急性冠脈綜合征課件

1、急性冠脈綜合征,定義與概念,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）特指冠心病中急性發(fā)病的臨床類(lèi)型，因冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，引起心肌缺血和/或梗死。ST段抬高心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction：STEMI） 非ST抬高的ACS（Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes）包括急性非ST抬高的心肌梗死（NS

2、TEMI）和不穩(wěn)性型心絞痛（UA）,病理生理基礎(chǔ),急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。,Libby P.

3、 Circulation. 1995;91:2844-2850.,易損斑塊的特征,–T 淋巴細(xì)胞,– 巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞 (組織因子+),– “激活” 的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 SMC(HLA-DR+),– 正常中層 SMC,,“穩(wěn)定” 斑塊,“易損” 斑塊,,,管腔,放大區(qū)域,血管中層,纖維帽,管腔,脂 核,脂 核,冠狀動(dòng)脈破裂斑塊,,,,,致命性血栓,斑塊破裂處,形成血脂核的脂質(zhì)核心,膠原纖維帽,病理機(jī)制,轉(zhuǎn)歸,急性冠脈綜合征

4、非ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI,,,,,,,,國(guó)內(nèi)外研究,hs-CRP是機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)

5、血小板活化:GMP-140，P-選擇素,血小板a顆粒膜糖蛋白(CD62p),血小板溶酶體膜糖蛋白(CD63,流式技術(shù))基質(zhì)金屬蛋白酶系列（MMP）血管型血友病因子(vWF),白介素6,8(IL-6,IL8)和腫瘤壞死因子(TNF-a)等在ACS時(shí)改變臨床檢測(cè)hs-CRP,Fi,血小板最大聚集率（MPAgT）,尿 11-DH-TXB2,,心肌梗死的定義與分類(lèi),,臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù) （

6、由缺血引起的心肌壞死）,1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型 突發(fā)意外性心源性死亡4型 PCI相關(guān)的MI（a.b） 5型 CABG相關(guān)的MI,由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起,1 型(自發(fā)性MI),2 型(繼發(fā)缺血的MI),由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、低血壓等）,3 型(突發(fā)心臟性死亡),常伴心

7、肌缺血癥狀 /新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)。,4 型(PCI相關(guān)的MI),4a型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死,5 型(CABG相關(guān)的MI),伴發(fā)于CABG的心肌梗死,1979年WHO標(biāo)準(zhǔn),2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn),,,AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照,1. 【1】 ＋ 【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.突發(fā)心臟死亡＋缺血證

8、據(jù)或冠造、尸檢（血栓） 有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn) 3.PCI術(shù)＋生物標(biāo)志物＞3倍上限 4.CABG術(shù)＋標(biāo)志物＞5倍＋ECG/影像/冠造,1項(xiàng)缺血證據(jù)：①癥狀 ②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波 ④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常),標(biāo)志物↑（＞上限）,AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）,首選:肌鈣蛋白（T或I，Hs-TNT）, 肌紅蛋白（Mb),最早標(biāo)志物，2-4小時(shí)次選: CK-MB：至少1次＞正常上限

9、 （首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即測(cè)、3－6h復(fù)測(cè)）,AMI生物標(biāo)志物,首選:,AMI生物標(biāo)志物,（1）I、aVL、V1—V4導(dǎo)聯(lián)ST↑，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)ST↓ 提示：LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血）（2）V3——V6導(dǎo)聯(lián)ST段↑，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)無(wú) ST↓ 提示：LAD中遠(yuǎn)段病變致

10、前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL導(dǎo)聯(lián)SI↓ 提示：RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI（缺血）（4）如同時(shí)伴V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST↑ 提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI（缺血）（5）8個(gè)或8個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST↑ 應(yīng)想到：缺血原因?yàn)槎嘀Щ蜃笾鞲刹∽?心電圖定位與冠脈病變?cè)\斷,廣泛前壁AMI,,,,,,,,,,,,STI、aVL、V1—V5

11、↑， STIII、aVF、II↓,LAD近端病變,介入治療后,,LAD中段病變,前壁AMI,V3-6導(dǎo)聯(lián)ST↑， Ⅰ、aVL無(wú)ST ↑,Ⅱ、Ⅲ、aVF無(wú)ST ↓,介入治療后,,,,,,,下壁AMI,RCA遠(yuǎn)端閉塞 介入治療后,STII、III、aVF↑且 III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ,,,,,,,,右室+下壁AMI,RCA近端病變,介入治療后,STII、I

12、II、aVF↑， STV3R-V5R↑且V3R >V4R >V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略↓ ） STI、aVL↓,,,,,,,,,,,,,,心肌梗死心電圖重要性,△ 特征性心電圖改變——診斷依據(jù) 缺血(T)- 損傷(ST)- 壞死(Q)△ 規(guī)律性E.C.G演變 ——指導(dǎo)治療 早期-急性期-亞急期-陳舊期△ 改變區(qū)域性出現(xiàn) ——預(yù)后分析 定位診斷——程度、范圍估測(cè),ECG： LBBB;ST

13、V3-V4 抬高>0. 5mV. CAG: LAD中段完全 閉塞,LAD自近中段以后完全閉塞 LAD支架植入術(shù)后，無(wú) 殘余狹窄，TIMI3 級(jí),,,,,,,LBBB并AMI,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；2、心電圖

14、的動(dòng)態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變； 注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無(wú)痛，且多見(jiàn)于老年人、糖尿病患者。,鑒別診斷,ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？ 還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等,盡可能作出相關(guān)診斷,1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如

15、急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大小：如心臟擴(kuò)大5、心律失常：短陣室速6、心功能情況（Killip分級(jí)）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤,ACS危險(xiǎn)分層-臨床路徑,ACS危險(xiǎn)分層,GRACE評(píng)分低危≤108中危109-140高危>140危險(xiǎn)分層與住院和6月內(nèi)MACE事件及病死率密切相關(guān),ACS的治療,急性期—盡早開(kāi)通冠脈STEMI——冠脈再灌注（溶栓、PCI）NSEMI/U

16、A——抗栓、抗血小板，高危險(xiǎn)分層-血運(yùn)重建（ PCI或CABG ）（不溶栓）基礎(chǔ)藥物治療：強(qiáng)化他汀治療、 ACEI、 β-受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣阻滯劑等；積極治療并發(fā)癥恢復(fù)期控制危險(xiǎn)因素，改善預(yù)后，二級(jí)預(yù)防,STEMI的處理－抗血小板治療,應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林，100-300mg，并持續(xù)用藥100mg 1/日；阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（波立維）75mg/d；急診PCI前要給予負(fù)荷

17、劑量300-600mg；聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物：阿司匹林100mg+氯吡格雷（波立維）75mg/d；也可應(yīng)用替格瑞90mg,BID/d; 必要時(shí)靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。,抗血小板藥物作用機(jī)制比較,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,凝血酶,血栓素A2,5HT,P2Y,12,ADP,ADP,ADP,5HT,血小板活化,P2Y,1,5HT,2A,PAR1,PAR4,致密,顆粒,產(chǎn)生凝血酶,變形,a,IIb,b,3

18、,a,IIb,b,3,纖維蛋白原,,,,,a,IIb,b,3,聚集,擴(kuò)增,α,顆粒,凝血因子,炎癥介質(zhì),TP,a,凝血,GPVI,膠原,ATP,ATP,,P2X,1,,,阿司匹林,,x,噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷,,活性代謝物,,x,替格瑞洛 坎格雷洛,GP IIb/IIIa拮抗劑,,x,,x,Adapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302–308,STEMI的處理,抗缺血治療：硝酸酯-作用

19、機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用； 禁忌癥：收縮壓110次/min以及右室梗死的患者 強(qiáng)化他汀治療：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。即使LDL已經(jīng)達(dá)標(biāo)，對(duì)于ACS患者強(qiáng)化他汀降脂仍然有效。低密度脂蛋白膽固醇LDL-C水平不影響強(qiáng)化他汀治療的使用。 ACEI、 β-受體阻滯劑：早期應(yīng)用，改善預(yù)后,STEMI的處理－溶栓－適應(yīng)癥,持續(xù)

20、性胸痛≥30分鐘，含NTG硝酸甘油不緩解心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí),≥12小時(shí)依患者具體疼痛情況決定 早期應(yīng)用增加血管開(kāi)通率,STEMI的處理－溶栓－禁忌癥,出血性腦卒中史最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中3周內(nèi)有頭部外傷史顱內(nèi)腫瘤主動(dòng)脈夾層10分鐘）晚期肝臟疾病,纖溶劑的分類(lèi),按對(duì)纖溶酶激活方式分為

21、 直接： rt-PA ,UK , scu-PA 間接：SK按對(duì)纖維蛋白的選擇性分為 選擇性：rt-PA, scu-PA 非選擇性：SK，UK,溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn),ST段2小時(shí)內(nèi)下降50％以上胸痛2小時(shí)緩解70％以上2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，竇緩，一過(guò)性低血壓，或房室傳導(dǎo)，束支阻滯消失酶峰提前：CK－MB<14小時(shí)；CK<16小時(shí)出現(xiàn)室性心律失常，

22、竇緩或一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯 50％出現(xiàn)一過(guò)性低血壓而加速性室性自主心律，新出現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的消失，是預(yù)測(cè)再灌注的可靠指標(biāo)。,溶栓再通的冠造標(biāo)準(zhǔn)-TIMI分級(jí),Ｏ級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流Ｉ級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但梗塞已供血的冠狀動(dòng)脈充盈不完全 II級(jí)：能部分再灌注，或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影劑進(jìn)入、清除的速度較完全正常的冠狀動(dòng)脈慢III級(jí)：完全再灌注，造影劑能在冠脈內(nèi)完全迅速充盈及清除,STEM

23、I的處理－PCI,在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克其它有溶栓禁忌的患者介入治療-恢復(fù)冠脈血流：PTCA,PTCA+STENT (輔助以血栓抽吸，2016年指南不主張),NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛＞60min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物C

24、K-MB，cTNT，cTNI 水平升高（>高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別,不穩(wěn)定性心絞痛UA,UA主要有三大表現(xiàn)：靜息性心絞痛（心絞痛出現(xiàn)在患者休息狀態(tài)時(shí)）；初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛（新發(fā)心絞痛、CCS分級(jí)Ⅲ級(jí)以上）； 惡化性心絞痛（既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低）CCS分級(jí)增加Ⅰ級(jí)以上或CCS分級(jí)Ⅲ級(jí)以上。梗死后心絞痛（AMI后24h~1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛）,NSTEMI/UA的處理原則,

25、1、一般內(nèi)科治療2、藥物治療： （1）抗血栓治療是一項(xiàng)主要措施 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治療 硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑3、他汀4、血運(yùn)重建,PCI的適應(yīng)癥,UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血

26、治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者TnT/TnI濃度升高新出現(xiàn)的ST段下移復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài),,PCI的適應(yīng)癥,,,左主干病變,,,,,,,,,,,,,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST↓，aVR、 V1導(dǎo)聯(lián)ST ↑且aVR＞ V1,左主干病變 介入治

27、療后,,,LAD近段狹窄,發(fā)作前 發(fā)作后,,,,,,介入后,LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒,PCI后抗血小板治療：臨床推薦,如無(wú)禁忌證，PCI后阿司匹林75—150mg／d長(zhǎng)期維持。無(wú)出血高危險(xiǎn)的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg負(fù)荷量后，150mg／d，維持6 d。之后75 mg／d維持；接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月；

28、接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月（IB），超過(guò)12個(gè)月（IIb C）;ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月。,PCI后抗血小板治療：臨床推薦,指南還強(qiáng)調(diào)對(duì)于抗血小板治療，研究強(qiáng)調(diào)P2Y12受體抑制劑應(yīng)盡早給藥，雙抗療程對(duì)所有NSTE-ACS患者至少進(jìn)行12個(gè)月。指南還強(qiáng)調(diào)，提前終止抗血小板藥物的使用，特別是在建議的治療時(shí)間窗內(nèi)提前停藥，會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。指南還首次專(zhuān)門(mén)就CABG圍手術(shù)期抗血小板管理進(jìn)行了 推

29、薦，指出無(wú)論采用何種血運(yùn)重建策略，建議使用一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林維持治療超過(guò)12個(gè)月。,血運(yùn)重建-CABG（急診，擇期，雜交）,二級(jí)預(yù)防-危險(xiǎn)因素控制,控制高血壓達(dá)標(biāo)戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒?dòng)和飲食他汀類(lèi)降脂藥治療如果單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C＜40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平重視患者的健康教育定期隨訪(fǎng)、監(jiān)測(cè)心血管不良事件（MACE）,CTA篩查,血管鈣化積