健康急性冠脈綜合征

1、急性冠脈綜合征,漢川市人民醫(yī)院內(nèi)二科 夏銀穩(wěn),定 義,急性冠脈綜合征（ACS）是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞,A C S 分 類,不穩(wěn)定心絞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(USTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)冠心病猝死 UA和USTEMI為罪犯血管未完全閉塞，血栓主要成分為血小

2、板，稱為白血栓 STEMI為罪犯血管完全閉塞，血栓主要成分為纖維蛋白，稱為紅血栓,UA/NSTEMI的病因及發(fā)病機(jī)制,ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向的斑塊ACS是由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少,,,,,,加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）的心絞痛分級(jí),UA/NSTEMI的臨床表現(xiàn),①靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)

3、時(shí)間通常在2Omin以上 ②初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上 ③惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）,變異性心絞痛,特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ溃贁?shù)可演變成心肌梗死。動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑

4、可以使其緩解,STEMI的臨床表現(xiàn),疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部和肩部放射。有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等,,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多的表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別多表現(xiàn)為非Q波型心肌梗死，與STEMI相比，梗死相關(guān)血管完全

5、閉塞的發(fā)生率較低（20%-40%），但多支病變和陳舊性心梗發(fā)生率比ST段抬高者多見,糖尿病、高血壓、心力衰竭、外周血管疾病較STEMI更常見,ACS鑒別診斷,主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞病毒性心肌炎急性心包炎早期復(fù)極綜合征其他如自發(fā)性氣胸、帶狀皰疹、反流性食管炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,體 征,大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部羅音或

6、原有羅音增加，出現(xiàn)第三心音（S3）、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征 STEMI可有休克、急性肺水腫、機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌功能不全或腱索斷裂所致相應(yīng)體征,心 電 圖（一）,迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成應(yīng)用心電圖診斷AMI時(shí)應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn),心電圖（二）,UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.lmV 癥

7、狀發(fā)作時(shí)記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善（假性正?；?，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài) 心電圖正常并不能排除ACS的可能性,心電圖（三）,NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程 高達(dá)25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條 ①缺血性胸痛的臨床病史②心電圖的動(dòng)態(tài)演變③心肌

8、壞死的血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變,,ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯的患者，應(yīng)迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證，開始抗缺血治療，并盡快開始再灌注治療 對(duì)非ST段抬高，但心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支傳導(dǎo)阻滯，病史高度提示心肌缺血的患者，應(yīng)入院抗缺血治療，做心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查（心肌損傷標(biāo)志物）,心肌損傷標(biāo)志物（二）,cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高特異性，但在作出NSTEMI診斷時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征以及心電圖

9、變化一并考慮如果癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后8～12h再測(cè)定肌鈣蛋白 cTnT和cTnI與ACS患者死亡危險(xiǎn)性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系血清心肌標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍正相關(guān) CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計(jì)梗死面積和患者預(yù)后,二維超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)護(hù),UCG可在缺血數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙UCG協(xié)助鑒別主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、急性心包炎心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常,UA/NSTEMI危險(xiǎn)

10、性分層,高度危險(xiǎn)性:（至少具備下列一條）1)缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化2)長(zhǎng)時(shí)間（﹥2Omin）靜息性胸痛3)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)羅音或原羅音加重，低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，年齡﹥75歲 4)心電圖示靜息性心絞痛伴一過性ST段改變 （﹥0.05mv），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速5) cTnT﹥0.1 ug/L,UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層,中度危險(xiǎn)性（無高度危險(xiǎn)特

11、征但具備下列任何一條）1)既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林2)長(zhǎng)時(shí)間（﹥20min）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解 3)年齡>70歲4)心電圖示T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波5）cTnT﹥0.01ug/L，但﹤0.1ug/L,UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層,低度危險(xiǎn)性：（無高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條） 1）過去

12、2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心絞痛，但無長(zhǎng)時(shí)間（﹥20min）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能2）胸痛期間心電圖正?；驘o變化3）cTnT正常,UA/NSTEMI的治療,（一）一般治療 急性期臥床休息1～3d，病情不穩(wěn)定極高危患者臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè) 有發(fā)紺或呼吸困難缺氧表現(xiàn)的UA患者和所有AMI患者需持續(xù)吸氧，SaO2應(yīng)＞90%在嚴(yán)重左心衰、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥患者，多伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩

13、加壓給氧和氣管插管并機(jī)械通氣 AMI患者需禁食至胸痛消失，均應(yīng)使用緩瀉劑,硝酸酯類,舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時(shí)每間隔5min可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑 使用硝酸甘油后癥狀無緩解且無低血壓的患者，可靜脈滴注硝酸甘油 AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24-48小時(shí)，然后口服硝酸酯制劑,硝酸酯類,禁忌證：AMI合并低血壓（SBP100bpm），下壁伴右室梗死時(shí)，即使無低血壓也應(yīng)慎用硝酸甘油靜滴應(yīng)從1

14、0ug/min開始，可酌情逐步增加，每5-10min增加5-10ug，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg為有效治療劑量，最高劑量以不超過100ug/min為宜,嗎啡,應(yīng)用硝酸酯類后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)，且無低血壓及其他不能耐受的情況時(shí)，一般可靜脈注射硫酸嗎啡3mg，必要時(shí)5～15min重復(fù)使用1次 ，總量不超過15mg副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制拮抗：呼吸抑制時(shí)每3分鐘靜脈注射納洛酮0.4m

15、g（最多3次）,抗血小板治療：阿司匹林,機(jī)理：通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少 AMI首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林300mg嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的，3天后小劑量50-150mg/d維持,抗血小板治療：氯吡格雷,抑制血小板P2A12受體，阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板活化和聚集 初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持 ，起效時(shí)間300mg為4-6h，600mg為2h普拉格雷替卡格雷：選擇性抑制抑制血小

16、板P2A12受體,抗凝治療：肝素和低分子肝素,普通肝素：先靜脈推注5000u沖擊量，繼之以1000u/h維持靜脈滴注，每4-6小時(shí)測(cè)定一次APTT或ACT，及時(shí)調(diào)整劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.0倍 ，使用24-72小時(shí) 低分子肝素：可皮下注射，無需監(jiān)測(cè)APTT，較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥,β受體阻滯劑,沒有禁忌證時(shí)應(yīng)當(dāng)早期開始使用β受體阻滯劑，高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低?；颊呖梢钥?/p>

17、服β受體阻滯劑 ，較多使用美托洛爾禁忌證：一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）（P-R間期＞0.24s）、任何形式的二度或三度AVB而無起搏器保護(hù)、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩（＜50次/min）、低血壓[收縮壓（SBP）＜90mmHg]、有哮喘病史或嚴(yán)重慢性心力衰竭,β受體阻滯劑,緩慢靜脈推注5mg美托洛爾（1～2min內(nèi)），每5分鐘給藥1次，共3次。最后一次靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾25～50mg，每6～8小時(shí)1次，共48小時(shí)，之后維持量用25～1

18、00mg，每日2次 使用β受體阻滯劑的目標(biāo)心率為50～60次/min,鈣離子拮抗劑,己經(jīng)使用足量硝酸酯和β受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和β受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛的患者，可使用鈣離子拮抗劑 肺水腫或嚴(yán)重左心室功能不全者，應(yīng)避免使用維拉帕米和地爾硫卓 不能使用β受體阻滯劑的患者，可選擇減慢心率的鈣離子拮抗劑維拉帕米和地爾硫卓,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ACEI通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴(kuò)張可以降低AMI、糖尿病伴左室功

19、能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了β受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用ACEI AMI早期ACEI應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量,他汀類藥物,24小時(shí)內(nèi)檢查血脂他汀類有抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、穩(wěn)定斑塊等作用，盡早給予汀類藥物治療，可改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件AMI早期可予強(qiáng)化他汀治療,STEMI再灌注策略,盡量縮短心肌缺血時(shí)間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療時(shí)間如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直

20、接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓若有溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI若首診醫(yī)院可行直接PCI，則根據(jù)情況確定,溶栓治療適應(yīng)證,2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間75歲 ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮 高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>18

21、0mmHg和/或舒張壓>110mmHg，應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓,溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng),①既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。③近期（2-4周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動(dòng)脈夾層?；顒?dòng)性消化性潰瘍。⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢

22、性嚴(yán)重高血壓病史。,溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng),⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇。⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。,溶栓劑的使用方法,①尿激酶：150萬單位左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)

23、1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次 ②鏈激酶或重組鏈激酶：150萬單位1小時(shí)內(nèi)靜滴，肝素或低分子量肝素用法同上③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg rt-PA（8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜滴，給藥前靜注肝素5000單位，繼之以1000u/h的速率靜滴，以APTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使APTT維持在60-80秒,冠狀動(dòng)脈血管重建治療,UA/NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 盡管采用充分的藥物治療，

24、心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)高危 心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）﹤35% 做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者,行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇,嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG 三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應(yīng)首選CABG 單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI 左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG