尿蛋白排泄量減少至正常水平 (UACR<30mg/g或24小時尿蛋白定量<30 mg)2. 在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達到的最低水平,,經(jīng)過治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達到目前所定正常范圍，使其進一步降低可 使患者更多獲益，因此有學(xué)者認為目前使用的MAU正常

20、值可能過高。在控制MAU時應(yīng)努力達到可能達到的最低水平。,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,IRMA-2研究MAU降低越顯著，腎病發(fā)生和進展風(fēng)險越低,10.Diabetes Care 2011 34:2078-2083,MAU強化達標：The Lower The Better,,,Response < media (< 11mmHg ),Re

21、sponse > media (> 11mmHg ),eGFR decline(mL/min/yr),Hazard ratio for overt nephrophathy,,11.Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿(mg/24h),相關(guān)風(fēng)險,,,,MAU強化達標：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)MAU降低越顯著，心血管風(fēng)險越低,0-

22、10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8,進展為大量蛋白尿,心血管終點,,,薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測因子,12.Lancet 2010;375:2073-81,MAU強化達標：The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1

23、,2,4,8,0.5,,,,,,,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,,,MAU達標最新建議：ACR ＜10mg/g,13. Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205,,NKF and FDA workshop 2009 最新建議,《 共識》強調(diào)：在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至 可能達到的

24、最低水平,《共識》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議,RAS在MAU與腎臟損害的發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵

25、作用，故此類患者 應(yīng)優(yōu)先選擇ARB或ACEI類藥物單藥治療血壓不能達標時，可在此基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑或鈣 通道阻滯劑，必要時還可繼續(xù)加用其他藥物。對伴MAU的高血壓患者，如高于目標血壓20/10 mmHg或心血管 高危患者，起始即可采用2種藥物小劑量聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方 制劑。 聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑 或鈣拮抗劑。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩

26、查干預(yù)中國專家共識,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標,使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達

27、標,建議高血壓?？漆t(yī)生會診,,,,,,,ASH推薦： SBP高于目標血壓<20mmHg的糖尿病患者首選ARB作為初始治療,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標,19. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達13mmHg,20. 黃潔等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-

28、96,,0,-5,-10,-15,-20,-25,-12.7,-9.5,-14.6,-20.3,2周,8周,與基線相比血壓下降值(mmHg),安博維 (N=69)貝那普利 (N=61),,,,,,,21. Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 22. Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 200

29、2;7:135-142,收縮壓下降值(mmHg),P<0.01,P<0.01,安博維vs氯沙坦,,安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦、纈沙坦,,5mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％,安博維vs纈沙坦,,6mmHg,安博維降壓療效與氨氯地平相當,23.Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9,安博維 (N=

30、89),氨氯地平 (N=92),收縮壓,舒張壓,與基線相比血壓下降值(mmHg),-12.2,-12,P=0.806,-9.4,-9.6,P=0.806,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,

31、加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標,使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標,建議高血壓?？漆t(yī)生會診,,,,,,,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標,19. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH推薦： SBP高于目標血壓≥20mmHg的糖尿病患者首選ARB+利尿劑作為初始治療,2012年ADA

32、指南推薦：RAS阻斷劑+利尿劑是糖尿病伴高血壓患者的一線聯(lián)合方案,BP≥130/80 mmHg,,,BP:130-139/80-89 mmHg,BP≥140/90 mmHg,,生活方式干預(yù)≤3個月,BP≥130/80 mmHg,,糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB若需進一步控制血壓可加用利尿劑 eGFR≥ 30 ml/min /1.73 m2時，加用噻嗪類利尿劑 eGFR<30 ml/min/1.

33、73 m2 時，加用袢利尿劑 (C)為降壓達標，常需要多個藥物(≥2個) 進行治療(B),24. Diabetes Care.2012;35:S11-S63.,安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達27mmHg,INCLUSIVE研究：單藥治療未達標的高血壓伴糖尿病患者,25. Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34,INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療

34、糖尿病伴高血壓患者達標率高,26. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,達標率(％),肥胖,糖尿病,,安博諾對血鉀的影響<0.1mEq/L,27.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,28.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-62129.安博諾說明書.,厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血

35、鉀的影響,使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo) 的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失安博諾對高血壓患者實驗室檢查指標的改變很少有臨床意義,安博諾說明書提示,,中國人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率小于0.4％,28. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,安博諾治療中國高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下

36、肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報道,低血鉀發(fā)生率< 0.4%,發(fā)生率％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,頭痛,消化道反應(yīng),低血鉀/血鉀異常,皮疹/皮膚瘙癢,下肢水腫,對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選ARB 或ACEI治療。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2試驗）為代表的多項隨機化臨床試驗，均有力證實了ARB對于

37、 高血壓與糖尿病患者的MAU具有可靠的治療作用。,高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,控制MAU：首選ARB或ACEI,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安

38、全性與耐受性。參照多項臨床研究方案，可以在3～4周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果。,控制MAU： ARB足量是關(guān)鍵,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量,臨床研究顯示增加ARB劑量可實現(xiàn)MAU早期達標,,厄貝沙坦治療24周,基線,* P<0.0

39、1 vs 基線,尿白蛋白排泄率 (μg/min),14. 宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58,厄貝沙坦治療12周,厄貝沙坦治療4周,*,*,*,PRIME China研究安博維300mg治療中國高血壓伴糖尿病患者可有效降低UAER,17.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,,安博維300mg降低UAE顯著更強*,隨訪時間(月),尿

40、蛋白排泌變化(%),0,3,6,12,18,-50,-40,-30,-10,10,-20,0,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg降低MAU起效更快，降MAU效果更顯著,安博維300mg:降低MAU起效更迅速,IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg尿白蛋白恢復(fù)正常的患者比例顯著 提高,安博維300mg: MAU達標患者比例更高,17

41、.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,18.Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3296-3302.,p<0.01 vs 安博維150mgp<0.05 vs 基線,,47%,安博維300mg:降低MAU效果更持久,IRMA-2后續(xù)研究24＋1: 安博維300mg治療伴MAU的高血壓伴

42、糖尿病患者2年，停藥1個月后，仍顯著降低MAU達47%,17.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,隨訪時間(月),糖尿病腎病發(fā)生率(%),P<0.001,,70%,安博維300mg:更顯著降低糖尿病腎病風(fēng)險,安慰劑,安博維150mg,安博維300mg,IRMA-2研究結(jié)果顯示：安博維治療伴MAU的高血壓伴糖尿病患者，可顯著降低MAU，降低糖尿病腎

43、病發(fā)生率達70%,安博維300mg比CCB10mg更有效降低2型糖尿病患者心衰和腎臟終點事件,安博維 vs 氨氯地平,安博維vs 氨氯地平,P=0.006,P=0.004,心腎終點事件降低比例,15.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-86016. Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,心衰風(fēng)險,腎臟終點

44、事件,《共識》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議,嚴格控制血糖可預(yù)防與延緩腎病的進展。中國糖尿病

45、防治指南建議的血糖控制標準為：空腹血糖< 7 mmol/L，非空腹血糖< 10 mmol/L，糖化血紅蛋白 < 7.0%。降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個體化原則，避免發(fā)生低血糖。具體降糖治療策略參見我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南。,降糖治療,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,對于血脂異常的

46、干預(yù)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要治療目標，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物。無并發(fā)癥的高血壓患者，建議將LDL-C降至3.37mmol/L(130 mg/dl)以下。若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。對于無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標值為＜2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低至2.0

47、7mmol/L(80mg/dl)以下。,調(diào)脂治療,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,高血壓和(或)糖尿病患者MAU篩查與治療流程圖,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,對于伴MAU的高血壓和(或)糖尿病患者，既要強調(diào)血壓和(或)

48、血糖 達標，也要強調(diào)尿蛋白排泄量的達標。 MAU達標：將尿白蛋白排泄量控制到正常水平， 應(yīng)首選ARB 或 ACEI治療。可以在3～4周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的 治療效果。降壓達標：在患者能夠耐受情況下，可血壓降至<130/80 mm Hg ARB或ACEI類藥物是基礎(chǔ)降壓藥物安博維更強阻斷更強降壓， 顯著降低微量白蛋白尿， 全面降低 心腎終點事件，是SBP高于目

49、標血壓<20mmHg的高血壓伴 糖尿病患者降壓治療核心用藥。安博諾(厄貝沙坦/氫氯噻嗪) 配伍優(yōu)良協(xié)同增效 更強降壓，糖尿病 患者降壓達標率高，安全耐受性價比高，是SBP高于目標血壓≥20mmHg的糖尿病患者起始和維持治療的首選 .,總 結(jié),《共識》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物

50、治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議,1、MAU常規(guī)檢測：一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī) 檢測MAU，并檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量異常。2、MAU陰性患者：常規(guī)篩查下若MAU陰性，根據(jù)現(xiàn)行 指南原

51、則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療 方案，使血壓與血糖達標，并于6個月后復(fù)查MAU。 若仍陰性，此后可每年復(fù)查1次。。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,MAU陽性患者：常規(guī)篩查下若MAU陽性，則在3月內(nèi)重復(fù)檢測。若仍陽性且血肌酐< 265mmol

52、/L（3.0 mg/dl），需啟動ARB或ACEI治療。 MAU的治療目標是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR<30mg/g，或24小時尿蛋白定排泄量<30 mg），并在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達到的最低水平。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423

53、-428,3.1 高血壓伴糖尿病患者伴MAU：首選ARB或ACEI治療。其降壓治療目標值為<130/80 mmHg。當收縮壓高于目標血壓20 mmHg時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復(fù)方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。 在確保血壓和血糖達標的同時，需強調(diào)MAU達標。為最大程度降低MAU， 患者需使用較大劑量的ARB或ACEI。參照

54、多項臨床研究方案，若患者能夠耐受，可在3-4周內(nèi)增加ARB或ACEI的劑量，并定期隨訪血鉀和腎功能。MAU消失或減輕后，可繼續(xù)原治療方案，并于6個月后復(fù)查MAU。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,3.2 血糖正常的高血壓患者伴MAU：首選ARB或ACEI治療。在患者能夠耐受情況

55、下，可將血壓降至<130/80 mm Hg。當患者并存嚴重冠狀動脈疾病時其血壓目標值可放寬至130-139/80-89 mmHg，以保證重要臟器的血液灌注。當收縮壓高于目標血壓20 mmHg時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復(fù)方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。在確保血壓達標的同時，需強調(diào)MAU達標。MAU治療的具體建議，請參考7.3.1。,高血壓與糖尿

56、病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,3.3 血壓正常的糖尿病患者伴MAU：只要患者能夠耐受， 血壓正常的糖尿病伴MAU患者也應(yīng)接受ARB或ACEI治療。在患者可耐受的情況下，可逐漸增加ARB或ACEI的劑量，使MAU降低至可能達到的最低水平。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家

57、共識MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,4. 安全性監(jiān)測：建議應(yīng)用ARB或ACEI治療前檢測血鉀、血肌酐并計算腎小球率過濾。當血肌酐為177-265mmol/L（2~3mg/dl）時，在治療中需加強評估血肌酐和血鉀的變化。由于血肌酐水平不能準確反映腎功能狀態(tài)，若疑及腎功能減退時需計算eGFR。當eGFR 5.5mmol/L）、eG

58、FR降低30%以上或肌酐增高30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,經(jīng)上述治療MAU無明顯減輕，建議請高血壓、內(nèi)分泌和（或）腎臟病?？漆t(yī)師診治。6. 在控制血壓、血糖和MAU的同時，還需為所有患者做出改善生活方式的建議，并按照現(xiàn)

59、行指南原則進行調(diào)脂治療。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,MAU是早期腎臟損害與全身血管內(nèi)皮功能損傷的可靠指標，是心血管高?；颊甙l(fā)生心腦血管事件的獨立危險因素，因此應(yīng)將其作為高血壓和（或）糖尿病患者的常規(guī)檢查項目。對于尿白蛋白排泄量增加的患者應(yīng)該采取綜合措施積極干預(yù)。積極有效