急性冠脈綜合征的診斷與治療

1、急性冠脈綜合征（ACS）,—————— 診斷與治療,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,歐陽茂,動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂血栓形成,,急性冠脈綜合征（ACS),不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（ NSTEMI）的診斷和治療,常見原因是動脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致,二者關(guān)系密切，病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同，病人沒有出現(xiàn)心肌壞死生化標(biāo)志物（CK、CK-MB或TnI）升高

2、，為UA，否則為NSTEMI,A、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn),靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時，并且時 間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ：CCS分級3級以上惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間 延長或痛閾降低（CCS分級增加 1級以上或CCS分級3級以上）,心絞痛的分級（CCS）： I級 ：一般

3、體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快 或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。 II級 ：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行 走、情緒激動發(fā)作心絞痛，平地步行兩個街區(qū)以上或 登一樓以上引發(fā)的心絞痛。 III ：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登1樓引 發(fā)心絞痛。 IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。,癥狀： 發(fā)作性胸痛,,胸骨體上、中

4、段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部。,壓迫，發(fā)悶或緊縮感，常不自覺停止活動。,常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發(fā)。,疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。,臨床表現(xiàn),AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時間項(xiàng)目 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白 CK CK-MB AST cTnI cT

5、nT出現(xiàn)時間(h) 1-2 3-4 2-4 6 3-4 6-12100%敏感時間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值時間(h) 4-8 10-24 10-24 24 16-24 24-48持續(xù)時間（d) 1-2 7-10 10-14

6、 3-4 2-4 3-5,UA and NSTEMI,,,,,,如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層,—————————————————————————危險(xiǎn)性 心絞痛類別 發(fā)作時ST 持續(xù) cTnT/ 段壓低幅度 時間 cTnI

7、 —————————————————————————低 初發(fā)、惡化勞力型 ≤1mm ＜20min 正常 無靜息時發(fā)作中 A.1個月內(nèi)出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 ＞1mm ＜20min 或輕度 B.梗死后心絞痛

8、 升高高 A.48小時內(nèi)反復(fù) 發(fā)作靜息性心絞痛 ＞1mm ＞20min 升高 B.梗死后心絞痛—————————————————————————,如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層,陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時視為高度危險(xiǎn)組；LVEF＜40%，視為高度危險(xiǎn)組

9、；心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓（收縮≤90mmHg），為高度危險(xiǎn)組；當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)分類；,GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng),GRACE風(fēng)險(xiǎn)分層,A、一般處理,吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg靜注，必要時重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道

10、潤滑劑飲食少量多餐，清淡為主；,B、抗血小板治療,1、首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，嚼服）并持續(xù)長期用藥（常用量100mg/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血(呈劑量依賴性)。 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（波立維）75mg/d替代。2、立即給予氯吡格雷300mg,以后每天75mg,建議持續(xù)應(yīng)用一年以上；3、中高危NSTEACS患者在抗凝基礎(chǔ)上靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。,雙重抗血小板治

11、療,,,不做PCI支架手術(shù)的藥物保守治療ACS患者也需要服用波立維和阿司匹林一年嗎？,是的！,C、抗凝治療,普通肝素：1、作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，該藥防止血栓形成的級聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注80U/kg，之后以18U/(kg.h)速度維持靜脈滴注，以APTT值延長到對照1.5-2倍來調(diào)節(jié)滴速，每4-6小時監(jiān)測1次APTT值，超出2倍時減慢滴速或停止滴注；反之，增加

12、滴速；,C、抗凝治療,低分子肝素： 依諾肝素為1mg/Kg，每12小時1次，皮下注射，建議持續(xù)使用5-7天。 那曲肝素或達(dá)肝素均可應(yīng)用。,選擇保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者：磺達(dá)肝葵鈉,C、抗凝治療,低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)；2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測aPTT、停藥無反跳、使用方便,依諾肝素®——NSTE/ACS領(lǐng)域唯一被證實(shí)優(yōu)于UFH的LMWH,

13、克賽是唯一大規(guī)模臨床研究證實(shí)在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗中顯著降低三重臨床重點(diǎn)事件（死亡，心梗，再發(fā)心絞痛或急性血運(yùn)重建）療效優(yōu)于普通肝素的低分子肝素,http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/unstable/incorporated/.,依諾肝素是唯一被證實(shí)優(yōu)于UFH的LMWH，也是唯一被ACC/AHA/ESC UA/NSTEMI治療指南推薦的LMWH,美

14、國胸科醫(yī)師學(xué)會 (ACCP) 2008指南,2007 ACC/AHA/ESC NSTEACS 指南推薦,D、抗心肌缺血治療（一）,1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴(kuò)張作用藥物及用法：硝酸甘油5－10ug/min開始，以后每5－10min增加5－10ug/min；硝酸異山梨酯1.5mg/h開始；靶劑量：硝酸甘油最高劑量200ug/min，硝酸異山梨酯5mg/h。 癥狀緩解或平均血壓下降

15、10%（高血壓者下降25%），癥狀緩解者，間斷給藥，以免產(chǎn)生耐藥禁忌癥：收縮壓<90mmHg、急性下壁伴右室心肌梗死的患者,D、抗心肌缺血治療（二）,2、 β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。如美托洛爾，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100-200mg/d或靜息心率60-70次/min，也可控制在55次/min左

16、右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。,D、抗心肌缺血治療（三）,3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗(yàn)顯示其可以降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。,E、ACEI或ARB的應(yīng)用,長期應(yīng)用對預(yù)

17、防再發(fā)缺血事件和死亡有益藥物與用法：任何一種ACEI或ARB均可選擇，但推薦培哚普利（雅施達(dá)），2mg 1/日，逐漸加量至4-8mg/d,F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用,（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0- 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀20mg口服，每晚一次（3） LDL-C治療目標(biāo)值：50%近期臨床試驗(yàn)顯示A

18、MI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后,血運(yùn)重建治療,保守治療 vs PCI治療（一）,UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者TnT/TnI濃度進(jìn)行性升高新出現(xiàn)的ST段下移復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全,保守治療 vs PCI治療（二）,UA/NSTEMI

19、具有下列高危因素之一者早期PCI：無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)左室收縮功能不全（LVEF＜40%）血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速6個月內(nèi)曾做過PCI既往做過CABG缺乏上述表現(xiàn)時，沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者早期保守治療或早期有創(chuàng)治療,出血風(fēng)險(xiǎn)評分—CRUSADE出血評分系統(tǒng),CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)分級,STEMI的診斷與處理,定義： 心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基 礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中

20、斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死,ST段抬高心肌梗死（STEMI）的診斷和治療,,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩條：1、缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)；2、心電圖的動態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變。注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。,心電圖： 特異性變化： ST段抬高：心肌損傷區(qū) （多呈弓背向上型） 病理

21、性Q波：心肌壞死區(qū) T波倒置：心肌缺血區(qū) 動態(tài)變化 定位,,ST段抬高心肌梗死（STEMI）的診斷和治療,A、再灌注治療（一）,1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mv以上，時間<12小時，年齡<75歲或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲,再灌注治療（二）,（3）溶栓治療的

22、禁忌癥：任何時候發(fā)生出血性中風(fēng)、半年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；已知顱內(nèi)腫瘤；活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；高度懷疑主動脈夾層；近期嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)和頭部損傷注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。,再灌注治療（三）,（4）、溶栓療法的具體方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水100ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）

23、rt-PA方案肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，APTT延長1.5-2.5倍，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量，48小時后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA 15mg靜推，隨后50mg靜脈滴注30min，35mg靜脈滴注60min,再灌注治療（四）,（5）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法的缺點(diǎn)只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流

24、≤TIMI2級達(dá)到再灌注的平均時間為45min沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測再灌注再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0.5-1.5％,再灌注治療（五）,2、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：（1）、適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞12小時，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動脈PCI，作為靜脈溶栓可以

25、替代的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持,再灌注治療（六）,（2）、直接冠狀動脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低

26、在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低,再灌注治療（七）,（3）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的局限性：醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備；技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練；需要一套隨時到位的技術(shù)人員班子；有可能延長開通罪犯血管時間.,出院后長期藥物治療—ABCDE,無禁忌癥時，阿司匹林75-325mg/d，聯(lián)合使用氯吡格雷75mg/d。聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和

27、氯吡格雷1年以上無禁忌癥時使用β-受體阻滯劑充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF＜0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI ACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥,二級預(yù)防—ABCDE,A aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林＋氯吡格雷） anti－anginal therapy 抗心絞痛治療（硝酸酯類制劑）B beta-blocker 預(yù)防心律失常，

28、減輕心臟負(fù)荷等 blood pressure control 控制高血壓＜130/85mmHgC cholesterol control 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙D diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病E education 健康教育 exercise 鼓勵有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉,謝謝,