神經(jīng)外科neurosurger手術(shù)麻醉概要

1、1,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,神經(jīng)外科neurosurger手術(shù)麻醉,麻醉科 岳云,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,2,手術(shù)范圍,清除各種原因所致的顱內(nèi)血腫 intracranial hematoma切除腦的病變部位 姑息性降低顱內(nèi)壓,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,3,腦血流量 cerebral blood flow CBF,自動調(diào)節(jié) 腦血流量不隨平均動脈壓變化而變化

2、化學(xué)調(diào)節(jié) 動脈血PO2成反比 PCO225～80 mmHg正比 代謝調(diào)節(jié) H+濃度 細(xì)胞外K+Ca2+濃度 腺苷 血栓素神經(jīng)調(diào)節(jié),醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,4,腦灌注壓CPP,平均動脈壓-顱內(nèi)壓≈100mmHg范圍50～150mmHg,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,5,腦代謝cerebral metabolism,腦代謝率=3mL/100g.min 20% 全身耗氧量腦

3、組織對缺氧的耐受性極差,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,6,顱內(nèi)壓 intracranial pressureICP,顱內(nèi)的腦脊液壓力70～200 mmHg顱內(nèi)容物 神經(jīng)組織（86%）腦脊液（10%）血液（4%）,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,7,麻醉對腦血流 腦代謝 顱內(nèi)壓的影響,腦血流量 腦代謝 顱內(nèi)壓血管活性藥單胺類 大劑量 ↑ ↑

4、 ↑降壓藥 ↑ ↑ ↑罌粟堿 ↓ ↓ ↓吸入麻醉藥安氟醚 ↑ ↓ ↑異氟醚 ↑ ↓ ↑七氟醚

5、 ↑ ↓ ↑？,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,8,靜脈麻醉藥,腦血流量 腦代謝 顱內(nèi)壓硫噴妥鈉 ↓ ↓ ↓依托咪酯 ↓ ↓ ↓咪達(dá)唑

6、侖 ↓ ↓ ↓氯胺酮 ↑ ↑ ↑芬太尼 ↓ ↓ ↓丙泊酚 ↓ ↓

7、 ↓,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,9,肌松藥,腦血流量 腦代謝 顱內(nèi)壓琥珀膽堿 ↑ ↓ ↑泮庫溴銨 ↑ ↓ ↑？阿曲庫銨 - -

8、 -維庫溴銨 - - -利多卡因 ↓ ↓ ↓過度通氣低溫 ↓ ↓ ↓,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,10,顱內(nèi)高壓ac

9、ute intracranial hypertension的常見原因,顱內(nèi)占位性病變 如顱內(nèi)血腫 腫瘤 膿腫腦體積增加 如腦損傷 炎癥 中毒 缺血缺氧腦脊液分泌和吸收失調(diào) 如腦積水 顱腔狹小 如狹顱癥 顱底陷入癥 腦血流量增長 如惡性高血壓輸液過量 頭位缺氧二氧化碳蓄積均可使顱內(nèi)壓升高 麻醉藥物擴(kuò)張腦血管增加腦血流 顱壓升高,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,11,顱內(nèi)高壓的癥狀,頭痛headache 惡心nau

10、sea 視神經(jīng)乳頭水腫papilledema,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,12,顱內(nèi)高壓的處理,利尿劑和液體限制滲透性利尿藥 甘露醇袢利尿藥 呋塞米人體白蛋白皮質(zhì)激素地塞米松過度通氣 降低靜脈壓腦血管收縮藥的應(yīng)用降低腦溫減少腦脊液容量手術(shù)減壓,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,13,麻醉前評估和準(zhǔn)備,神經(jīng)系統(tǒng)檢查水電解質(zhì)紊亂了解全身狀態(tài)術(shù)前用藥,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,1

11、4,確定麻醉方案,病變部位手術(shù)方式病人情況,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,15,麻醉藥與麻醉方法,吸入麻醉藥 異氟醚 靜脈麻醉藥 依托咪酯咪達(dá)唑侖 芬太尼丙泊酚肌松藥 維庫溴銨 阿曲庫銨

12、局麻 局麻 靜脈 氣管插管全麻 靜吸復(fù)合,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,16,顱腦craniocerebral手術(shù)麻醉的注意事項,控制顱壓麻醉平穩(wěn) 呼吸通暢 避免乏氧CO2蓄積應(yīng)用脫水藥和皮質(zhì)激素選擇合適的呼吸方式 自主呼吸 輔助 過度通氣低溫和控制性降壓體位和手術(shù)操作的影響嚴(yán)格掌握輸血輸液量加強(qiáng)麻醉期間監(jiān)測注重術(shù)后護(hù)理,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,17,顱腦損傷craniocerebral

13、injury手術(shù)的麻醉處理,包括范圍---軟組織開放性損傷 腦實質(zhì)損傷 　　　顱骨骨折 顱內(nèi)血腫 患者特點---多數(shù)處于昏迷狀態(tài)　　　 　　　病史不 清 　　　　　　飽胃誤吸較多 　　　舌后墜呼吸道易阻塞,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,18,麻醉處理,加強(qiáng)監(jiān)測 支持呼吸 處理顱高壓 控制躁動 麻醉平穩(wěn)

14、 避免休克 并發(fā)癥處理,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,19,后顱凹cranial fossa手術(shù)的麻醉處理,包括范圍----小腦腫瘤 小腦膿腫 小腦血腫 聽神經(jīng)瘤患者特點----患者狀態(tài)較差 （老年）手術(shù)特點----鄰近生命中樞 難度大 體位特殊（坐位）氣栓 肺梗塞神經(jīng)反射 （三叉和迷走）,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,20,麻醉特點,手術(shù)時間長 麻醉藥易蓄積 蘇醒延遲 不宜過早拔管,醫(yī)學(xué)下載吧

15、www.yxxz8.net,21,腦血管cerebral vessels手術(shù)的麻醉處理,包括范圍— 出血性 高血壓動脈硬化 顱內(nèi)動脈瘤 腦動靜脈畸形缺血性 腦血栓 腦栓塞患者特點----起病急 常并有高血壓手術(shù)特點--- 出血多麻醉特點---維持血流動力學(xué)穩(wěn)定控制性降壓,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,22,垂體瘤hypophysoma手術(shù)的麻醉處理,包括范圍---垂體腫瘤患者特點--垂體功能亢進(jìn)或低下 激素紊

16、亂麻醉特點---亢進(jìn) 插管困難 低下 補(bǔ)充激素 麻醉耐受差,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,23,腦膜瘤meningeoma手術(shù)的麻醉處理,患者特點---病史長 狀態(tài)差手術(shù)特點--- 出血多麻醉特點---維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 　　　　　　　控制性降壓,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,24,脊髓spinal cord手術(shù)的麻醉處理,包括范圍---脊髓腫瘤 脊髓外傷 脊髓受壓患者特點---狀態(tài)差 部分或完全截

17、癱 自主神經(jīng)功能紊亂 低血壓麻醉特點---全麻 避免使用琥珀膽堿 頸段骨折 插管困難,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,25,脊柱手術(shù)的麻醉處理,脊柱外傷頸4損傷可危及生命氣管插管呼吸機(jī)支持外科處理減壓術(shù)維持脊髓的完整性呼吸功能支持respiratory function support 肺不張心血管支持heart-blood support心率慢 血管張力喪失避免用琥珀膽堿avoid

18、celocaine防止血鉀增高 控制體溫保溫自主反應(yīng)增強(qiáng)independence response enhancing,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,26,脊柱側(cè)彎scoliolosis,呼吸功能 呼吸衰竭—低氧血癥—二氧化碳分壓增高—肺血管收縮—肺動脈壓力增高—右心室肥厚—右心衰竭—死亡術(shù)前評估循環(huán)狀況 有無其他先天性疾患麻醉處理靜脈血栓 失血較多脊髓功能監(jiān)測：喚醒試驗awaken test,醫(yī)學(xué)下載吧 www.

19、yxxz8.net,27,四肢手術(shù)的麻醉,,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,28,特點,手術(shù)入路和切口繁多肌松藥的應(yīng)用 骨折易于復(fù)位 末梢神經(jīng)豐富 疼痛較劇烈 麻醉深度相配合止血帶的應(yīng)用 防止并發(fā)癥手術(shù)次數(shù)較多見于任何年齡術(shù)后并發(fā)癥（深靜脈血栓 感染）石膏固定較多不宜過早停用全麻藥物 防止骨折錯位或皮瓣變位術(shù)后陣痛良好,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,29,病情評估,高齡病人易合并高血壓冠心病肺部疾病

20、pulmonary disease畸形性骨炎o(hù)steitis deformans類風(fēng)濕Rheumatoid 頭頸椎活動受限 插管困難緊急處理多見many first aid詳細(xì)了解病史 氣道分級與評估 airway grading and evaluation,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,30,麻醉選擇,下肢手術(shù) 椎管內(nèi)麻醉intraspinal anesthesia

21、 （硬膜外 腰麻subarachnoid space block ）上肢手術(shù)單側(cè) 神經(jīng)阻滯（臂叢）(brachial plexus) 雙側(cè) 硬膜外 Epidural肩部shoulder 氣管內(nèi)插管全麻（臂叢神經(jīng)損傷brachial plexus injury）斷手再植breakdowm hand reimplant 硬膜外麻醉 止痛 防止血管痙攣 收縮壓不低于100mmHg

22、下肢 髖關(guān)節(jié)置換hip replacement 骨粘合劑bone agglomerant（血壓下降 心律失常 心臟驟停）,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,31,甲亢病人手術(shù)的麻醉hyperthyroidism,甲狀腺激素分泌過多的一種內(nèi)分泌疾病表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮—心率增快—血壓升高—脈壓大—房顫—心衰基礎(chǔ)代謝率增高 increased basic metabolic rate食欲亢進(jìn)bulimia失眠bulim

23、ia,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,32,術(shù)前準(zhǔn)備,防止甲狀腺危象的發(fā)生prevent from thyroid crisis控制癥狀基礎(chǔ)代謝率正常甲狀腺功能正常euthyroidism麻醉前用藥 鎮(zhèn)靜充分 sufficient sedation,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,33,麻醉方法,年齡較輕 無其它并發(fā)癥可選擇頸叢cervical plexus 硬膜外年齡較大腺體巨大疑似壓迫氣管選擇氣

24、管內(nèi)插管全麻,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,34,圍手術(shù)期意外及并發(fā)癥,甲狀腺危象thyroid crisis 對癥處理出血hemorrhage 徹底止血呼吸道梗阻respiratory tract obstruction 氣管切開incision of trachea氣管軟化tracheomalacia 喉返神經(jīng)麻痹或損傷recurrent laryngeal nerve paralysis or dam

25、aged喉水腫laryngeal edema,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,35,嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉,腎上腺髓質(zhì)adrenal medulla分泌兒茶酚胺類物質(zhì)secretes catecholamines 腎上腺素adrenaline去甲腎上腺素NE norepinephrine多巴胺dopamine癥狀symptoms 心血管系統(tǒng) 陣發(fā)性惡性高血壓為主（頭痛 心衰 腎衰）,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8

26、.net,36,術(shù)前準(zhǔn)備,應(yīng)用腎上腺素受體阻滯藥adrenoceptor blockageα--受體阻滯藥 酚妥拉明phentolamineβ--受體阻滯藥 艾司洛爾esmolol,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,37,麻醉管理,術(shù)前用藥 充分鎮(zhèn)靜麻醉方法 硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻較理想高血壓危象誘導(dǎo)期（緊張 穿刺 插管）擠壓和分離腫瘤期乏氧二氧化碳蓄積處理原則去除原因?qū)ΠY低血壓危象 腫瘤切除后 處

27、理原則 血管活性藥應(yīng)用 術(shù)后處理 維持循環(huán)穩(wěn)定,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,38,糖尿病病人手術(shù)的麻醉 diabetes,糖尿病是以體內(nèi)胰島素分泌相對或絕對不足為主要表現(xiàn)的慢性系統(tǒng)性疾病,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,39,特點,糖 脂肪 蛋白質(zhì)代謝紊亂metabolic disturbance of sugar fat and protein酸堿失衡 酸中毒 脫水a(chǎn)cid-base imbalanc

28、e acidosis and deaquation 腎病serum glucose心血管疾病cardiovascular,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,40,麻醉前準(zhǔn)備,糾正代謝異常rectification of abnormetabolism血糖 血脂 尿糖 水電解質(zhì)接近正常治療酮癥酸中毒 感染 心血管疾病 改善臟器功能Ketoacidosis infection or cardiovascular disease

29、 must be corrected before elective surgery. The organs-function should be improved.增加糖原儲備增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)麻醉的耐受性increase the storage of,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,41,控制標(biāo)準(zhǔn),無酮血癥 尿酮體陰性 空腹血糖fasting blood suga8.3mmol/L最高勿超過11.1mmol/L

30、尿糖陰性,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,42,麻醉選擇,麻醉前用藥preanesthetic medication：鎮(zhèn)靜藥不宜過大麻醉方法means of anesthesia ：全身麻醉對糖代謝影響較大 盡量避免硬膜外阻滯 神經(jīng)阻滯nerve block全身麻醉general anaesthesia：選擇對血糖影響較小的全麻藥（安氟醚enflurane）硬膜外阻滯epidural block：避免感染 防止血壓波動

31、 盡量不加腎上腺素,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,43,麻醉管理,血糖與尿糖監(jiān)測 monitoring serum glucose and urine glucose葡萄糖與胰島素的應(yīng)用adaption of glucose and insuline低血糖癥Hypoglycemia酮癥酸中毒癥 Ketoacidosis 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma

32、,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,44,皮質(zhì)醇增多癥麻醉處理,球狀帶分泌醛固酮--調(diào)節(jié)電解質(zhì)和水鹽代謝稱為鹽皮質(zhì)激素增多—原醛束狀帶分泌皮質(zhì)醇-調(diào)節(jié)糖和蛋白質(zhì)鹽代謝稱為糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶分泌性激素—雄性激素,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,45,特點,向心性肥胖central obesity 高血壓 hypertension糖尿病diabetes 肌無力diabetes 骨質(zhì)疏松osteoporo 多血質(zhì)sanguin

33、e temperament 高鈉hypersodium 低鉀hypopotassium應(yīng)激能力低hypocapability towards stress 對麻醉藥物耐受性差 low junk tolerance（肌松藥muscle relaxant）,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,46,麻醉前準(zhǔn)備,糾正代謝和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)鉀 控制血糖促進(jìn)蛋白質(zhì)合成補(bǔ)充皮質(zhì)激素麻醉前用藥：不宜過大1/2---1/3,醫(yī)學(xué)下載吧 ww

34、w.yxxz8.net,47,麻醉選擇,原則：對腎上腺皮質(zhì)功能 心血管 的呼吸影響小方法：氣管內(nèi)全身麻醉 硬膜外阻滯 兩者復(fù)合較理想,醫(yī)學(xué)下載吧 www.yxxz8.net,48,麻醉管理,呼吸管理：呼吸儲備及代償功能差 low respiratory reserve and compensation循環(huán)管理：易低血壓 休克易出血 易骨折 易感染readily to suffer hypotension hemorrhage f