臨床疾病診斷技巧(誤診診斷)9

1、臨床疾病診斷技巧,1、疾病的診斷是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，由多方面的因素所決定。2、首先要收集各方面的材料，包括病史、發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)、各種陽(yáng)性體征、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。3、因?yàn)榇嬖谥巴‘惏Y”“異病同癥”的情況，臨床表現(xiàn)具有多樣性和矛盾性，必需去粗取精，去偽存真，才能作出正確的論斷，否則易誤診。,一　誤診的教訓(xùn),,1、誤診是指醫(yī)生對(duì)患者疾病的錯(cuò)誤診斷、拖延或遺漏,是疾病診斷過(guò)程中的一種特殊現(xiàn)象。2、誤診已成為影響醫(yī)療質(zhì)量、危及病人

2、安全、造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的主要原因，醫(yī)患雙方都不愿誤診的發(fā)生。3、為了避免誤診，長(zhǎng)期以來(lái)人們?cè)谠\斷學(xué)的理論和手段方面做了不懈的努力，但至今臨床誤診率并沒(méi)有因此而下降,據(jù)報(bào)道，包括國(guó)內(nèi)外一些具有現(xiàn)代化設(shè)備的大醫(yī)院在內(nèi)，目前誤診率仍在30%左右,復(fù)雜疑難病種在40%以上，與本世紀(jì)1912年的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)沒(méi)有根本變化。,1、造成誤診的原因很多，涉及到醫(yī)生、病人、疾病本身、醫(yī)院設(shè)備條件和社會(huì)多種因素。2、據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于醫(yī)生不正確的思維方式造成

3、的誤診占所有誤診病例的73.33%，是誤診的主要原因。,１　造成臨床誤診的思維方式主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（１）經(jīng)驗(yàn)性思維的雙重性（２）理論型思維方式 （３）偏執(zhí)的依賴型思維方式,（１）經(jīng)驗(yàn)性思維的雙重性:1、經(jīng)驗(yàn)性思維即思維慣性,是指醫(yī)生通過(guò)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，積累了對(duì)某一疾病豐富的理性認(rèn)識(shí)和感性認(rèn)識(shí)，頭腦中早已形成了對(duì)所熟悉疾病的診斷思路或疾病模型,當(dāng)遇到病人的病情與頭腦中潛在的有關(guān)疾病的模型相吻合時(shí)，大腦就會(huì)

4、迅速做出與該疾病相一致的判斷。2、在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中形成的經(jīng)驗(yàn)性思維，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)證明在許多情況下是正確的。經(jīng)驗(yàn)性思維是一位醫(yī)生水平的標(biāo)志，但它也易使人們對(duì)已有的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ交?，表現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)主義，使思維易于被束縛在特定的習(xí)慣思維模式內(nèi)，往往使思維片面、靜止和僵化 。,（２）理論型思維方式：1、這是經(jīng)驗(yàn)與理論思維分離的一種表現(xiàn)形式，是指臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，死記硬背疾病的臨床表現(xiàn)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐的思維方式。2、此類型最易見(jiàn)于年資較低，

5、臨床經(jīng)驗(yàn)不多的青年醫(yī)生。3、醫(yī)學(xué)從總體上說(shuō)是一門(mén)實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)生已從書(shū)本上學(xué)到疾病共性的臨床表現(xiàn)，而誤診確常常發(fā)生在對(duì)疾病的個(gè)性認(rèn)識(shí)不足。4、如果不仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體，不去觀察、捕捉客觀情況,僅憑個(gè)別現(xiàn)象,死搬硬套書(shū)本理論知識(shí)就不可能做出正確的診斷。,（３）偏執(zhí)的依賴型思維方式：1、是指醫(yī)生過(guò)分相信和依賴儀器檢查的結(jié)果，缺乏運(yùn)用自己頭腦進(jìn)行思維的簡(jiǎn)單思維方式。高新技術(shù)引進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)以后，臨床診斷手段越來(lái)越現(xiàn)代化。2

6、、目前，臨床上有些疾病幾乎完全依靠?jī)x器檢測(cè)來(lái)確診。3、高新醫(yī)學(xué)技術(shù)在很大程度上減輕了醫(yī)生的繁重事務(wù)，推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，但它只豐富了醫(yī)生的信息，在廣度和深度上增加了醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，給臨床提供了數(shù)字形式的簡(jiǎn)單而明確的參數(shù)，彌補(bǔ)了醫(yī)生感官的局限性，因此它決不能代替醫(yī)生的思維。,1、因?yàn)槿魏胃咝聶z測(cè)手段都不是絕對(duì)精確和權(quán)威的。2、比如ＣＴ掃描雖然是目前比較先進(jìn)的儀器，但它在腦梗塞和腦出血檢查中與臨床不符合率達(dá)20%以上。3、這里有檢測(cè)

7、方法本身的問(wèn)題，比如檢測(cè)結(jié)果缺乏特異性、權(quán)威性，儀器不精確，化驗(yàn)試劑不標(biāo)準(zhǔn)等，也有檢查者的水平問(wèn)題,檢查者操作方法、認(rèn)識(shí)水平、分析能力均影響檢測(cè)結(jié)果。4、如果我們只根據(jù)報(bào)告單的結(jié)果，簡(jiǎn)單地診斷或排除某個(gè)疾病，往往導(dǎo)致誤診。據(jù)報(bào)道，因過(guò)分依賴輔助檢查而造成誤診者占所有誤診病例的14%。,例1，女，與他人發(fā)生糾紛,被拳擊傷腹部2ｈ住院。1、住院后多次體格檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，因患者有明顯的精神癥狀,故診斷為癔癥。2、經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀

8、察治療后趨于好轉(zhuǎn)，但患者將要出院時(shí)突然腹痛、惡心。3、醫(yī)生根據(jù)上述病史，將腹痛當(dāng)成“精神病”的一種表現(xiàn)，并認(rèn)為可能與害怕出院有關(guān)。4、患者腹痛逐漸加重，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，診斷為急性闌尾炎，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾已化膿穿孔。,1、本例的誤診是思維慣性造成的，這種慣性一旦形成，不但主觀上重復(fù)過(guò)去的印象，而且在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)某些有診斷意義的體征時(shí)也可以視而不見(jiàn)。2、本例實(shí)際上是在精神因素的基礎(chǔ)上，植物神經(jīng)功能紊亂誘發(fā)了闌尾炎，疾病的本質(zhì)發(fā)生了變化。,例

9、２,女,因右下腹疼痛2ｄ入院婦產(chǎn)科。1、Ｂ超發(fā)現(xiàn)盆腔有一實(shí)質(zhì)性腫塊，醫(yī)生未問(wèn)病史未作觸診，診斷為“盆腔實(shí)質(zhì)性腫塊”、“結(jié)腸占位性病變”、“右附件實(shí)質(zhì)性腫物”。2、后因病人疼痛加劇，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)為亞急性闌尾炎灶性化膿。3、本例是醫(yī)生以輔助檢查代替臨床思維而造成的誤診。,２　培養(yǎng)正確的思維方式,減少臨床誤診： （１）經(jīng)驗(yàn)性思維的自我改造（２）假說(shuō)性診斷（３）動(dòng)態(tài)的思維方式（４）應(yīng)用系統(tǒng)的方法進(jìn)行臨床思維,（１）經(jīng)驗(yàn)性思維的自

10、我改造：1、自我改造的關(guān)鍵是如何突破經(jīng)驗(yàn)形成過(guò)程中所伴隨的僵化、片面和靜止的思維方式，使經(jīng)驗(yàn)的積累過(guò)程能夠適應(yīng)多種復(fù)雜情況，與醫(yī)學(xué)的發(fā)展同步。2、要做到這一點(diǎn)，就必須有辯證思維的頭腦，既看到事物的共性、普遍性，又要重視其個(gè)性、特殊性,正確看待經(jīng)驗(yàn)的雙重作用，不夸大任何一方的作用。,1、從臨床實(shí)際出發(fā)，不斷地更新充實(shí)頭腦中固有的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，使?jīng)驗(yàn)既能啟發(fā)思路而又不受其限制。2、要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，使自己的理論及思維不斷得到充實(shí)、更新。

11、3、并注意與同行進(jìn)行交流，任何一種個(gè)人的所謂正確思維方式都有不足之處，不同思維方式的交流有助于開(kāi)闊思路，彌補(bǔ)不足，有利于從深度、廣度上認(rèn)識(shí)疾病。,（２）假說(shuō)性診斷：1、假說(shuō)是科學(xué)認(rèn)識(shí)發(fā)展的形式。2、提出假說(shuō)性診斷必須要有一定的根據(jù)，一要根據(jù)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，二要根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。3、一個(gè)良好的假說(shuō)性診斷應(yīng)具備：1)相容性；2)完備性；3)可推演性，即通過(guò)邏輯分析和實(shí)踐對(duì)假說(shuō)加以檢驗(yàn)。,（３）動(dòng)態(tài)的思維方式：1、

12、任何疾病都在不斷變化發(fā)展之中。在疾病診斷過(guò)程中，既要詳細(xì)了解既往病史，又要前瞻性追蹤觀察病情動(dòng)態(tài),要認(rèn)真觀察疾病變化的全過(guò)程，而不能滿足于某一階段或某一典型表現(xiàn)。2、如當(dāng)原有診斷不符合病情新發(fā)展時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析疾病變化的原因，而不應(yīng)固守原有結(jié)論，臨床思維應(yīng)是一個(gè)不斷思考、不斷完善、不斷驗(yàn)證、不斷修正的動(dòng)態(tài)過(guò)程。,（４）應(yīng)用系統(tǒng)的方法進(jìn)行臨床思維：1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式。2、隨著邊緣學(xué)科和交叉學(xué)科的

13、出現(xiàn)，圍繞臨床思維問(wèn)題，應(yīng)縱橫聯(lián)系各相應(yīng)相鄰學(xué)科進(jìn)行綜合研究，包括心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、辯證法等。3、要做到這樣，還必須有臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的聯(lián)盟，醫(yī)學(xué)工作者與非醫(yī)學(xué)工作者的聯(lián)盟。,1、綜上所述，醫(yī)生對(duì)臨床資料之所以收集不全或分析不夠，是因?yàn)橛绣e(cuò)誤的思維方式在起作用，存在于頭腦中固有的思維慣性、理論性思維以及惰性思維等不正確的思維方式，使臨床思維束縛在特定的、固定的、狹小的柜架內(nèi)。2、在疾病的診斷過(guò)程中，我們必須

14、以醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),用哲學(xué)、辯證法的觀點(diǎn)客觀地、實(shí)事求是地采集病史,用比較、分類、歸納、演繹、分析、綜合等邏輯思維方式進(jìn)行臨床診斷。3、除此之外，醫(yī)生的工作責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏細(xì)致認(rèn)真的科學(xué)作風(fēng)也是導(dǎo)致誤診不可忽視的主要原因之一。4、因此，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員全心全意為病人服務(wù)的醫(yī)德，是獲得臨床準(zhǔn)確診斷的思想基礎(chǔ)；培養(yǎng)醫(yī)生正確的思維方式是減少臨床誤診的根本途徑。,二　診斷三部曲,１.傾聽(tīng)患者及其有關(guān)人員訴述，進(jìn)行辯證地分析和思考，是正確診斷的關(guān)鍵

15、。臨床診斷思維是醫(yī)生對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)。它是診斷疾病最重要的基本方法。,臨床診斷常?？偸菑牧私獠∏?、詢問(wèn)病史開(kāi)始，我們所看到的疾病現(xiàn)象，只是患者病程中的一個(gè)片斷、一個(gè)瞬間，要了解疾病的發(fā)生發(fā)展、各種癥狀的特點(diǎn)和演變過(guò)程，就必須親臨臨床第一線，聆聽(tīng)病人的訴說(shuō)。,按照病人主訴就能分析屬于何系統(tǒng)疾病，是單一系統(tǒng)疾病還是多系統(tǒng)疾病,一份好的病史不只是對(duì)病人陳述的原始記錄，而是要有分析和思考內(nèi)容。因?yàn)榛?/p>

16、者的訴說(shuō)可能是凌亂瑣碎，缺乏條理，則就需要有一個(gè)權(quán)衡輕重主次，整理綜合加工的過(guò)程。,疾病發(fā)生在病人身上，他們的感受最為真切和重要，病人講述的每句話或自身感受，盡管我們當(dāng)時(shí)還不理解，不要輕易放過(guò)，有時(shí)會(huì)對(duì)診斷有很大幫助。舉兩個(gè)例子：,１例男性37歲患者，主訴吞咽固體食物時(shí)感心悸、頭昏3天。經(jīng)進(jìn)一步驗(yàn)證和查閱文獻(xiàn)，方明確為吞咽時(shí)快速性房性心律失常的診斷。,另1例高血壓患者，從病史得知每當(dāng)排尿時(shí)和排尿后感頭昏、頭痛、面色蒼白。經(jīng)進(jìn)一步檢查，迅

17、即明確膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。起初我們對(duì)吞咽食物與心律失常的關(guān)系；排尿與高血壓的關(guān)系并不了解。,因此，認(rèn)真傾聽(tīng)病人訴述和詢問(wèn)病史是醫(yī)生向病人疾病具體表現(xiàn)的機(jī)會(huì)，決不要把我們沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)的、不了解的或不認(rèn)識(shí)的癥狀放過(guò)，亦不要任意主觀臆斷。,當(dāng)然，有時(shí)由于患者主觀感覺(jué)多，混雜某種病態(tài)的心理作用，其主訴未必非常確切，即是這樣，也應(yīng)細(xì)加分析，去偽存真，方有助于診斷。診斷不只是醫(yī)生本身的主導(dǎo)作用，還要借助病人的信任和合作，要重視和發(fā)揮病人在診斷中所起

18、的作用，設(shè)身處地為病人著想，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，這是獲得正確診斷的基礎(chǔ)。,詢問(wèn)病史是診斷疾病的鑰匙。,通過(guò)主要癥狀的分析和癥狀的組合聯(lián)系，大致描繪出病理生理的改變，這樣的病史就有很高的價(jià)值。據(jù)有人統(tǒng)計(jì)，約50％的病例通過(guò)病史可得到初步診斷，表明病史在臨床診斷中的重要地位。,2.全面細(xì)致地臨床體檢，掌握患者的全身情況和各種體征，是做好臨床診治的基礎(chǔ)。,臨床體檢是詢問(wèn)病史的繼續(xù)，也是受著臨床思維的指導(dǎo)下進(jìn)行的。在一般情況下

19、，要求全面系統(tǒng)、細(xì)致正確地查體，但又受病史中印象的引導(dǎo)而有所側(cè)重，可迅速驗(yàn)證原有的印象，通過(guò)體檢的某些發(fā)現(xiàn)，又可再次補(bǔ)充遺漏的病史，因此詢問(wèn)病史和體檢是互相聯(lián)系、彼此交織在一起。,從中發(fā)現(xiàn)疾病的“機(jī)密”，有時(shí)即使看來(lái)是細(xì)小的伴隨跡象，很可能就是照明診斷路程的火花。例如一中年女性昏迷的病例，因病史不詳，正一籌莫展之際，其中一家屬訴說(shuō)患者近幾天足癢糜爛，曾用“藥水”浸洗，這一看來(lái)無(wú)關(guān)要緊的病史卻提醒了醫(yī)生，患者可能與“藥水”有關(guān)，并立即檢查

20、足部糜爛處并聞到了一股農(nóng)藥氣味，使醫(yī)生恍然大悟，結(jié)合患者瞳孔縮小等病征，很快作出有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的正確診斷，及時(shí)拯救了病人。,臨床體檢是一種技術(shù)操作，需要通過(guò)臨床實(shí)踐反復(fù)鍛煉方能掌握，它的全面性和細(xì)致性是無(wú)限度的，因?yàn)樗苤\斷思維水準(zhǔn)高低的影響，若診斷思維水準(zhǔn)不高（理性知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累不豐富），頭腦中無(wú)準(zhǔn)備，對(duì)一些體征就可能視而不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞，以致漏掉重要的體征。,體檢有時(shí)也有意外的發(fā)現(xiàn)，一個(gè)小的畸形，腫大的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)、色素沉著等等

21、，有些可能是無(wú)意義的，有時(shí)可提供重要診斷線索，或證實(shí)一個(gè)診斷。舉兩個(gè)例子：,1例男性20歲患者，間歇性高熱半年，住院期間多種檢查均無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，多種抗感染藥物治療無(wú)效，后發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部有一花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)地較硬，作活檢報(bào)告為何杰金氏肉芽腫，經(jīng)化療控制了病情痊愈出院。,另1例系中年男性，主要表現(xiàn)霍納（Horner）綜合征入院，其病因未明，在細(xì)致地體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腋下（同側(cè)）可觸及一枚直徑約1.0cm淋巴結(jié)，質(zhì)較硬，活動(dòng)。作活檢報(bào)告為未分化型腺癌

22、。又經(jīng)胸部斷層攝片證實(shí)為外周型肺癌。,體檢的全面、準(zhǔn)確，不遺漏有意義的體征是正確診斷的必要條件。,3.重視常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要必要的特殊檢查,關(guān)于各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的程序，一般說(shuō)來(lái)，簡(jiǎn)易的檢查應(yīng)先于復(fù)雜的檢查，無(wú)創(chuàng)的檢查應(yīng)先于創(chuàng)傷的檢查，新的、較復(fù)雜的檢查不應(yīng)排除或取代行之有效的舊的檢查。,血、尿、糞常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查是在長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)中提示有價(jià)值的檢查，其操作簡(jiǎn)便，并可提供從病史和體檢中不易發(fā)現(xiàn)的異常現(xiàn)象（如蛋白尿、糖尿，大便中寄生蟲(chóng)

23、卵，血細(xì)胞數(shù)量或形態(tài)的異常等等），對(duì)于初步印象的驗(yàn)證，臨床診斷的形成較大的幫助，應(yīng)給予足夠的重視。,各項(xiàng)特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查既不可盲目地濫用，也不要因忽略檢查而貽誤診斷，關(guān)鍵是在適當(dāng)時(shí)機(jī)合理選用這些特殊檢查，并能結(jié)合臨床資料確切地作出評(píng)價(jià)，這也涉及到正確的臨床診斷思維。,三　診斷技巧病變部位定位診斷法病因機(jī)理診斷法模板診斷法概率診斷法綜合診斷法,1 病變部位定位診斷法,病變部位定位診斷法是假設(shè)每一位病人的疾病有一個(gè)病變部位或病

24、灶。這個(gè)病變部位可以是一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)器官，也可以是細(xì)胞，例如病變部位可以是肝臟，也可以是膽道，還可以是肝細(xì)胞。病人的所有臨床表現(xiàn)如癥狀、體征和輔助檢查的異常，都是由此病變部位或病灶引起的。,病變部位定位診斷法的臨床思維過(guò)程是利用病人現(xiàn)有的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，推測(cè)或假設(shè)病人的病變部位。然后依據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)討論假設(shè)的病變部位應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。最后，將應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與病人現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)相比較，如果兩者相一致,則初步診斷成立，如果不一

25、致，則可進(jìn)一步搜集資料或推翻假設(shè)。,例如:對(duì)主訴黃疸、排白陶土樣便和右上腹脹痛的病人，首先，根據(jù)此一癥狀推測(cè)病人的病變部位在膽道系統(tǒng)，然后，根據(jù)專業(yè)知識(shí)，已知膽道阻塞的病人除了上述癥狀外，還應(yīng)該有血中直接膽紅素的升高和膽道擴(kuò)張等形態(tài)學(xué)上的改變。接著，給病人作肝功能和肝臟B超或CT檢查，以了解病人有無(wú)直接膽紅素升高和膽管擴(kuò)張。最后，比較病人的臨床表現(xiàn)與膽道阻塞應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，如兩者相一致，則診斷成立。,此方法的特點(diǎn)是：1使抽象的概念具體

26、化，有利于臨床診斷思維；2提出的假設(shè)或初步診斷易于被有關(guān)輔助檢查證實(shí)或否定。因而，它被廣泛應(yīng)用在臨床診斷工作中，適用于臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果易于定位的疾病，如咯血、嘔血、咳粉紅色泡沫痰、腹部腫塊及肺部陰影等，特別是影象工作者及外科醫(yī)生經(jīng)常使用此種方法。,病變部位定位診斷法雖然具有上述優(yōu)點(diǎn)，并被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用，但它對(duì)于揭示疾病過(guò)程的全部?jī)?nèi)容和實(shí)質(zhì)有一定的局限性。所以，它不能夠被用于所有疾病和疾病診斷的全過(guò)程。原因有二:,原因 1 有的病

27、人的臨床癥狀是由于心理功能障礙和社會(huì)適應(yīng)性差而引起的，故無(wú)病變部位可尋。,原因 2 機(jī)體是無(wú)數(shù)局部構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)的整體，機(jī)體對(duì)任何疾病的反應(yīng)，總是由相應(yīng)的一系列局部變化構(gòu)成的。換言之，這一系列的局部變化就導(dǎo)致了整體的改變。,如果離開(kāi)了局部變化之間的相互聯(lián)系，不是把疾病作為一個(gè)整體動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)加以考察，就往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。例如對(duì)于表情淡漠、少尿和低血壓的病人，就較難應(yīng)用病變部位定位診斷法來(lái)進(jìn)行診斷分析。此時(shí)，很難判定是那個(gè)部位或

28、臟器發(fā)生了問(wèn)題。,2　病因機(jī)理診斷法,病因機(jī)理診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，從病因機(jī)理入手，利用已知的醫(yī)學(xué)知識(shí),如病理、生理知識(shí),進(jìn)行歸納、分析和推理來(lái)診斷疾病的方法。,例如上述談到的表情淡漠、少尿和低血壓病人，醫(yī)生根據(jù)已知的醫(yī)學(xué)知識(shí)，可診斷病人為休克狀態(tài)。接下去是根據(jù)休克的病因和發(fā)生機(jī)理來(lái)進(jìn)一步判斷，如果有感染血象，提示感染性休克；如果是在應(yīng)用青霉素后出現(xiàn)的，則提示過(guò)敏性休克等，最后作出疾病的診斷。,病因機(jī)理診斷法是將病人作為一個(gè)整體來(lái)

29、考慮問(wèn)題。人體是由無(wú)數(shù)細(xì)胞組成的一個(gè)有機(jī)的整體，當(dāng)局部發(fā)生病變后，必然會(huì)引起整個(gè)機(jī)體功能異常。臨床醫(yī)生以這種整體的功能異常為線索，探索疾病的本質(zhì)。,此法的特點(diǎn)是：1診斷的過(guò)程,是對(duì)病人全身功能評(píng)價(jià)的過(guò)程；2需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，特別是病理生理知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评磉^(guò)程。,病因機(jī)理診斷法主要適用于導(dǎo)致全身病理生理改變的疾病，如高血壓、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及長(zhǎng)期發(fā)熱等全身功能性及器質(zhì)性疾病。應(yīng)用此法需要臨床醫(yī)生具有較豐富的

30、臨床經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的推理和判斷能力。否則，由于主觀因素的影響，易導(dǎo)致誤診。,3　模板診斷法,模板診斷法是將現(xiàn)有的臨床資料與主管醫(yī)生大腦中的已有的診斷模板進(jìn)行反復(fù)比較，最終歸結(jié)為相符和不相符。臨床醫(yī)生又將此法稱為“對(duì)號(hào)入座”診斷法。,所謂診斷模板，可以是疾病的共性特征在大腦中的集中反映和概括總結(jié)；也可以是診斷標(biāo)準(zhǔn)，即由眾專家共同制定的、供臨床醫(yī)生診斷疾病的藍(lán)本；還可以是臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，如疾病譜(甲亢時(shí)的突眼、酮癥酸中毒時(shí)的爛蘋(píng)果氣味等)。

31、,臨床醫(yī)生在全面的收集、占有臨床資料后，概括總結(jié)出疾病的臨床特點(diǎn)，提出相鑒別的各種可能的疾病，如與大腦中診斷模板完全一致，則診斷成立；如只是部分一致，則需進(jìn)一步搜集臨床資料，然后再重復(fù)進(jìn)行比較判斷。反復(fù)重復(fù)此循環(huán)，直至肯定或否定診斷。,本法適用于具有相對(duì)特征性癥狀、體征或輔助檢查結(jié)果的疾病。例如,肝硬化時(shí)的肝病面容、帕金森病時(shí)的慌張步態(tài)等。然而，并非所有疾病都可以通過(guò)本法得到診斷。有時(shí)，可能會(huì)遇到“無(wú)座可對(duì)”，使診斷思維陷入困境。例如遇

32、到以長(zhǎng)期低熱為主訴病人就很難“對(duì)號(hào)入座”，必須采用其他的診斷思維方法來(lái)進(jìn)行診斷分析。,４　概率診斷法,概率診斷法即是以臨床上最為常見(jiàn)的疾病為首先考慮的假設(shè)診斷的方法。臨床醫(yī)生在診斷思維過(guò)程中通常是首先考慮常見(jiàn)病，然后再考慮少見(jiàn)的疾病。這種方法是以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和疾病流行情況為前提。例如，流感流行時(shí)，首先考慮流感。鉆礦工人中出現(xiàn)的肺部病變，首先考慮職業(yè)病。中老年人的心前區(qū)疼痛，首先考慮冠心病。本法以概率為先導(dǎo)，故極易導(dǎo)致臨床上的誤診。因此

33、，很少單獨(dú)使用。,5　綜合診斷法,疾病的診斷過(guò)程是一個(gè)十分復(fù)雜并需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^(guò)程，以上四種方法之間并不是互相排斥，而是互相關(guān)聯(lián)、互相滲透。因此,在臨床的實(shí)際應(yīng)用中每種方法并不是單獨(dú)使用的，也不是某一類疾病使用某一方法，而是在疾病診斷過(guò)程中交叉混合使用。又稱綜合診斷法。,我們從上面談到過(guò)的表情淡漠、少尿和低血壓為主要癥狀病例的診斷過(guò)程來(lái)進(jìn)行分析，就不難看出這四種方法是如何交叉使用的了。,通常的診斷思維是這樣的：第一步，根據(jù)表情淡漠、

34、少尿和低血壓，醫(yī)生就會(huì)與大腦中的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)相比較，兩者相吻合，立即作出休克的診斷(此時(shí)使用的是模板診斷法)。,第二步,醫(yī)生根據(jù)休克的發(fā)病原因和機(jī)理進(jìn)一步分析判斷。已知休克可分為：神經(jīng)源性、低血容量性、感染性、心源性、代謝性及過(guò)敏性休克。在已有的臨床資料中尋找線索發(fā)現(xiàn)，病人的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類百分比顯著增高，提示存在感染，就此診斷為感染性休克(此時(shí)使用的是病因機(jī)理診斷法)。,第三步，醫(yī)生開(kāi)始查找感染的部位(此時(shí)使用的是病變部位

35、診斷法)。,在肺部及皮膚等部位未發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)。此時(shí)正值夏季，醫(yī)生考慮到有菌痢的可能性(此時(shí)使用的是概率診斷法),雖然病人沒(méi)有腹瀉， 但醫(yī)生仍進(jìn)行了肛門(mén)指診，糞檢發(fā)現(xiàn)了大量膿細(xì)胞。最后的診斷是菌痢并感染性休克。,綜上所述，本文歸納的五種診斷思維方法，對(duì)開(kāi)始從事臨床工作的人，顯然是十分必要的，而對(duì)于經(jīng)常無(wú)意識(shí)地運(yùn)用這幾種方法的醫(yī)生來(lái)說(shuō)。把它們從理論上歸納出來(lái)。指出其方法的適應(yīng)性和局限性，發(fā)揮其長(zhǎng)處，避免其短處，也是十分有意義的。,當(dāng)然，我