急性冠脈綜合征的心電圖

1、ACS的心電圖特點(diǎn),同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科 王鐵錨,Acute Coronary Syndrome,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,心電圖在ACS中的作用,是胸痛患者一線診斷技術(shù)胸痛患者到醫(yī)院后10min內(nèi)應(yīng)完成ECG和心梗標(biāo)記物檢查無(wú)ST抬高者應(yīng)在6H和24H

2、重復(fù)檢查，我院30min，和60min,心電圖在ACS中的作用,,,鉗夾犬冠狀動(dòng)脈,,急性ST抬高心梗心電圖特點(diǎn),超急性期 T波變高大，ST抬高，無(wú)病理性Q波，數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘急性期 ST抬高，出現(xiàn)病理性Q波，可有T波倒置，數(shù)小時(shí)至數(shù)日亞急性期 T波倒置，ST段回復(fù)基線，病理性Q波，數(shù)周至數(shù)月陳舊期 ST-T恢復(fù)或T低平、倒置，病理性Q波，3～6個(gè)月以上,典型ST抬高心梗演變,,下壁心肌梗死演變,,前間壁心肌梗死演變,,男

3、42，胸痛3小時(shí),,男42，胸痛3小時(shí)，溶栓后1h,,男42，胸痛3小時(shí)，治療后1周,,男，55歲。胸痛3小時(shí),下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，未見(jiàn)病理性Q波。肌鈣蛋白未升高，肌紅蛋白升高,男，55歲。胸痛3小時(shí),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院入院，靜脈溶栓后，ST段明顯回落，經(jīng)綠色通道直接轉(zhuǎn)至我院導(dǎo)管室。,男，55歲。胸痛3小時(shí),冠脈造影，提示LM局限性狹窄30%；前降支近中段長(zhǎng)節(jié)段病變，最重處狹窄60%；D1近段狹窄90%；回旋支近段狹窄90%；右冠近中段狹窄5

4、0%，中段閉塞，吸出血栓，植入支架。,女，79歲。胸痛30小時(shí),昨天下午走路時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)脹痛，休息后緩解。今早走路時(shí)再次發(fā)作，放射至前胸、后背及頸部，伴大汗。無(wú)惡心、頭痛頭暈、咳嗽。下午當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診ECG示：下壁AMI，CTNI: 0.47mol/L。傍晚19:00至我院。當(dāng)?shù)谽CG 16:20左右，微信傳圖。,女，79歲。胸痛30小時(shí),氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP） 1318 ↑ pg/mL <738 高敏心肌肌

5、鈣蛋白I 36987.3 ch pg/mL ≤15.6 肌紅蛋白 532.8 ↑↑ ng/mL ≤106 肌酸激酶MB型同工酶 181.3 ↑↑ ng/mL ≤3.4 造影示：LAD未見(jiàn)明顯狹窄，LCX中段狹窄30%，RCA近段閉塞。19:55 Runthrough導(dǎo)絲通過(guò)RCA近段閉塞處并送至遠(yuǎn)段，19:58 血栓抽吸導(dǎo)管行抽吸術(shù)，吸出條狀紅色血栓，造影提示RCA遠(yuǎn)段血流恢復(fù)，近段狹窄80%，于RCA近中段置入3.0*2

6、3mm藥物洗脫支架一枚，重復(fù)造影：支架貼壁良好，未見(jiàn)明顯殘余狹窄。,男，48歲。胸痛發(fā)作時(shí)記錄,發(fā)病時(shí)記錄心電圖未見(jiàn)明顯異常,男，48歲。胸痛發(fā)作90分鐘記錄,再次復(fù)查心電圖無(wú)特異性改變，與前次ECG比較可見(jiàn)V2-V4導(dǎo)聯(lián)，僅T波變更高大,男，48歲。胸痛，PCI后記錄,查心梗三項(xiàng)，明顯升高。診斷：急性心肌梗死。急診PCI，LAD/D1近段狹窄99%，支架植入。術(shù)后T波恢復(fù)正常大小，無(wú)病理性Q波出現(xiàn)。整個(gè)過(guò)程僅4小時(shí)，可見(jiàn)時(shí)間就是心肌細(xì)

7、胞，就是患者良好的預(yù)后。此為胸痛微信朋友圈傳圖,男，61歲。間斷胸痛3天余,于7月17日無(wú)誘因出現(xiàn)間斷劍突下疼痛，每次約30分，無(wú)胸悶、氣短、頭暈、頭痛、發(fā)熱、大汗等。18日晚再次發(fā)作，持續(xù)2小時(shí)，無(wú)放射痛。19日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，ECG：急性前壁心梗。CK：323.8U/L CKMB：29U/L a-HBDH：209U/L。經(jīng)綠色通道至我院，造影示：LM末端狹窄50%，LAD中段閉塞，LCX未見(jiàn)明顯狹窄，RCA近中段動(dòng)脈粥樣硬化，PD開

8、口狹窄50%。于LAD近中段吸出一條紅色血栓。植入3.5*24mm藥物洗脫支架一枚。,非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）,ST段不抬高的急性心肌梗死 (TNI升高)無(wú)ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛相比，心肌缺血的程度更加嚴(yán)重，更為持久，因而造成一定程度的心肌壞死心電圖主要表現(xiàn)：非特異性ST-T的改變，包括ST段不同程度的壓低和T波低平、倒置等改變?cè)\斷更重要的依據(jù)是心肌生化標(biāo)記物的增高，當(dāng)心肌生化標(biāo)記物的濃度超過(guò)正常時(shí)，無(wú)

9、ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征則可診斷為無(wú)ST段抬高的急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛(TNI不升高)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)，約20%～60%患者的心電圖可能正常，只有40%～80%的患者心絞痛發(fā)作時(shí)伴有心電圖改變絕大多數(shù)表現(xiàn)為ST段的抬高或壓低，以及T波的改變。極少數(shù)患者可出現(xiàn)一過(guò)性Q波,AMI患者，心電圖無(wú)明顯異常,患者男,65歲,于騎自行車時(shí)心前區(qū)鈍痛,伴胸悶并喉嚨發(fā)緊,后背部疼痛、大汗,舌下含化硝酸甘油未緩解來(lái)院急查心電圖示:

10、竇性心律,P-R間期0.19s,Q-T間期0.37s,Ⅰ、aVL、V6的T波低平。急查心肌酶及肌鈣蛋白結(jié)果正常,考慮為不穩(wěn)定型心絞痛8h后查心肌酶:肌酸激酶729u/l,肌酸激酶同工酶45.8u/l,肌鈣蛋白T 2.00ng/ml。復(fù)查心電圖(如下)無(wú)特殊改變第2d,查心肌酶:肌酸激酶432u/l,肌酸激酶同工酶28.1u/l,肌鈣蛋白T 1.78ng/ml.再次復(fù)查心電圖同前。臨床診斷:急性心肌梗死.給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、調(diào)脂等

11、治療,病情好轉(zhuǎn)7d后行冠狀動(dòng)脈造影示:冠心病、3支病變,前降支、回旋支狹窄80%,右冠狀動(dòng)脈彌漫性狹窄85%～90%，支架植入,AMI患者，心電圖無(wú)明顯異常,,男，43歲。間斷胸痛一周,2017-6-12無(wú)誘因胸痛，持續(xù)約30分鐘，不伴心慌、大汗、頭暈等癥狀，自行緩解2017-6-14再次心前區(qū)痛，向后背放射，3小時(shí)不能緩解，當(dāng)?shù)谽CG：竇緩，下壁導(dǎo)聯(lián)ST壓低，口服藥物后緩解2017-6-18昨天又發(fā)作，持續(xù)8小時(shí)后自行緩解，至我

12、院。查ECG：前間壁ST抬高，r遞增不良，T正負(fù)雙向。SCTNI：8956.8pg/ml,男，43歲。間斷胸痛一周,我院ECG。造影顯示LM未見(jiàn)明顯狹窄；LAD近中段節(jié)段性病變、于分出D1處管腔最嚴(yán)重狹窄99%，D1開口狹窄95%；LCX、RCA未見(jiàn)明顯狹窄。2支架植入,男，43歲。間斷胸痛一周,出院前ECG。,男，68歲?；顒?dòng)后胸悶1月，加重4天,于一月前活動(dòng)后胸悶，伴乏力，休息緩解。無(wú)胸痛、大汗，未治療。近4天覺(jué)癥狀加重。當(dāng)?shù)谽CG

13、：前側(cè)壁心肌缺血。SCTNI 3432.6 ch pg/mL ，NT-proBNP 3066 ↑↑ pg/mL。入院診斷：NSTEMI。,男，68歲?；顒?dòng)后胸悶1月，加重4天,3月8日造影，顯示LAD近段局限性病變，狹窄99%，LCX近段狹窄40%，RCA未見(jiàn)明顯狹窄，LM未見(jiàn)明顯狹窄。將6FEBU3.5指引導(dǎo)管送至左冠開口處，將Runthough NS指引導(dǎo)絲經(jīng)LCX近段病變處送入LAD遠(yuǎn)段，以2.5*20mm球囊10atm擴(kuò)張LAD

14、近段病變，于LAD近段病變處植入3.5*20mmBoston藥物支架一枚，14atm釋放，重復(fù)造影，支架貼壁良好，未見(jiàn)明顯殘余狹窄。PCI后記錄ECG。,圖例 非ST抬高心梗,男性 60歲午夜前胸骨中嚴(yán)重壓榨痛醒就診，前幾周勞力和休息時(shí)有發(fā)作，這次最嚴(yán)重，無(wú)伴隨癥狀，BP180/90mmHg。,血清酶學(xué),冠造,左前降支嚴(yán)重狹窄,男，73歲?；顒?dòng)胸悶9個(gè)月，治療后再次發(fā)作,9月前出現(xiàn)活動(dòng)胸悶伴氣促，3-5分，休息緩解，無(wú)其他伴隨癥狀。當(dāng)?shù)?/p>

15、醫(yī)院治療后緩解。3天前再次發(fā)作，當(dāng)?shù)谻AG示三支病變。DM病史。經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)我院查ECG、心梗三項(xiàng)。SCTNI：319.6 ch pg/mL；NT-proBNP 251 ↑↑ pg/mL（<241）ECG：ST-T未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷：NSTEMI,男，73歲?；顒?dòng)胸悶9個(gè)月，治療后再次發(fā)作,冠脈造影顯示：左主干未見(jiàn)明顯狹窄；前降支近段閉塞；左旋支 OM2粗大，開口狹窄90%，LCX中遠(yuǎn)段至OM4長(zhǎng)節(jié)段病變，最重狹窄90%；

16、右冠近段閉塞。5枚支架植入。,ACS左主干病變,男性，56 歲。于 2h 前突發(fā)胸骨上段脹痛，咽喉部呈持續(xù)性刀割樣疼痛。上述癥狀曾在情緒激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作，可自行緩解。因本次發(fā)作疼痛明顯加重，遂來(lái)我院急診科就。體檢：體溫 36.7℃，脈搏 90 次/min，呼吸 25 次/min，血壓 99/58mm Hg。患者神志清，急性痛苦面容，面色蒼白，出汗較多。急診心肌酶譜：肌酸激酶（CK）580U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）460U/L，

17、鈣蛋白 I（Tn I）32.1U/L。 急診CAG提示：左主干病變，近段狹窄＞95%。左主干病變心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥5 個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低超過(guò) 0.1m V，常T 波倒置，以 V4ST 段壓低幅度最大；（2）aVR 和（或）V1ST 段抬高超過(guò) 0.1m V，aVR ST 段抬高＞V1；（3）aVF 低電壓；（4）QRS 時(shí)間＞90ms。 本圖

18、來(lái)自浙江 王津津,非冠脈疾病致ST抬高,患者男，29歲。全身反復(fù)水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)伴瘙癢8天。無(wú)胸悶、心慌等不適。常規(guī)查ECG顯示ST段抬高。急查：NT-proBNP 373pg/ml，sCTNI 252pg/ml,非冠脈疾病致ST抬高,2017/6/19行CAG檢查，冠脈未見(jiàn)明顯狹窄。2017/6/18 sCTNI 366.6 pg/ml。,非冠脈疾病致ST抬高,出院診斷：過(guò)敏相關(guān)性心肌損傷 冠脈痙攣待排,ACS心電圖鑒別診斷,急性心