急性冠脈綜合征介入治療策略ppt演示課件

1、.,1,急性冠脈綜合征介入治療策略,,,.,2,,.,3,,.,4,,.,5,,.,6,,.,7,,.,8,急性冠脈綜合征（ACS）的概念,在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。,穩(wěn)定斑塊,易損斑塊,.,9,CK- MB or Troponin,,Troponin elevated or not,ACS 無

2、持續(xù)ST段抬高,ACS 伴持續(xù)ST段抬高,分類,9,.,10,ACS 的診斷流程,.,11,ST段抬高型心肌梗死介入治療策略,,.,12,2013年AHA/ACC新指南重點(diǎn)放在3個方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,.,13,再灌注治療決策——以時間為基礎(chǔ),STEMI欲行再灌注治療患者,初診于可行PCI醫(yī)院,初診于不能行PCI醫(yī)院*,*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無

3、論延遲時間DIDO: door-in– door-outFMC: first medical contact,DIDO時間≤30分鐘,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別B）,若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院

4、(推薦IIa, 證據(jù)級別B),3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B),冠脈造影診斷,藥物治療,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,.,14,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管,總?cè)毖獣r間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<9

5、0分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<120分鐘,轉(zhuǎn)運(yùn)時間,D2B，D2N時間,,患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng),,as soon as possible,,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,.,15,總?cè)毖獣r間：每一分鐘都有意義,總?cè)毖獣r間每延長30分鐘，1年死亡率

6、增加7.5%,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時內(nèi)，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）,.,16,STEMI治療重點(diǎn),盡快再灌注治療,,,LAD近端病變,介入治療后,時間就是心肌，時間就是生命，心肌就是功能,.,17,心肌梗死的再灌注治療,,首選,.,18,一、急診PCI的依據(jù),溶

7、栓缺點(diǎn)：只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治療20%的梗死相關(guān)動脈（infart-related artery，IRA）仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流僅為TIMI?２級血管再通的中位數(shù)時間為45分鐘缺乏快速預(yù)測再灌注的指標(biāo)15%?30%的患者再次發(fā)生心肌缺血0.5%?1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血,18,.,19,一、急診PCI的 依據(jù),直接PCI優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍可以即刻了解冠狀

8、動脈解剖狀況，同時評估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險分層迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI３級血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高危患者存活率較高心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險降低縮短住院天數(shù),19,.,20,二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位,根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對于選擇冠脈造影以及預(yù)測患者可能出現(xiàn)的結(jié)果，具有重要意義例如，LM或LAD近段急性閉塞的患者，最常見的后續(xù)結(jié)果

9、是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用藥物方法和器械輔助方法來幫助患者的穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)而RCA近段急性閉塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和緩慢性心律失常，在PCI開通IRA后發(fā)生無復(fù)流的比例明顯增高需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要動態(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，提高評估準(zhǔn)確性,20,.,21,冠 狀 動 脈 解 剖,圖示,左冠狀動脈主干,,,左回旋支,左前降支,右冠狀動脈,,,,,1.冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)； 2.左

10、冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支 。,.,22,左主干病變典型的心電圖,左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋篴VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。如果同時伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。,22,.,23,前降支開口或近段病變的心

11、電圖,前降支開口或近段病變的心電圖表現(xiàn)為：ST段抬高?1mm最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V６導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者,23,.,24,回旋支病變的心電圖,回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與I

12、I導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時回旋支閉塞時，可以表現(xiàn)為“假性正?！?24,.,25,右冠狀動脈近段病變的心電圖,右冠狀動脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián)，同時伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠狀動脈開口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,25,.,26,三、抗栓治療,抗栓治療是整個直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一

13、環(huán)，包括:抗血小板治療（阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝治療（普通肝素、低分子肝素和比伐盧定）,26,.,27,阿司匹林,抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成大劑量（>160mg）不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要２個小時才能達(dá)到最大作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時發(fā)揮抗血小板的作用目前沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶制劑，可以達(dá)到與應(yīng)用非腸溶制劑同

14、樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg非腸溶制劑的阿司匹林PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予100--300mg阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月。之后應(yīng)當(dāng)每日100mg長期口服,27,.,28,P2Y12受體拮抗劑,氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個小時開始發(fā)揮其臨床抗血栓作用口服300mg負(fù)荷劑量有助于加速其抗血

15、栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg氯吡格雷給予> 300mg的方案，以更迅速達(dá)到高水平的抗血小板活性，但是與300mg負(fù)荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實(shí)PCI術(shù)后，日給予75mg氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個月（除非患者發(fā)生出血的危險性增加；然后應(yīng)當(dāng)給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月，并且在沒有高危出血危險的患者，理想的是給藥12個月

16、在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無保護(hù)的左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動脈通暢），可以考慮進(jìn)行血小板聚集檢查。如果證實(shí)血小板聚集抑制率<50%，可以考慮將氯吡格雷劑量增加到每日150mg,28,.,29,在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷憑借其低不良事件發(fā)生率和低出血風(fēng)險成為焦點(diǎn)普拉格雷與氯吡格雷相比作用強(qiáng)、起效快、作用更持久（噻吩吡啶類）替格瑞洛有別于以上兩者的另一化學(xué)類別——環(huán)戊基-三唑并嘧啶具有起

17、效快，變異小的特點(diǎn)與P2Y12受體結(jié)合具有可逆性，故停藥后短時間內(nèi)血小板功能可迅速恢復(fù),新型P2Y12受體拮抗劑,.,30,糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑,糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班）可以有效地阻斷纖維蛋白原和其它的粘附蛋白通過糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，無論是否應(yīng)用氯吡格雷，都可以應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑接受直接P

18、CI并使用阿昔單抗的患者，可以考慮冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗但是，不應(yīng)當(dāng)將常規(guī)導(dǎo)管室前（即急救車或急診室）應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑作為接受PCI治療的STEMI患者上游治療策略的一部分,30,.,31,普通肝素,對于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。應(yīng)根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70～100U/kg），應(yīng)用HemoTec裝置監(jiān)測活化的凝血時間（activated clotting time，ACT），ACT至少應(yīng)＞250～

19、350s，而使用Hemochron裝置時ACT至少應(yīng)＞300～350s盡管應(yīng)用普通肝素的劑量以及合理療程尚無定論，但是，合理的治療方案應(yīng)該是靜脈肝素治療48小時，然后改為皮下應(yīng)用肝素治療。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，臨床上有再次發(fā)生血栓的高度危險性（肝素反跳現(xiàn)象）一些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)研究采用逐步減少肝素劑量的停藥方法（比如6小時內(nèi)劑量減半，然后12小時內(nèi)逐步停止）,31,.,32,低分子肝素,年齡＜75歲的溶栓治療患者，如果

20、沒有嚴(yán)重腎功能不全（血漿肌酐水平，男性＞2.5mg/dL，女性＞2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作為輔助治療用藥年齡＜75歲的患者，依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1.0mg/kg皮下注射12小時一次，直到出院,32,.,33,比伐盧定,比伐盧定是直接凝血酶抑制劑對于肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜的患者，可以考慮應(yīng)用比伐盧定替代肝素靜脈推注比伐盧定0.25mg/kg后靜脈滴注0.5mg/kg/h共12小時，隨后0.25mg/

21、kg/h共36小時，但是如果最初12小時內(nèi)部分促凝血酶原激活時間＞75s，應(yīng)減慢滴注速度,33,.,34,四、診斷性血管造影評價,,.,35,四、診斷性血管造影評價,血管入路橈動脈股動脈尺動脈肱動脈,35,.,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LCA,RCA,經(jīng)橈動脈(90%),.,37,橈動脈入路,在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動脈途徑完成急診冠狀動脈造影和PCI,.,38,股動脈入路,但是在危重患者最好選用

22、股動脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)包括：可以使用?7F動脈鞘和?7F的大腔指引導(dǎo)管，完成復(fù)雜PCI可以方便地應(yīng)用主動脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置,.,39,四、診斷性血管造影評價,根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影并評估非IRA一般采用左前斜位和左前斜位＋頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程以及與左冠狀動脈的關(guān)系然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影，評

23、估IRA一般采用頭位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又稱蜘蛛位）３個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支,39,.,40,四、診斷性血管造影評價,判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者但是有時候需要增加足位攝像，來顯示回旋支全程及其分支,40,.,41,四、診斷性血管造影評價,判斷為右冠狀動脈閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影并評估非IRA一般采用頭位、右前斜位＋足位和

24、左前斜位＋足位（又稱蜘蛛位）３個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影，評估IRA一般采用左前斜位和左前斜位＋頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程及其分支,41,.,42,病 例,患者 男，59歲因“突發(fā)胸痛3小時”入院有高血壓、吸煙及早發(fā)冠心病家族史入院檢查：HR：100次/分，BP：120/70mmHg，心律齊，雙肺呼吸音粗，未及明顯濕羅音。入

25、院診斷：急性下后壁右室心肌梗死,.,43,入院心電圖,.,44,入院心電圖,.,45,急診冠脈造影,.,46,急診冠脈造影,.,47,四、診斷性血管造影評價,判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者,47,.,48,左前斜60º+足位30º,右前斜30º+足位30º,后前位+足位 30º,左主干,48,.,49,直接PCI的常用體位,49,.,50,五、急診PCI方式,直接PCI

26、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI補(bǔ)救PCI即刻PCI和延遲PCI×易化PCI是指先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主張使用這個術(shù)語,50,.,51,表1 STEMI的PCI方法,51,.,52,五、急診PCI策略,應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動脈直接PCI的情況包括：發(fā)病<12小時并且有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)的LBBB患者發(fā)病<12小時但有溶栓治療禁忌癥發(fā)病12~24小時并且有進(jìn)行性缺血的臨床和（或）

27、心電圖證據(jù)。發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者 患者達(dá)到首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI但是，在沒有血流動力學(xué)障礙的患者，直接PCI時不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動脈實(shí)施PCI。,52,.,53,五、急診PCI策略,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的情況包括：（轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一部分）醫(yī)院無直接PCI的條件，尤其有溶栓禁忌癥。雖無溶栓禁忌癥，但發(fā)病>3小時而<12小時。D--to--B時間<90分

28、鐘，ACC/AHA最新指南已經(jīng)將首次醫(yī)療接觸--器械時間從90分鐘修改為院間轉(zhuǎn)運(yùn)患者的120分鐘，但整體目標(biāo)仍然應(yīng)當(dāng)向90分鐘努力。,53,.,54,五、急診PCI策略,補(bǔ)救PCI的情況包括：溶栓45-60分鐘后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀。（I B）合并心源性休克，年齡75歲，心源性休克，時間<36小時，休克<18小時，權(quán)衡利弊（I A）,54,.,55,五、急診PCI策略,延遲或擇期PCI的情況包括：有溶栓失敗或IRA再閉

29、塞臨床證據(jù)；溶栓治療后3~24小時IRA通暢的患者；無創(chuàng)檢查證實(shí)有缺血時。發(fā)病<24小時，IRA通暢但存在影響血流動力學(xué)的嚴(yán)重狹窄。但是，如果患者的血流動力學(xué)和電活動穩(wěn)定并且沒有嚴(yán)重缺血證據(jù)，不應(yīng)當(dāng)在發(fā)病后24小時以后對完全閉塞的IRA實(shí)施PCI。,55,.,56,六、操作技術(shù)-血栓抽吸,,56,.,57,血栓抽吸在STEMI中的應(yīng)用價值,2008年發(fā)表的TAPAS研究顯示，STEMI患者急診PCI進(jìn)行血栓抽吸有益。與常規(guī)

30、PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)明顯改善。1年全因死亡減少38%心源性死亡下降46%再梗死事件降低49%,.,58,血栓抽吸: Yes or No – 新證據(jù),支架植入前進(jìn)行血栓抽吸，可改善灌注，減少M(fèi)ACE,ACC 2010,.,59,血栓抽吸的爭議,2013年ESC的TASTE研究，與單獨(dú)進(jìn)行PCI相比，PCI前進(jìn)行血栓抽吸30天內(nèi)并未降低全因死亡這一主要終點(diǎn)。2014年ESC進(jìn)一步報告了TASTE研究1年隨訪結(jié)果，兩

31、組復(fù)合終點(diǎn)未見明顯區(qū)別，兩組間因心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成的再住院也未見明顯差異。2007--2014年德國FITT-STEMI研究，血栓抽吸在低危組住院死亡率無影響，在高危組顯著降低住院死亡率。評估靶血管血栓負(fù)荷，血栓負(fù)荷重，血管直徑較大，病變位于近端的患者，可以進(jìn)行血栓抽吸。而缺血時間較長，小面積梗死，血栓負(fù)荷較低的血栓抽吸獲益有限。,.,60,血栓抽吸– 病例1,,血栓,抽吸后,,犯罪斑塊,單純血栓抽吸，沒有植入支架（IR1.5

32、；Diver CE）,,.,61,血栓抽吸– 病例2,血栓,,急診造影顯示前降支近段血栓，但TIMI血流3級，吸栓加強(qiáng)抗栓等治療5日后造影：血栓基本消失，狹窄20%,,.,62,血栓抽吸,,急診PCI，合理血栓抽吸是可行的有時可以避免過多的支架植入,.,63,血栓抽吸注意事項(xiàng),可以反復(fù)抽吸直至確認(rèn)抽吸干凈。但是對于前降支或回旋支閉塞病變，切忌隨意將抽吸導(dǎo)管在沒有保持負(fù)壓狀態(tài)下撤回至指引導(dǎo)管內(nèi)，避免將血栓帶入回旋支或前降支，造成災(zāi)難

33、性后果。抽吸后需要經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來解除IRA痙攣，行血管造影評估抽吸效果，幫助評估IRA病變段的直徑和長度，選擇適合尺寸的支架。必要時可能需要使用球囊行預(yù)擴(kuò)張。,63,.,64,抽吸導(dǎo)管應(yīng)用要點(diǎn),準(zhǔn)備導(dǎo)管：沖鹽水、連接好注射器、管壁連接栓、負(fù)壓避免導(dǎo)管插入過程中的打折，根據(jù)情況選擇是否保留支持導(dǎo)絲緩慢靠近阻塞、狹窄和血栓處開放連接栓、透視下緩慢推進(jìn)并注意注射器內(nèi)回血情況如果沒有血流，輕度轉(zhuǎn)動導(dǎo)管并前后

34、移動負(fù)壓下回撤導(dǎo)管開放Y接頭，在注射前讓血液流出一些根據(jù)結(jié)果決定是否需要重復(fù),.,65,七、操作技術(shù)-支架選擇,金屬裸支架？藥物洗脫支架？,65,.,66,藥物洗脫支架（Drug eluting stent，DES）,三個基本成分支架平臺涂層基質(zhì)生物活性藥物,66,.,67,DES vs BMS – 最新證據(jù),PASSION研究5年隨訪結(jié)果:一級復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異支架血栓發(fā)生率沒有差異5年結(jié)果與其1年、2年

35、結(jié)果一致,ACC 2010,.,68,DES vs BMS –ACC/AHA指南,HORIZONS-AMIMassachusetts注冊研究,急診PCI，DES作為BMS的替代方案是合理的與BMS相比，DES未增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險和心血管事件5年隨訪兩組終點(diǎn)事件相似但醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效價比，BMS較高,B,.,69,八、心原性休克,在急性心肌梗死發(fā)生心原性休克并且適合PCI的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施PCI，并且在STEMI后應(yīng)用藥物治療不能夠很快穩(wěn)定

36、病情的心原性休克患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血流動力學(xué)支持裝置心原性休克是STEMI合并住院死亡的頭號原因。血管重建是能夠降低死亡率的唯一治療手段雖然幾乎全部都是采用PCI完成血管重建治療，但是經(jīng)過選擇的嚴(yán)重3支或左主干病變患者可以從急診CABG中獲益有嚴(yán)重多器官衰竭時，血管重建治療可能無效并且沒有指征由于不轉(zhuǎn)運(yùn)的死亡率明顯增高，因此到?jīng)]有PCI能力醫(yī)院的患者應(yīng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)院,69,.,70,八、心原性休克,心原性休克患者的術(shù)前

37、評估十分重要。心原性休克患者應(yīng)當(dāng)接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，包括阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑和抗凝。正性肌力藥物和血管加壓藥物治療能夠提高灌注壓。避免使用負(fù)性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑。有關(guān)靜脈使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑是否可以獲益，存在爭議。,70,.,71,八、心原性休克,通常有必要對呼吸衰竭的患者實(shí)施氣管插管和應(yīng)用正性呼氣末壓的機(jī)械性通氣對心動過緩或或高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者有指征置入臨時起搏器可以應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏或經(jīng)皮左

38、室輔助裝置提供進(jìn)一步的血流動力學(xué)支持，但是沒有資料支持能夠降低死亡率最大程度減少對比劑用量,71,.,72,九、警惕無復(fù)流現(xiàn)象,無復(fù)流: PCI后冠脈機(jī)械性阻塞解除 (殘余狹窄<30%)時, 仍然存在冠脈前向血流障礙(TIMI < 2級)發(fā)生率：急診，6~8%；擇期，2~5%,.,73,無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制,冠脈遠(yuǎn)端栓塞: 血栓或粥樣斑塊缺血性損傷: 內(nèi)皮向管腔突出阻塞毛細(xì)血管心肌細(xì)胞腫脹/間質(zhì)水腫再灌注損

39、傷: 中性粒細(xì)胞和血小板浸潤; 冠脈微循環(huán)血管收縮 炎癥介質(zhì)釋放 (氧化應(yīng)激) 細(xì)胞內(nèi)Ca超負(fù)荷,細(xì)胞水腫冠狀微循環(huán)對損傷易感性的個體變異,,.,74,直接PCI無復(fù)流的不良預(yù)后,心梗后早期并發(fā)癥增多(心律失常,心包積掖或填塞,早期心力衰竭)不良左室重構(gòu)后期因心力衰竭而反復(fù)住院死亡率增高,.,75,無復(fù)流處理,抗血小板治療血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑冠脈內(nèi)注射解除痙攣硝酸酯：硝酸甘油、硝普鈉鈣拮抗劑：異搏定

40、、合心爽血管擴(kuò)張劑：腺苷其他：補(bǔ)液、升壓，維持冠脈灌注壓生理鹽水、動脈血沖洗,,,.,76,預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象,急診PCI時，導(dǎo)絲或球囊擴(kuò)張，血流恢復(fù)2~3級后，如果血栓負(fù)荷較重，可暫時不支架植入，待強(qiáng)化抗栓后，擇期CAG決定是否PCI更妥急診PCI時，如果血栓負(fù)荷較重，盡量先行血栓抽吸，如果基礎(chǔ)狹窄不重，盡量直接支架植入ACS的急診或擇期PCI時，盡量減少球囊預(yù)擴(kuò)張及后擴(kuò)張的次數(shù)，盡量減少對內(nèi)皮功能的損害ACS的急診或擇期P

41、CI前，強(qiáng)調(diào)充分強(qiáng)化抗栓的重要性（提前IIb/IIIa受體阻滯劑應(yīng)用、雙倍波立維、血小板聚集率的檢測）,,,.,77,十、急性心肌梗死患者的CABG,應(yīng)當(dāng)行急診CABG的患者包括：直接PCI失敗或不能施行冠狀動脈解剖適合CABG存在大面積休眠心肌的持續(xù)性缺血和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定并且難以耐受非外科治療有心肌梗死后機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔破裂、乳頭肌梗死和（或）斷裂導(dǎo)致二尖瓣閉合不全或游離壁破裂需外科修復(fù)）在存在心原性休克并且

42、適合CABG的患者，不考慮心肌梗死到休克發(fā)生的間隔時間和心肌梗死到CABG的時間在伴有致命性室性心律失常（相信是由缺血所致）同時存在左主干狹窄≥50%和（或）3支病變此外，作為更晚期策略的一種選擇，在STEMI發(fā)生48小時之內(nèi)伴有頑固性心絞痛或心肌梗死的多支病變患者，CABG可以作為一種血管重建治療策略然而，在存在持續(xù)性心絞痛和小面積存活心肌的血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，或在無復(fù)流的患者，不應(yīng)當(dāng)施行急診CABG,77,.,78,非ST抬

43、高急性冠脈綜合征介入治療策略,.,79,一、NSTE-ACS的分類,NSTE-ACS,,,,,,,cTn正常,cTn增高,心電圖正?；虿荒艽_定,心電圖ST段和（或）T波異常,不穩(wěn)定性心絞痛,NSTEMI,,,.,80,非段ST抬高ACS治療,80,.,81,保守策略,PCI,PCI好??！,保手好??！,PCI or 早期保守？,81,.,82,癥狀出現(xiàn)，ACS診斷,危險分層（TIMI、GRACE評分）,有創(chuàng)性治療,,,,,,,有創(chuàng)性治療,

44、,,,,,低危,保守治療,高危,有創(chuàng)性血運(yùn)重建治療(PCI/CABG),,,,,治療策略— 基于危險評估,分層治療,.,83,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險差異很大二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物),ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險分層評估？,“To provide more accurate prognos

45、tic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,.,84,二、非ST段抬高型ACS的危

46、險分層,早期危險分層是NSTEACS處理的重要任務(wù)對非ST段抬高型ACS，準(zhǔn)確進(jìn)行危險分層，早期識別高危患者，根據(jù)不同危險分層給與不同的治療方案 高危患者可從早期介入治療中獲益,84,.,85,NSTE-ACS危險分層,85,.,86,危險分層方法,TIMI危險積分GRACE預(yù)測積分ESC推薦積分,.,87,TIMI評分,包括下列7項(xiàng)指標(biāo)： 年齡≥65歲至少有3個冠心病危險因素冠狀動脈狹窄≥50%心電圖顯示ST

47、段變化24小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作7天內(nèi)使用過阿司匹林心肌標(biāo)志物升高,心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）評分,87,.,88,TIMI評分,每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分，相加后得到TIMI危險積分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分隨著TIMI危險積分的增加，患者心血管事件的發(fā)生率也增加,88,.,89,UA/NSTEMI患者TIMI危險積分,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442.

48、(Copyright ? 2000 American Medical Association.,不同TIMI危險積分患者14天內(nèi)的心血管事件發(fā)生率（總死亡，新發(fā)生或復(fù)發(fā)的MI，嚴(yán)重缺血需緊急血運(yùn)重建）,89,.,90,GRACE評分(全球急性冠狀動脈事件注冊),GRACE評分基于GRACE研究制定危險因素來自對住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨(dú)立預(yù)測能力的因素模型在多項(xiàng)研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研

49、究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時以及院外的主要評分工具之一,.,91,GRACE評分,包括下列8項(xiàng)指標(biāo)：年齡心率收縮壓血肌酐心電圖ST段變化心功能Killip分級入院時心臟驟停心肌標(biāo)志物升高,全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分,91,.,92,BM J. 2006;online,38985.646481.55,ACS患者的危險評估標(biāo)準(zhǔn)“GR

50、ACE ACS風(fēng)險模型”,網(wǎng)頁版計(jì)算器http://www.outcomes-umassmed.org/grace/,可以從iphone的app store和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費(fèi)的GRACE risk 計(jì)算器,.,93,GRACE 評分入院（院內(nèi)）,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險,.,94,GRACE 評分入院（出院后6個月）,手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險

51、,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,.,95,Arch Intern Med. 2003;163:2345-2353,GRACE,95,.,96,GRACE危險評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者院內(nèi)臨床結(jié)局,按GRACE評分對GRACE研究人群進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：高?；颊吲R床結(jié)局更差：院內(nèi)死亡為13%，顯著高于低危（1.2%）和中?；颊?3.3%)，c統(tǒng)計(jì)值為0.85；死亡或再梗發(fā)生率也顯著高于低?；蛑形；颊撸?

52、1%vs10%、12%）高?；颊卟涣际录l(fā)生率顯著更高，卒中發(fā)生率為1.3%，卒中或大出血發(fā)生率為5.1%,Heart,2007,93:177-182,.,97,2010年GRACE英國-比利時亞組長期隨訪驗(yàn)證：GRACE評分高危者10年死亡風(fēng)險是低危者的6.36倍,Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.,低危,中危,高危

53、,,存活概率,,時間(天),與低危比較：高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P<0.0001中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P<0.0001,.,98,早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng),根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險。GRACE積分>140,盡快在24小時內(nèi)冠脈造影。,.,99,2011年ESC指南將ACS分類,極高危高危(中、

54、高危)非高危（低危）,.,100,極高?；颊?符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或>30 min，瀕臨心肌梗死表現(xiàn)；心肌生物標(biāo)志物顯著升高和(或)心電圖示ST段顯著壓低(≥2 mm)持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大；有明顯血液動力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)嚴(yán)重惡性心律失常：室性心動過速、心室顫動。,100,.,101,高危（中、高危）,符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：心肌生物標(biāo)志物升高心電圖有ST段壓低

55、(＜2 mm)盡管強(qiáng)化抗缺血治療24 h內(nèi)仍反復(fù)發(fā)作胸痛有心肌梗死病史PCI術(shù)后或CABG術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%造影顯示冠狀動脈狹窄病史糖尿病腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60 ml/min）,101,.,102,UA的低危病人,.,103,目前共識,ACC/AHA指南推薦使用的GRACE評分作為危險分層的首選評分方法。經(jīng)多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，是較為可靠的危險分層工具，應(yīng)該廣泛采用。我國指南建議

56、ACS患者至少在入院和出院時分別評估一次。,.,104,NSTE-ACS的血運(yùn)重建推薦,,104,.,105,二級預(yù)防,PCI不意味著治療的結(jié)束，二級預(yù)防措施是患者治療的重要部分強(qiáng)化調(diào)脂：LDL-C<100mg/dL并且至少降低30%。在極高危患者<70mg/dL?？刂蒲獕海繕?biāo)是將血壓降至<140/90 mmHg糖尿病管理告誡患者必須戒煙,105,.,106,,Thanks for listening!,.,