臨床流行病一臨床流行病學(xué)

1、流行病學(xué)Epidemiology,教師:金輝,2,背景,問 題 ?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域臨床與流行病學(xué)的關(guān)系,3,,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 臨床流行病學(xué) 預(yù)防醫(yī)學(xué) 流行病學(xué),,,,,,,4,,幾個概念的演變：流行fashion與流行學(xué)流行病 epidemic

2、流行病學(xué) epidemiology,第一章 概 述,5,,流行病學(xué)定義：流行病學(xué)是研究疾病及健康有關(guān)狀態(tài)在人群中發(fā)生發(fā)展的原因和分布的規(guī)律，以及制訂預(yù)防、控制和消滅疾病及促進(jìn)健康的對策與措施和評價其效果的科學(xué)。,6,,臨床流行病學(xué)（clinical epidemiology）是一門將流行病學(xué)原理和方法應(yīng)用于臨床診斷、治療、預(yù)后判斷、醫(yī)學(xué)決策及臨床醫(yī)學(xué)研究等方面的方法學(xué)。 設(shè)計（Design） 測量（Measureme

3、nt） DME 評價（Evaluation）,7,,流行病學(xué)研究特征： 1、群體觀點(diǎn) 一切研究從人群出發(fā) 2、社會醫(yī)學(xué)和生態(tài)學(xué)的觀點(diǎn) 人類疾病是環(huán)境與體內(nèi)遺傳相互作用的結(jié)果 3、分析比較觀點(diǎn) 設(shè)立對照，通過分析比較，發(fā)現(xiàn)差異，找出規(guī)律； 4、概率論觀點(diǎn) 人：生物性和社會性 5、多病因：生物性、自然與社會環(huán)境、心理、行為因素等,8,,流行病學(xué)研究方法

4、1、觀察法 描述性：橫斷面研究、縱向研究、生態(tài)學(xué)研究、個案調(diào)查、病例報告、爆發(fā)調(diào)查等 分析性：病例對照研究、隊列研究 2、實(shí)驗法 人群干預(yù)試驗、臨床試驗、準(zhǔn)試驗等 3、理論與方法研究 理論流行病學(xué)、分析方法及軟件包研究 4、疾病預(yù)后評價 5、診斷方法評價 6、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價,9,,臨床流行病學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展1.國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立和發(fā)展 ◆1938年，美國耶魯大學(xué)Pro

5、f.John Paul首先提出 ◆ 70年代后期至80年代初期，建立現(xiàn)代臨床流行病學(xué)（是流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合） ◆ 1982年，建立國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（INCLEN）組織： 國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（CERTC） 臨床流行病學(xué)單位（CEU）,10,,2. 我國臨床流行病學(xué)的建立和發(fā)展◆1980年起開始引進(jìn)臨床流行病學(xué)學(xué)科◆1982年派員到CERTC接受培訓(xùn)，并在

6、上海醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)建立CEU◆同期，13所部屬院校接受世界銀行教育貸款，開展DME項目◆ 1989年召開首屆臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會議◆ 1996年兩所大學(xué)的CEU升格為R-CERTC，并在另四所大學(xué)建立了CEU,11,,發(fā)展臨床流行病學(xué)的意義反映醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變反映臨床醫(yī)學(xué)研究對象的轉(zhuǎn)變使臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)走向循證醫(yī)學(xué),,12,,六、DME與臨床流行病學(xué)（一）設(shè)計（design) 1.科研目的和科研假

7、設(shè)的確定 2.科研設(shè)計方案的確立 3.研究對象的選擇 4.研究對象的分組 5.研究指標(biāo)的確定 6.資料收集和數(shù)據(jù)處理的方法 7.研究質(zhì)量的控制,13,,（二）測量（measurement)用定量的方法來衡量和比較各種臨床現(xiàn)象。如：疾病發(fā)生的頻數(shù)； 疾病的后果； 癥狀和體征； 各種實(shí)驗室指標(biāo)的測量； 疾病造成的體力和精神上的影響； 預(yù)后估計；

8、 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本—效益分析等。,14,,（三）評價（evaluation) 評價就是運(yùn)用科學(xué)方法制定出某些規(guī)則，運(yùn)用這些規(guī)則來評價各種臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗室數(shù)據(jù)、各種臨床研究的結(jié)論等，以檢驗其真實(shí)性和實(shí)用性。 如：如何評價有關(guān)介紹新的診斷試驗的文章？ 如何評價有關(guān)病因和發(fā)病因素方面的文獻(xiàn)？ 如何評價預(yù)防和防治措施的效果？ 如何評價有關(guān)預(yù)后估計的文章？,15,,七、循證醫(yī)學(xué)（evidenc

9、e-based medicine,EBM)（一）循證醫(yī)學(xué)的基本概念 指臨床醫(yī)生對病人的診治，都應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何決策需建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上，而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐應(yīng)包括三個組成部分： 病人 醫(yī)生 發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù),16,,臨床工作者 （求新尋證）

10、 （生病就醫(yī)） 最佳證據(jù) （科學(xué)決策） 病人 最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖,,,,,,,,,17,,第二章 疾病的群體現(xiàn)象及其測量指標(biāo) 疾病的個體現(xiàn)象，即臨床表現(xiàn) 疾病的群體現(xiàn)象，即疾病的分布

11、 （distribution of disease） 指疾病在不同的人群、時間及地區(qū)中的發(fā)生狀況，又稱疾病的三間分布。,18,,一、常用疾病頻率測量指標(biāo)（一）發(fā)病指標(biāo)發(fā)病率（incidence rate）罹患率（attack rate）續(xù)發(fā)率（secondary attack rate）,19,,發(fā)病率定義：應(yīng)用：1）描述疾病分布及發(fā)病危險性 2）

12、探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè) 3）評價防制措施效果注意事項：1）分子必須是新病例 2）分子分母必須來自同一群體 3）對分母的要求 4）不要與構(gòu)成比混淆使用 5）罹患率實(shí)質(zhì)是短期內(nèi)的發(fā)病率,20,,續(xù)發(fā)率定義：應(yīng)用：1）描述傳染病的傳染力 2）探討影響傳染力的流行因素 3）預(yù)測傳染病的流行速度、趨勢注意事項：1）正確判

13、斷確定續(xù)發(fā)病例的“代” （最短潛伏期與最長潛伏期之間） 2）原發(fā)病例不能計入分子分母 3）是一種特殊意義的發(fā)病率,21,臨床流行病學(xué),（二）死亡指標(biāo)死亡率（mortality rate）病死率（fatality rate）生存率（survival rate）累積死亡率（cumulative mortality rate ）超額死亡率（excess mortality

14、 rate ）,22,臨床流行病學(xué),死亡率定義：應(yīng)用：1）衡量人群死亡危險性大小 2）對病死率高的疾病，死亡率可代 替發(fā)病率來研究病因 3）評價防治措施效果注意事項：1）分子分母為同一群體 2）粗死亡率不能進(jìn)行直接比較 3）可計算各種死亡專率,23,臨床流行病學(xué),病死率定義：應(yīng)用：1）衡量不同病種的危害性大小 2）綜合評價診斷和治療水

15、平注意事項： 不同來源的病死率不能直接比較,24,臨床流行病學(xué),生存率定義：1）隨訪滿n年的病例中尚存活著的比例（直接法） 2）隨訪滿n年的病例中仍可再存活一年的比例（壽命表法）應(yīng)用：1）反映疾病的危害程度 2）綜合評價診斷水平和治療措施效果 3）常用于描述持續(xù)一定時間后轉(zhuǎn)歸為死亡的疾病的死亡規(guī)律注意事項：必須隨訪,25,臨床流行病學(xué),（三）疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)患病率（prevalenc

16、e rate）感染率（infection rate）病殘率（disability rate）潛在減壽年數(shù)（potential years of life lost）傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year）,26,臨床流行病學(xué),患病率定義：流行率應(yīng)用：1）描述病程較長的疾病的分布 2）研究流行因素和預(yù)后因素 3）評價醫(yī)療質(zhì)量，分配醫(yī)療衛(wèi)生資源注意事項：

17、1）患病率可分時點(diǎn)患病率和期間患病率 2）患病率受發(fā)病率、病程、診斷及治療水 平的影響 3）感染率和病殘率實(shí)質(zhì)均為患病率,27,,發(fā)病率和患病率的關(guān)系 ( Baker 1998),,,,,28,臨床流行病學(xué),發(fā)病率與患病率的比較計算：分子與分母意義： 應(yīng)用：獲得：關(guān)系：例

18、如:平均觀察總?cè)藬?shù)為100人。 1999.1.1 1999.12.31,,,,,,,,,,,,29,臨床流行病學(xué),潛在減壽年數(shù)定義：應(yīng)用：1）衡量不同疾病死亡造成的壽命損失大小 2）用于分析人群中疾病負(fù)擔(dān)大小 3）評價預(yù)防措施效果 4）用于衛(wèi)生政策、

19、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 5）估計人群早卒的各種死因的相對重要性注意事項：1）期望壽命估計一定要準(zhǔn)確 2）死亡年齡和死亡人數(shù)的關(guān)系 3）并不能全面反映社會和家庭的疾病負(fù)擔(dān),30,臨床流行病學(xué),傷殘調(diào)整壽命年定義：應(yīng)用：1）綜合性定量描述死亡和疾病對健 康壽命損失的大小 2）分析不同地區(qū)主要的衛(wèi)生問題注意事項：1）期望壽命估計要準(zhǔn)確 2）年

20、齡與人數(shù)的關(guān)系,31,例:,方案I：加強(qiáng)公路巡邏的計劃，每年保護(hù)2條生命年（意外死亡減少2人），所花的代價是200 000美元，平均保護(hù)1條生命的代價是100 000美元。方案II：加強(qiáng)特種救護(hù)車的計劃，用以救護(hù)因冠心病昏到在路上或因以外事故受傷的人。每年救活4人，成本是240 000美元，平均保護(hù)1條生命的代價是60 000美元。,32,,方案I：公路巡邏所保護(hù)的每條生命平均再活40年；方案II：特種救護(hù)車保護(hù)的每條生命年平

21、均再活6年。,33,如用質(zhì)量調(diào)整生命年，由于加強(qiáng)公路巡邏而不喪失于交通事故的人具有正常的生病率，他的平均生命質(zhì)量等于完全健康的人95%；而特種救護(hù)車治愈的病人由于疼痛與行動受限，其平均生命質(zhì)量為完全健康人的65%，則：200 000/[2×40×0.95]=2 362（美元/質(zhì)量調(diào)整生命年）特種救護(hù)車：240 000/[4×6×0.65]=15 385（美元/質(zhì)量調(diào)整生命年）,34,臨床流行

22、病學(xué),二、疾病的群體現(xiàn)象（三間分布）（一）流行強(qiáng)度散發(fā)（sporadic）爆發(fā)（outbreak）流行（epidemic）大流行（pandemic）,35,,疾病的個體現(xiàn)象，即臨床表現(xiàn) 疾病的群體現(xiàn)象，即疾病的分布 （distribution of disease） 指疾病在不同人群、不同時間及不同地區(qū)中的

23、發(fā)生頻率及分布狀況，又簡稱為疾病的三間分布。,36,臨床流行病學(xué),（二）人群分布年齡（橫斷面分析，出生隊列分析）性別職業(yè)民族和種族其它（行為、家庭、流動人口等）,37,圖1 1914～1950年男性肺癌年齡死亡專率,38,圖2 1850～1890年間出生者男性肺癌隊列死亡率,39,臨床流行病學(xué),（三）時間分布短期波動（rapid fluctuation）季節(jié)性（seasonal variation）周期性（cycl

24、ic change）長期趨勢（secular trend）,40,臨床流行病學(xué),（四）地區(qū)分布在不同國家間的分布在同一國家不同地區(qū)的分布城鄉(xiāng)分布地區(qū)聚集性地方性疾病,41,臨床流行病學(xué),（五）三間分布的綜合描述 移民流行病學(xué) 第一代移民 原居住地居民 現(xiàn)居住地居民

25、 第二代移民,,,,,,,42,臨床流行病學(xué),三、醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)的確定（一）確定重點(diǎn)疾病 原則：發(fā)病頻率高 疾病負(fù)擔(dān)重 社會影響大,43,臨床流行病學(xué),（二）確定高危人群 高危人群即發(fā)生某種疾病的危險性較高的人群。確定方法： 根據(jù)疾病的人群分布 根據(jù)危險因素的分布,44,臨床流行病學(xué),第三章 病因論與病因推斷一

26、、病因概念 廣義地說，病因泛指一切與疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的因素。研究疾病病因 的科學(xué)即病因?qū)W（etiology）。 危險因素（risk factor）,45,臨床流行病學(xué),疾病發(fā)生的三要素： 致病因子（agent） 宿主（host） 環(huán)境（environment）,46,臨床流行病學(xué),二、病

27、因論（模式）（一）單病因論如： 致病微生物 感染 高溫 燙傷 生物醫(yī)學(xué)模式 毒物 中毒,,,,47,臨床流行病學(xué),（二）多病因論 一種疾病的發(fā)生是由多種致病因素綜合作用的結(jié)果。 A H

28、 流行病學(xué)三角 E 輪狀模式,,,,,,,,,,,,,,,,,48,臨床流行病學(xué),（三）因果聯(lián)接方式單因單果單因多果多因單果多因多果病因鏈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,49,臨床流行病學(xué),三、病因研究思路及方法（一）基本思路1. 病因構(gòu)想2. 描述疾病分布，提出病因假設(shè)3.

29、 驗證病因假設(shè)4. 綜合判斷，導(dǎo)出結(jié)論,50,臨床流行病學(xué),（二）基本步驟疾病與可疑因素存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系是否因偏倚所致 No是否因混雜所致 No是否由機(jī)遇所致 No是否因果關(guān)系 Yes多病因間是否存在交互效應(yīng) Adjust精確的因果關(guān)系估計,,,,,,,51,臨床流行病學(xué),（三）研究方法 方 法

30、 性質(zhì) 可行性 可靠性描述性研究 個案或病例報告 前瞻/回顧 ++++ +/- 歷史資料研究 回顧性 ++++ + 橫斷面研究

31、 斷面 ++ + 隨訪觀察 前瞻性 ++ + +分析性研究 病例對照研究 回顧性 +++ + + 隊列研究

32、 前瞻性 + +++實(shí)驗性研究 非同期對照試驗 前瞻性 + +++ 同期對照研究 前瞻性 + +++ 同期隨機(jī)對照試驗 前瞻性

33、 + ++++,,,,52,臨床流行病學(xué),四、因果假設(shè)推斷方法（一）假設(shè)演繹法,53,臨床流行病學(xué),（二）Mill準(zhǔn)則1、求同法：2、求異法：3、共變法：4、排除法：,54,臨床流行病學(xué),（三）類比推理法 某病因未明疾病的分布特征若與另一病因已明疾病的分布特征相似，則二者可能有共同的致病因子。,55,臨床流行病學(xué),五、因果聯(lián)系的判斷（一）聯(lián)系的種類1、統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系

34、 2、虛假聯(lián)系（人為聯(lián)系）3、間接聯(lián)系（混雜因素作用） 4、因果聯(lián)系,56,臨床流行病學(xué),（二）因果聯(lián)系判斷標(biāo)準(zhǔn)1、時間順序 5、可重復(fù)性 2、聯(lián)系強(qiáng)度 6、聯(lián)系的合理性3、劑量反應(yīng)關(guān)系 7、可逆轉(zhuǎn)性4、分布的一致性 （終止效應(yīng)）,57,臨床流行病學(xué),六、如何評價病因?qū)W研究方面的文獻(xiàn) （包括治療措施副作用研究）1. 是否采

35、用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計方法？2. 試驗組和對照組的暴露因素、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？3. 觀察期是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部納入的病例？4. 因果效應(yīng)在時間上的先后順序是否確切？5. 因果相關(guān)性強(qiáng)度如何？6. 是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系？7. 結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律？8. 病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分？9. 所論證的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性？,58,表1　美國華盛頓地區(qū)15種主要死因

36、性比例（男性死亡率／女性死亡率）,,59,表2 美國各種族嬰兒死亡率,,60,表3 各族人群HBV感染率,,61,表4 1970～1972年英格蘭和威爾士地區(qū)15～64歲男性和嬰兒死亡率,,62,表5 波士頓始終工作于某職業(yè)類別膀胱癌患者的觀察數(shù)和期望數(shù),,63,表6 美國15歲以上成人艾滋病病例分類,,64,表7 日本人、在美國的日本移民、美國白人一些死因的標(biāo)化死亡率比（1959～1962）,65,圖1 某單位食物中毒的時