下肢靜脈曲張手術(shù)方式及并發(fā)癥的護(hù)理

1、下肢靜脈曲張手術(shù)方式及并發(fā)癥的護(hù)理,1/21/2024,定義,下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的靜脈擴(kuò)張和迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病。多發(fā)于持久站立、坐立工作或重體力勞動(dòng)者。,1/21/2024,解剖和生理,下肢淺靜脈無動(dòng)脈伴行、無肌肉直接擠壓,在正常情況下，下肢靜脈血的向心回流，依靠心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生的舒縮力、肌肉舒縮的泵作用及呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓吸力等三者的組合作用。瓣膜：單向向心回流，防止逆流。,1/21/2024,解剖和

2、生理,1/21/2024,解剖和生理,靜脈壁結(jié)構(gòu)： 外膜：結(jié)締組織（膠原纖維）中膜：肌層內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞中層是決定靜脈壁強(qiáng)弱和收縮功能的主要因素 下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄， 但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。,1/21/2024,病 因,1.原發(fā)性下肢靜脈曲張 最多見 先天發(fā)育異常：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱 2.繼發(fā)性下肢靜脈曲張 最常見的病因病理是下肢

3、深靜脈的病變 增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松馳→ 瓣膜關(guān)閉不全 經(jīng)常循環(huán)超負(fù)荷→ V.擴(kuò)張→瓣膜相對關(guān)閉不全,,1/21/2024,病 因,1/21/2024,病理生理,下肢靜脈高壓 淺靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性↑ 血液中大分子物質(zhì)逸入組織間隙，沉積在毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝氧和營養(yǎng)物質(zhì)的屏障，致皮膚和皮下組織水腫、纖維化、色素沉著、皮下脂肪壞死、皮膚萎縮，最后因表皮細(xì)胞壞死形成潰瘍

4、。,1/21/2024,臨床表現(xiàn),主要為下肢淺靜脈曲張、蜿蜓擴(kuò)張迂曲? 早期：久站后感下肢沉重、腫脹不適? 后期：踝部輕度腫脹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng) 不良性變化（皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、 色素沉著、皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍）,,1/21/2024,,1/21/2024,臨床表現(xiàn),1、早期患肢小腿酸脹、疼痛、水腫2、曲張靜脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)，血栓性靜脈炎3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛 4、靜脈破裂致失血性休克

5、，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,1/21/2024,輔助檢查（一） 特殊檢查,目的：了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有 無梗阻和交通支瓣膜功能① 大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendlenburg Test)② 深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes Test)：有條件宜 行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況， (決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵)③ 交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt Test),1/21/2024,大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Tre

6、ndelenburg試驗(yàn)）,患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜

7、脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。,1/21/2024,深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）,患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說

8、明深靜脈阻塞。 （A）病人站立，大腿上1/3扎上止血帶； （B）交替伸屈膝關(guān)節(jié)10余次或行走； （C）靜脈曲張益形明顯，小腿脹痛，即為深靜脈通暢試驗(yàn)陽性,1/21/2024,（二） 影像學(xué)檢查,? 血管超聲檢查： 超聲多普勒血流儀 超聲多普勒顯像儀 ? 下肢靜脈造影術(shù)： 確診下肢靜脈疾病最可靠的方法,靜脈曲張,1/21/2024,治療原則,對于單純性下肢靜脈曲張

9、的治療可有下列四種方法： （1）非手術(shù)療法：彈力襪 （2）硬化劑注射和壓迫療法：適用于少量、局限的病變，亦可作為手術(shù)的輔助療法或術(shù)后局部復(fù)發(fā)。目前不主張使用。 （3）手術(shù)療法： A 高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈； B 大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫； C 結(jié)扎功能不全的交通靜脈，對有色素沉著或潰瘍者尤為重要。 （對于小腿曲張靜脈主要采取小切口點(diǎn)式抽剝） （4）微創(chuàng)技術(shù),1/21

10、/2024,傳統(tǒng)手術(shù),1/21/2024,傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn),傳統(tǒng)術(shù)式有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)周期長、遺留瘢痕嚴(yán)重等缺點(diǎn)單純的高位結(jié)扎有效率：40% 高位結(jié)扎剝脫：94%高位結(jié)扎剝脫術(shù)的10年復(fù)發(fā)率高達(dá)20% 隱神經(jīng)受損率為58%，40%的病人有自覺癥狀 6.7%的病人影響生活質(zhì)量,1/21/2024,傳統(tǒng)手術(shù)改良點(diǎn)狀剝脫術(shù),改良原因1、腓腸肌附近隱神經(jīng)損傷 預(yù)防方法：剝脫至脛骨結(jié)節(jié)下4公分 2、減少瘢痕 點(diǎn)狀剝脫現(xiàn)為大

11、隱靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,1/21/2024,1.大隱靜脈剝脫術(shù),,1/21/2024,1.大隱靜脈剝脫術(shù),,1/21/2024,1.大隱靜脈剝脫術(shù),1/21/2024,1.大隱靜脈剝脫術(shù),1/21/2024,1.大隱靜脈剝脫術(shù),1/21/2024,1.大隱靜脈剝脫術(shù),1/21/2024,1.大隱靜脈剝脫術(shù),1/21/2024,1.大隱靜脈剝脫術(shù),1/21/2024,手術(shù)步驟： 高位結(jié)扎靜脈

12、 剝脫曲張 結(jié)扎切斷交通支,1/21/2024,2.靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLT),使用810nm波長的激光封閉大隱靜脈 局麻穿刺將激光纖維插入大隱靜脈內(nèi)，發(fā)射激光產(chǎn)熱并封閉靜脈,1/21/2024,靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(VNUS Closure system),,靜脈閉合系統(tǒng) 術(shù)中超聲定位 手術(shù),1/21/2024,并發(fā)癥處理,（1）血栓性淺靜脈炎：

13、 表現(xiàn)為局部疼痛，靜脈表面皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，范圍較大者可發(fā)燒。 局部熱敷。癥狀消退后手術(shù)治療。（2）濕疹和潰瘍： 慢性潰瘍最常見，多發(fā)生在小腿下端前內(nèi)側(cè)和足踝部。 濕疹多位于足靴區(qū)，嚴(yán)重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)感染。 控制感染、濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。（3）曲張靜脈破裂出血： 因靜脈壓力較高，靜脈壁又無彈性，出血很難自行停止，必須緊急處理。 抬高患肢、加壓包扎、必要時(shí)縫扎

14、止血。,1/21/2024,護(hù)理措施,一：術(shù)前護(hù)理1.減少靜脈血液淤積 1）維持良好的身體姿勢，坐時(shí)雙膝不要交叉過久。 2）避免長時(shí)間站立。 3）肥胖者應(yīng)有計(jì)劃減肥。 4）由腳后跟至大腿應(yīng)穿彈力襪活用彈力繃帶包扎。 5）不穿過緊的內(nèi)褲。 6）預(yù)防便秘、尿潴留等，避免腹內(nèi)壓升高。2.協(xié)助醫(yī)生處理靜脈曲張性潰瘍，促進(jìn)康復(fù)；保護(hù)皮膚，預(yù)防受傷。3.嚴(yán)格備皮。若書中需植皮，還應(yīng)做好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。4.抬高患者減輕癥狀。5.

15、并發(fā)小腿潰瘍者術(shù)前加強(qiáng)換藥，局部包扎，避免滲夜污染周圍皮膚，術(shù)前2～3日用70％乙醇擦拭周圍皮膚，每日1～2次。,1/21/2024,二：術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理 對性大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝離術(shù)后的患者，應(yīng)抬高患肢30°，同時(shí)作足背伸屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。另外，注意保持彈力繃帶松緊度適宜。彈力繃帶一般需維持兩周才可拆除。無異常情況，術(shù)后24～48小時(shí)，即應(yīng)鼓勵(lì)患者下地行走。2.預(yù)防和處理并發(fā)癥 當(dāng)下肢深

16、靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞應(yīng)注意： 1）非手術(shù)治療者，從發(fā)病日起應(yīng)嚴(yán)格臥床兩周。 2）嚴(yán)禁按摩患肢。 3）禁止施行對患者有壓迫的檢查。 4）出現(xiàn)栓塞的24小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)：①限制自身活動(dòng)；②保濕呼吸節(jié)律正常；③通知醫(yī)生，及時(shí)治療。,1/21/2024,健康教育處方,1.進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增加血管壁彈性,戒煙、酒。2.平時(shí)保持良好的姿勢，避免久站、坐時(shí)雙膝交叉過久，休息時(shí)抬高患肢。3.保持大便通暢、避免肥胖。4.避免用過緊的腰

17、帶、吊襪和緊身衣物。5.保護(hù)局部皮膚（尤其是糖尿病病人），出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，避免破損后形成慢性潰瘍。6.出院后使用彈性繃帶或彈力繃帶1-3個(gè)月，逐步增加活動(dòng)量。彈力繃帶的使用及注意事項(xiàng)： 1）寬度和松緊度適宜，以能伸入一指為宜。 2）包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進(jìn)行包扎為好。 3）包扎時(shí)應(yīng)以肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向近心端纏繞。 4）包扎后應(yīng)注意觀察肢端的皮色、皮溫及腫脹情況。 5）根據(jù)不同疾

18、病或手術(shù)選擇包扎方式。,1/21/2024,穿彈力襪的注意事項(xiàng),穿著時(shí)機(jī) 清晨起床前，此時(shí)血液循環(huán)最為通暢，腫脹尚未開始； 或者可先做抬腿動(dòng)作十分鐘后再穿上。 襪子保養(yǎng) 用中性肥皂或溫和洗滌劑清洗，避免放在強(qiáng)轉(zhuǎn)速之洗衣機(jī)內(nèi)清洗； 雙手輕輕揉搓即可，不可用力過猛，以免損傷其彈性纖維； 清水沖滌，洗凈后，吊掛晾干。（建議同時(shí)兩雙以上交替穿著以延長壓力襪的使用壽命）,1/21/2024,穿彈力襪方法,1/21/