腹部手術(shù)并發(fā)癥護(hù)理剖析

1、1,腹部手術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,無錫市第二人民醫(yī)院 胡雪萍,概 述,腹部手術(shù)涉及的系統(tǒng)有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。在醫(yī)院中涉及普外科、肝膽科、泌尿外科、器官移植科、整形科、燒傷科、婦產(chǎn)科、兒科、消化科等科室。隨著醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)水平的提高及醫(yī)療儀器的更新，腹部手術(shù)后并發(fā)癥的研究較多。,常見并發(fā)癥的種類,疼痛、 肺部、切口、血栓、胃腸、心血管和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。 此外

2、，低氧血癥、腹腔膿腫、術(shù)后出血等也是較為常見的并發(fā)癥。,疼 痛（第五大生命體征）,術(shù)后疼痛的影響因素（1）痛閾（2）耐痛閾 （3）手術(shù)情況（4）其它,術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)遵循以下原則：,（1）主動預(yù)防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥；（2）注意觀察手術(shù)局部情況，明確疼痛發(fā)生的原因；（3）應(yīng)選用毒性低、對生理指標(biāo)影響小、藥效確實(shí)的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間注意生命體征的觀察；(阿片類、甾體類)（4）首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用，視鎮(zhèn)痛

3、效果決定是否采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥；（5）疼痛的評估和管理需要患者的參與。,疼痛評估,面部表情量表視覺模擬評分?jǐn)?shù)字疼痛分級文字描述法,自控鎮(zhèn)痛（PCA）,“按需鎮(zhèn)痛”安全系數(shù)大；一次性泵，其優(yōu)點(diǎn)是攜帶方便、輕巧，操作簡單。健康教育到位,肺部并發(fā)癥(PPC）,肺部并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)的肺部異常，并對疾病的進(jìn)程有負(fù)面影響。包括肺不張、感染（支氣管炎或肺炎）、慢性肺部疾病的惡化、支氣管痙攣以及需要長期機(jī)械通氣的呼吸功能衰竭等。

4、在接受腹部手術(shù)的患者肺部并發(fā)癥發(fā)病率約為30％。,典型表現(xiàn),呼吸困難體溫升高咳嗽、咳痰肺部?？陕劯蓾裥詥艉吞跌Q音。,肺不張,,肺部感染,,肺水腫,,發(fā)生PPC的高危因素包括：,（1）高齡≥60歲。（2）肥胖（體重指數(shù)≥27）（3）吸煙會增加氣道阻力，從而促進(jìn)了肺不張的發(fā)生。（4）原有肺部疾病（5）上腹部手術(shù)發(fā)生PPC較下腹部的幾率高（6）全麻患者,肺部并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)：,（1）發(fā)熱（體溫≥38 ℃，持續(xù)超過24 h）

5、或血WBC≥11×109／L； （2）有下列癥狀之一：呼吸急促（呼吸頻率≥25次／min，持續(xù)超過24 h），咳嗽伴痰量增多，顏色改變，排除心源性因素； （3）有肺部特異性指標(biāo)之一：新出現(xiàn)的肺部體征（啰音、呼吸音減弱或管狀呼吸音），低氧血癥（血氧飽和度≤92％持續(xù)超過24 h），排除心源性因素； （4）有實(shí)驗(yàn)室或X線證據(jù)之一：胸片新出現(xiàn)的浸潤、實(shí)變、肺不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。 當(dāng)（1）、（2）、（3）同時出現(xiàn)或（

6、1）、（2）、（3）至少有一個出現(xiàn)合并（4）時即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)包括了具有臨床意義的肺不張及其并發(fā)癥的感染性肺部并發(fā)癥。,預(yù)防及護(hù)理,術(shù)前吸煙者要勸其戒煙。高齡病人術(shù)前常規(guī)行肺功能檢查，同時加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行呼吸功能鍛煉術(shù)后護(hù)理中除了基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰、更換體位與體位引流，但由于會引起手術(shù)切口的劇烈疼痛，病人自己難以進(jìn)行和堅持。深呼吸可以有效鍛煉呼吸肌、擴(kuò)張肺泡及逆轉(zhuǎn)術(shù)后低氧的情況。（吹氣球

7、、吹餐巾紙…）物理療法及霧化吸入。正確的拍背排痰,切口并發(fā)癥,切口并發(fā)癥包括切口感染和切口裂開，是外科手術(shù)治療過程中重點(diǎn)預(yù)防的并發(fā)癥之一。,（一）切口感染癥狀：,1、術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，T＜38.5； 2、切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出； 3、白細(xì)胞增高等； 4、少數(shù)病人可伴有全身癥狀，有時因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。,切口感染誘因,局部因素：術(shù)后切口引流不暢，血腫形成；局部

8、感染；切口內(nèi)遺留死腔；組織缺損或腫脹致切口在高張力下縫合后裂開等。全身因素：如感染、癤腫、齲齒等作為感染灶，在手術(shù)創(chuàng)傷后，身體抵抗力下降的情況下，發(fā)生血源性感染。切口感染發(fā)生的時間大多在術(shù)后7-10天，個別發(fā)生較晚，在3-4周后。,預(yù)防及護(hù)理,術(shù)后應(yīng)保持切口干凈，保證室內(nèi)空氣流通，有吸煙史的病人應(yīng)在術(shù)前戒煙，減少對廣譜抗生素等藥物的依賴。術(shù)前將原有的感染灶治愈；改善機(jī)體營養(yǎng)狀況；局部清潔備皮，避免損傷皮膚；手術(shù)中要求無創(chuàng)性操作，盡

9、量用銳性操作，縮短暴露時間，不留死腔，徹底止血；保護(hù)組織血運(yùn)，無張力縫合切口；術(shù)后切口引流48～72h，注意保持引流管通暢。一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，可遵醫(yī)囑使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)給予全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液體，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的具體情況，采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性物排除。,(二)切口裂開癥狀,病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴(yán)重時，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，

10、常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開， 裂開可分為兩大類： (1)完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出; (2)部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內(nèi)臟外露。,切口裂開主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口。裂開的時間大多在術(shù)后1-2周左右，與下列因素有關(guān)：（1）年老體弱，營養(yǎng)不良；（2）縫合技術(shù)欠佳，傷口對合不好，縫合時腹膜撕裂等；（3）術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥，咳嗽頻繁使

11、腹內(nèi)壓增加；（4）術(shù)后發(fā)生腹脹或腹腔有感染發(fā)生腸麻痹（5）腹壁切口感染；（6）營養(yǎng)不良，影響愈合而裂開。,切口裂開誘因,預(yù)防及護(hù)理,糾正病人的營養(yǎng)狀況，老年病人切口采用減張縫合法，術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開的機(jī)會。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁 ，并加減張合線。,血栓并發(fā)癥,血栓栓塞是外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括肺栓塞(pulmonary em

12、bolism，PE)和深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT) ，其中PE是臨床上腹部手術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，通常繼發(fā)于深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，其中尤以下肢DVT多見。據(jù)報道，腹部手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓率為27.8％ 。①猝死型;②急性肺原性心臟病型;③不能解釋的呼吸困難型;④肺梗死型;⑤慢性栓塞性肺動脈高壓型,下肢靜脈血栓,肺栓塞,,臨床表現(xiàn),淺靜脈血栓常有紅、腫

13、、熱、痛等淺靜脈炎的表現(xiàn)，多因輸入有刺激性的藥物如KCl或輸液時間過長所致。淺靜脈血栓雖很少脫落，但其可向深靜脈蔓延，引起深靜脈血栓。深靜脈血栓多發(fā)生于小腿三頭肌部及大腿。小腿后方及足底壓痛檢查、靜脈造影及超聲檢查等有助于診斷。術(shù)后患者如突然出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、心率加快時，應(yīng)考慮肺動脈栓塞的可能。警惕一過性肺栓塞癥狀（短暫暈厥、一過性低血壓）,危險因素,與手術(shù)相關(guān)的危險因素： 包括感染、臥床、脫水、手術(shù)的時間和

14、手術(shù)方式。手術(shù)時間越短，手術(shù)方式越簡單發(fā)生PE的風(fēng)險也就越小。例如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者只有0.04%會發(fā)生靜脈血栓。相比之下，大型的手術(shù)就有較高的發(fā)生PE的風(fēng)險，有學(xué)者對以下8種術(shù)式回顧性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)、直腸手術(shù)、胰切除術(shù)、胃切除術(shù)、食管切除術(shù)、肝切除術(shù)、腎切除術(shù)、脾切除術(shù)依次增加發(fā)生DVT/PE的風(fēng)險。,與患者相關(guān)的危險因素： 包括年齡、肥胖、靜脈曲張、VTE既往史、吸煙、惡性腫瘤、激素替代治療及服用避孕藥、Ⅴ因

15、子基因變異等，這些都與術(shù)后較高的靜脈血栓發(fā)生率密切關(guān)聯(lián)。而懷孕、性別、種族、化療、心血管疾病、ABO血型等影響因素還尚無一致的意見。,PE和DVT是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)這一疾病不同的臨床表現(xiàn)，他們有著共同的危險因素，大部分的PE都是繼發(fā)于DVT。PE和DVT是VTE的不同階段，?！送?，麻醉方式的不同也同樣對術(shù)后繼發(fā)DVT/PE有著重要的影響，全身麻醉比椎管內(nèi)和硬膜外麻醉發(fā)生的風(fēng)險明顯

16、要高。也有學(xué)者認(rèn)為，無論選擇什么麻醉，手術(shù)時間只要超過3.5 h，術(shù)后DVT的發(fā)生率呈指數(shù)倍增長。,預(yù)防及護(hù)理,積極的預(yù)防是降低發(fā)病率及死亡率最重要的因素。目前在國外已經(jīng)有很多關(guān)于預(yù)防和治療術(shù)后PE等VTE方面的指南，其中較權(quán)威的是ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會 ）制訂的關(guān)于血栓預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)指南。,(一)藥物預(yù)防,肝素和低分子肝素可以通過加速抗凝血酶介導(dǎo)的對Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的滅活作用，阻止血管內(nèi)凝血機(jī)制的啟動來阻止凝血酶的形成，從而抑制

17、術(shù)后高凝狀態(tài)的形成以達(dá)到預(yù)防靜脈血栓的目的。ACCP指南認(rèn)為，對接受普通外科大手術(shù)的患者，建議預(yù)防措施一直延續(xù)到出院，對于擇期的高風(fēng)險的普通外科手術(shù)，包括經(jīng)歷腫瘤手術(shù)或先前有VTE病史，建議繼續(xù)使用低分子肝素預(yù)防直到出院后第28天。（術(shù)前24小時和術(shù)后24小時一般不用）,(二)物理預(yù)防,除藥物以外，還有另外一些預(yù)防靜脈血栓形成的物理方法，如應(yīng)用加壓彈力襪和間斷氣囊壓迫，能減少50%近端靜脈血栓的形成和降低40%的PE發(fā)生率。另外，加壓

18、彈力襪聯(lián)合低劑量肝素使用時，可以使術(shù)后發(fā)生DVT的危險降低近47%。注意： 抬高制動，嚴(yán)禁按摩,(三)其他預(yù)防,其他：為預(yù)防血液濃縮，病人要及時補(bǔ)充水、電解質(zhì)，防止體液丟失過多致血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓。術(shù)前讓病人了解靜脈血栓的一些臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)病人進(jìn)行下肢主動運(yùn)動，做深大呼吸、床上咳嗽，鍛煉肺部功能，囑病人術(shù)后一旦出現(xiàn)下肢酸、脹、疼痛等異常感覺，立即告知護(hù)士。,踝泵運(yùn)動,踝泵（英文名字Ankle pump），就是通過踝關(guān)

19、節(jié)的運(yùn)動，起到象泵一樣的作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。踝泵對于手術(shù)之后的功能恢復(fù)，可是至關(guān)重要的！踝泵小腿肌肉的收縮和放松。跖屈（腳尖向下踩）的時候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長；背伸（向上勾腳尖）的時候脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長。這兩組相對應(yīng)的肌肉在收縮的時候就象泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，放松的時候新鮮的血液就又流進(jìn)去了。對于預(yù)防及幫助消退下肢傷病、手術(shù)后腫脹的作用非常大。靜脈血回流加速有利于減輕腫脹。,胃腸

20、道并發(fā)癥及營養(yǎng)不良,胃腸道并發(fā)癥是腹部手術(shù)后主要的并發(fā)癥，包括從腸梗阻到上消化道出血的一系列病癥。糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者易發(fā)生術(shù)后腸梗阻；而有潰瘍病史、服用非甾醇類藥物及吸煙的患者，術(shù)后發(fā)生消化道出血的可能性大。外科病人中約50%存在不同程度的營養(yǎng)不良，部分并發(fā)癥與營養(yǎng)不良有直接關(guān)系。在應(yīng)急反應(yīng)條件下，營養(yǎng)方面的要求明顯增加，胃腸道營養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致小腸黏膜萎縮及菌群易位。,臨床表現(xiàn)： 病人表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排

21、氣或排便癥狀。 粘連性腸梗阻(AIO)在腹部手術(shù)后發(fā)生率在40％以上，并且90％ ～100％發(fā)生腸粘連。AIO至今仍是臨床上尚未解決的外科難題，總死亡率為8％～l3％,粘連性腸梗阻(AIO),防治及護(hù)理,一般治療手段有胃腸減壓、術(shù)后早期進(jìn)食和藥物治療。另外，子宮切除后引起的腸功能紊亂，增加膳食纖維的攝人能夠減少藥物治療，減少腸型，減輕腸蠕動帶來的痛苦和腹部絞痛。 術(shù)后早期下床活動也是目前外科治療和護(hù)理中提倡的防

22、治手段，也是快速康復(fù)外科的理念之一。,術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻多為纖維素性粘連，容易被吸收，多采用非手術(shù)治療；粘連性腸梗阻僅在下列情況時考慮手術(shù)治療：    （1）經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至加重；    （2）疑為絞窄性腸梗阻；    （3）反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻。,防治及護(hù)理,泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,術(shù)后尿潴留最常見，主要與麻醉的選擇、腹部切口疼痛

23、、臥位不習(xí)慣等因素有關(guān)，個別男病人伴有前列腺肥大，手術(shù)過程使用麻醉劑、受涼、勞累均可導(dǎo)致前列腺水腫、充血造成尿潴留。,預(yù)防及護(hù)理,對術(shù)后8 h未排尿者，檢查病人下腹部膀胱區(qū)有無膨脹，如有尿意不能排出，即尿潴留存在，及時處理。此外，穩(wěn)定病人情緒，避免焦慮緊張而增加括約肌痙攣。在子宮頸癌根治術(shù)中為了預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，手術(shù)后應(yīng)保持床單的整潔，會陰部清潔，擦洗外陰及尿道。同時注意病人的心理變化，家屬要關(guān)心、體貼、鼓勵病人，減輕病人的心理壓力，這

24、將對治療產(chǎn)生有益的影響。,低氧血癥,手術(shù)后低氧血癥對手術(shù)后機(jī)體代謝及各臟器功能造成不利影響，部分病人可能發(fā)生或加重術(shù)后并發(fā)癥，甚至發(fā)展成呼吸衰竭，危及生命。據(jù)報道，腹部中等以上手術(shù)后病人，動脈血氧分壓(PaO2)明顯下降，79.4％病人存在低氧血癥，其中66.7％病人低氧血癥持續(xù)時間超過5d。,預(yù)防及護(hù)理,術(shù)前應(yīng)向病人及家屬講解術(shù)后早期活動、有效的咳嗽、咳痰的重要性，指導(dǎo)病人翻身、咳嗽、咳痰、深呼吸訓(xùn)練的方法，以獲得病人術(shù)后主動有效的配

25、合，加快術(shù)后恢復(fù)。老年病人由于全身主要器官功能的衰退或組織細(xì)胞退行性改變，腹部外科手術(shù)后極易發(fā)生低氧血癥。相關(guān)調(diào)查顯示，腹部手術(shù)后老年病人氧分壓較低，術(shù)后1-4d最為顯著，術(shù)后第2天氧分壓最低。因此要及時協(xié)助病人排痰，保持呼吸道暢通，必要時經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，進(jìn)行人工通氣。,腹腔膿腫,腹腔膿腫是急性腹膜炎局限化的結(jié)果，腹部創(chuàng)傷后發(fā)生腹腔內(nèi)感染比通常外科手術(shù)發(fā)生率高。膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位。,常見癥狀,毒血

26、癥疼痛膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫?；紓?cè)之呼吸動度變小，肋間隙不如健側(cè)明顯。肝濁音界升高。患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失。白細(xì)胞計數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例增加。,1、腹腔內(nèi)臟器破裂，污染腹腔；    2、手術(shù)時遺漏傷情，尤其胃后壁、賁門部、胰腺、十二指腸、升結(jié)腸和降結(jié)腸的固定部位，直腸損傷易漏診漏治；    3、腹腔內(nèi)遺留異物；

27、60;   4、污染嚴(yán)重的腹腔未徹底清洗，術(shù)畢腹腔內(nèi)未放置引流或引流不暢。,常見感染誘因,預(yù)防及護(hù)理,1、 腹腔內(nèi)膿腫最多見的部位是盆腔、膈下和腸袢間，腹腔內(nèi)一旦形成膿腫，應(yīng)積極進(jìn)行膿腔引流。 2、保持正確臥位 3、癥狀護(hù)理：發(fā)熱、疼痛,術(shù)后出血,腹腔內(nèi)出血    原因是血管結(jié)扎不夠確切或腹腔內(nèi)有感染或吻合口瘺，使裸露的血管受腐蝕而出血。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者有失血的臨床表現(xiàn)

28、，腹腔引流管又有較多的新鮮血引出即可確診。非手術(shù)治療多難奏效，多數(shù)應(yīng)立即再手術(shù)止血。,消化道出血    正常情況下上消化道手術(shù)后可有少量出血，一般24h不超過300ml。24h的出血多為手術(shù)造成，如結(jié)扎線過松、連續(xù)縫合針距過大、縫合處黏膜撕裂等；術(shù)后4～6天的出血多為吻合口處黏膜壞死脫落；若出血發(fā)生在術(shù)后10～20天，多為縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管所致。,觀察及護(hù)理,面色脈搏血壓引流管嘔血、