1型遠端關(guān)節(jié)彎曲綜合征

1、I型遠端關(guān)節(jié)彎曲綜合征,(DISTAL ARTHROGRYPOSIS SYNDROME,TYPE1) 吳永鶴,1932年，Lundblom描述了一對患有先天性手尺側(cè)傾斜并伴有手指屈曲的母子。此外，兒子還患有跟骨外翻。1982年，Hall在對37例患有先天性遠端關(guān)節(jié)攣縮患者的研究中確認了本病。根據(jù)伴發(fā)的其他特異性畸形，患者被分為兩類，1型（經(jīng)典型）和2型（非經(jīng)典型），Bamshad等對其修正并擴展了

2、此分類系統(tǒng)包括1型（以前的DA-1型）至9型。,病因?qū)W,本病是常染色體顯性遺傳病，并有廣泛的家族內(nèi)和家族間變異。患兒的雙親很可能只表現(xiàn)為手部攣縮。根據(jù)系譜中9號染色體上本病的等位基因DAIA是否分離，而將本病分為遠端關(guān)節(jié)攣縮?（DAIA）和DAIB?；虿辉?號染色體上的DAI家族被稱為DAIB。,常見異常,1。手：新生兒雙手緊握成拳，拇指內(nèi)收且各指向內(nèi)側(cè)交錯；屈側(cè)褶紋發(fā)育不全或缺如；手指尺側(cè)偏斜和屈曲2.足：位置畸形（88%）：雙側(cè)

3、跟骨外翻（33%），雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足（25%），復合畸形（30%）。3.髖：髖部受累（38%），先天性脫位，外展受限，輕度屈曲，攣縮畸形。4 膝：輕度屈曲攣縮（30%).5.肩：出生時僵硬強直（17%）,,,,,,,,,,,偶發(fā)異常,牙關(guān)活緊閉，輕度脊柱側(cè)凸，近端關(guān)節(jié)活動受限，腓腸肌小，皮膚有淺凹，隱睪，疝氣。,自然病史,絕大多數(shù)患者出生時有“18三體樣握拳姿勢”；各種畸形足；手部最終不能握緊，并可能殘留屈曲指和尺側(cè)偏斜；20%的成

4、年人手指能伸直且功能完備；神經(jīng)功能檢查和智力正常；所有關(guān)節(jié)治療效果都非常好。,注釋,其他8種遠側(cè)關(guān)節(jié)攣縮（DA）綜合征包括：DA2A：Freeman-Sheldon綜合征。DA2B：病情較DA2A輕，但比DA1嚴重?；颊呔喙谴怪辈⑾虺邆?cè)偏斜，嚴重的先天性指屈曲，特征性面容包括三角臉、鼻唇褶凸起、瞼裂下垂、小嘴和下頦突出。此病是常染色體顯性遺傳病， DA2B基因定位于染色體11p15.5。,DA3：Gordon綜合征-遠端關(guān)節(jié)攣縮縮合

5、并身材矮小，腭裂。黏膜下腭裂或懸雍垂裂，上瞼下垂，內(nèi)眥贅皮、輕度的面部不對稱，短頸（見Hall等，1982）。DA4：遠端關(guān)節(jié)攣縮合并脊柱側(cè)凸（見Hall等，1982）。,DA5：遠端關(guān)節(jié)攣縮合并身材矮小，短頸，上瞼下垂，面容呆板伴或不伴圓錐角膜及眼球運動范圍減小，光滑發(fā)亮，細指尖并輕微指屈曲（見Hall等，1982）。DA6：遠端關(guān)節(jié)攣縮合并神經(jīng)性耳聾（見Stewart和Bergstrom，1971）。DA7：Hecht綜合征。

6、DA8 ：常染色體顯性多發(fā)性翼狀胬肉綜合征（見Mckowen和Harris，1982）。DA9：Beals先天性攣縮蜘蛛指（趾）綜合征。,一個罕見的遠端關(guān)節(jié)彎曲大家系的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)一個連續(xù)遺傳7代的手足畸型大家系，共計175人，有32人發(fā)病，男性18人，女性14人,可疑男性1人,患者表型復雜輕重不一,但雙手均對稱屈曲畸形,垂直踞骨導致足內(nèi)翻或外翻,對該病家系成員的生活環(huán)境、飲食習慣、婚育史、身體狀況、壽命、細胞遺傳學等進行調(diào)查研究，確

7、定這是一種罕見的遠端關(guān)節(jié)彎曲遺傳性疾病。,先證者簡介,先證者：女，25歲，農(nóng)民，初中文化，已婚，因妊娠70余天先兆流產(chǎn)來我單位就診，B超下檢查胚胎已經(jīng)死亡，進行人工流產(chǎn)術(shù)。主述：由于其家族有先天手足畸形史，且自身受累，因此，1年前第一胎妊娠7個月時經(jīng)B超產(chǎn)前診斷，引產(chǎn)一與母親表型相似的手足畸形男嬰，該患者不能持重物、跑步、行遠路，可以干一些稍輕的體力活，無其他病史，母親妊娠期間無不良環(huán)境、藥物接觸史。,查體：身高 153 cm，坐高

8、79 cm,體重46kg,后發(fā)際稍低,肌反射稍弱,直線行走不穩(wěn)。雙手屈曲攣縮畸形（圖-1a），雙足扁平外翻（圖-1b），脊柱側(cè)彎，雙髖雙膝均有畸形，腕關(guān)節(jié)最大曲伸140°各掌指關(guān)節(jié)呈90°彎曲，食指、無名指、小指指關(guān)節(jié)可伸展 160°、 160°、 180°；大拇指指關(guān)節(jié)不能伸展，外力可伸展110°，中指關(guān)節(jié)、末指關(guān)節(jié)呈90°和180°；各手指、腳趾長度未見

9、異常;未見并指存在。,,身體各關(guān)節(jié)無紅腫，無壓痛。面部、智力正常，眼球活動自如，對光反射無異常。T：36°,R：１８次／分，Ｐ：７２次／分。Ｘ線攝片檢查：各指掌曲，以拇指、中指為明（圖2-a），諸骨形態(tài)及密度未見明顯異常，脛骨織增厚（圖2-b),腰椎側(cè)彎L3~L5椎體邊緣明顯增生。B超檢測各臟器未見異常。查肝、腎功能及尿酸、Ca、Ｐ水平指標均在正常范圍內(nèi)。肌電圖檢查：無病理性異常反射。外周血染色體檢查為４６，ＸＸ,圖１

10、受累個體臨床特征及分類a.先證者雙手指對稱屈曲攣縮畸型(三級)；b.先證者雙足對稱外翻(二級）； c.右足內(nèi)翻,左足正常（三級）；d.雙手握拳樣對稱畸形(四級)雙足外翻（二級）畸型；e.手指對稱輕微彎曲畸形(一級）；f.對稱垂直踞骨平足（一級）。,圖2 先證者右手正位及右足側(cè)位X光照片 a.右手各指掌曲,以拇指、中指為明顯；b.右脛骨髁間隆起變尖。,家系調(diào)查,據(jù)調(diào)查該家系來自

11、于一個叫東窯在此地取妻生子，同時也將該病遺傳下來。由于交通閉塞，該家族的居住較集中，世代靠海而居，多以海洋捕撈和種地為生，1995年以后，隨當?shù)芈糜螛I(yè)發(fā)展，生活條件有所改善。調(diào)查顯示，當?shù)鼐用裰形窗l(fā)現(xiàn)有此類疾病的個體，周圍亦未見工廠、藥廠、發(fā)電廠等污染源，飲用井水或自來水。家族否認有近親婚配發(fā)生，除受累個體手足畸型外；未有其他不良孕產(chǎn)現(xiàn)象發(fā)生；飲食口重，食用蔬菜、水果量少。家族未見其他遺傳病史，智力正常，心、肺、腎、脾均正常，視力、色覺

12、、味覺、聽力等除老年因素影響外未見異常?；颊呷旧w檢查均正常。,目前為止，共調(diào)查該家系7代175人（圖3),年齡1~85歲；患者32人，其中男18人，女14人，一男童高度近視斜視聾啞但手部癥狀不明顯，暫定疑似病例；現(xiàn)存活17人，年齡10~82歲，調(diào)查到部分直系血親，成年男性與女性平均身高分別為161cm和151cm；成年后死亡11人，平均壽,72歲，出生后1~5天內(nèi)原因不明夭折5人；直系血親正常成年男性與女性平均身高明顯高于患病成年男性

13、與女性（統(tǒng)計數(shù)據(jù)未顯示）。,,為進一步深入研究，依照家系患者表型分別將手足畸型由輕到重分4個級別，見表及圖1(少數(shù)患者不配合,未能獲得其照片）。逝者通過家譜、照片等多方詢問進行考證。雖然患者表型輕重不一，但手部畸型均對稱發(fā)生，腳部除三級外也對稱發(fā)生，癥狀嚴重程度不隨年齡增長而加重，遺傳現(xiàn)象與表型輕重無關(guān)。,,,表：手足嚴重級別分類,DA 和其他關(guān)節(jié)彎曲的不同之處在于9 型DA 都共同表現(xiàn)出不同程度的手、足以及多個關(guān)節(jié)的攣縮畸形。典型的臨

14、床特點包括手部關(guān)節(jié)彎曲畸形, 手指重疊以及手指向尺側(cè)斜; 馬蹄內(nèi)翻足, 仰指外翻足, 垂直距骨; 腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等先天性彎曲伴活動受限, 髖關(guān)節(jié)脫位。除了以上共有的臨床表現(xiàn)以外, 9 型DAs及其亞型又具有各自的臨床特點, Hall 和Bamshad以此作為基礎(chǔ)對DA 進行了分型。,遠端關(guān)節(jié)彎曲的分子遺傳學研究進展,當前對于DAs 的遺傳學研究主要集中在與肌肉和肌腱形成相關(guān)的基因上, 如原肌球蛋白基(Tropomyosin2,T