蛛網(wǎng)膜下腔出血新近指南

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血診治新近指南蛛網(wǎng)膜下腔出血診治新近指南關(guān)于SAH各國(guó)有許多指南。關(guān)于美國(guó)的SAH指南，前2版動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）處理指南分別于1994年和2009年頒布。最近更新的指南是2012年5月由AHAASA發(fā)布，有22項(xiàng)新推薦，其中5項(xiàng)為I級(jí)推薦，另還更新了9項(xiàng)推薦，該指南中共有22項(xiàng)I級(jí)推薦。歐洲的SAH指南于2013年2月發(fā)表。一、一、SAH的流行病學(xué)的流行病學(xué)AHAASA和歐洲卒中組織（ESO）結(jié)果是同樣的，最高

2、是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.110萬(wàn)，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHAASA報(bào)告，美國(guó)的流行病學(xué)研究報(bào)道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%~43%。ESO稱，盡管治療方法進(jìn)步，但aSAH的病死率（約13）和嚴(yán)重殘疾率（16）仍很高。二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后AHAASA指南：指南：1.應(yīng)用簡(jiǎn)單的量表（如HuntHess和WENS分級(jí)量表）快速確定aSAH患者的嚴(yán)重程度，它是a

3、SAH的最有效的預(yù)測(cè)因素（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血預(yù)后極差。推薦對(duì)疑似aSAH患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.建議對(duì)出院后的aSAH患者進(jìn)行認(rèn)知、行為和社會(huì)心理學(xué)等的全面評(píng)價(jià)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。ESO指南：指南：ESO指南無(wú)推薦，但提到了SAH的轉(zhuǎn)歸很可能是由多個(gè)獨(dú)立因素共同決定的，生活質(zhì)量可能顯著低于正常人群。三、危險(xiǎn)因素三、危險(xiǎn)因素AHAASA指南：指南：危險(xiǎn)

4、因素和預(yù)防的推薦：危險(xiǎn)因素和預(yù)防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。ESO指南：指南：1.CTCTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.CTCTA和多重序列MRI可用來(lái)明確潛在的病因

5、。3.當(dāng)臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時(shí)，必須行腰穿（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；但在發(fā)病最初612h內(nèi)可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。4.如果CTA無(wú)法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應(yīng)行全腦DSA（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，應(yīng)按照“非動(dòng)脈瘤性SAH”進(jìn)行CTA或DSA復(fù)查（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。五、內(nèi)科治療五、內(nèi)科治療AHAASA指南：指南：預(yù)防再出血內(nèi)科治療推薦預(yù)防再出血內(nèi)科治療

6、推薦1.在aSAH動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。3.對(duì)于閉塞動(dòng)脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥的患者，應(yīng)在短期內(nèi)（72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂推薦

7、）。aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理1.不推薦在aSAH后給予大量低張液體和降低血管內(nèi)容量（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.聯(lián)合應(yīng)用中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和液體平衡監(jiān)測(cè)aSAH患者的血容量并且應(yīng)用晶體后膠體液治療血容量不足是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.在急性期，使用標(biāo)準(zhǔn)或者先進(jìn)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫控制達(dá)正常范圍是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.謹(jǐn)慎的血糖管理可考慮作為aSAH患者常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)

8、管理的一部分（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.對(duì)于存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC糾正貧血可能是合理的。但最佳的血紅蛋白目標(biāo)值有待進(jìn)一步明確（IIb級(jí)血推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水對(duì)于預(yù)防和糾正低鈉血癥是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.aSAH后肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥和深靜脈血栓形成并不少見(jiàn)，應(yīng)早期診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療，但尚需進(jìn)一步研究以確定理想的篩查手段（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新