急性冠脈綜合征治療的對(duì)策

1、心血管急癥救治,陽江市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 歐家滿,心血管急癥,心血管死亡率已成為死亡原因的比例大升,由11.7%上升至43.8%.心血管急癥因?yàn)殡S時(shí)隨地都可急性發(fā)作.危重,變化快.除要有全面急癥理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)外,更要當(dāng)機(jī)立斷,勇于擔(dān)當(dāng).大多時(shí)候要集中一兩個(gè)科室甚至多家醫(yī)院的力量才能問心無愧.,幾點(diǎn)說明,+心血管急癥包括心肌梗死,心力衰竭,心源性暈厥,肺梗死,主動(dòng)脈夾層和心源性瘁死等．這些急危重癥病人的死亡很高

2、對(duì)大醫(yī)院的專家都提出嚴(yán)竣考驗(yàn). + 我在此不能一一為大家講解各種心血管急癥搶救,心血管急癥大多與冠心病有關(guān)，今天主要談冠心病急癥判斷和處理. +冠心病(CAD)離我們有多遠(yuǎn)? +CAD與急性冠脈綜合征(ACS)有什么不同?為什么還要談ACS? +碰到ACS怎么處理? +如果還不理解，課后再討論。,,,,芝加哥——圣路易斯Cardinals隊(duì)的投手，Darry Kile，和他

3、的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚飯晚上10點(diǎn)，33歲的Kile回到Cardinals隊(duì)下榻的酒店，,急性冠脈綜合征治療對(duì)策,ACS的概念和病理機(jī)制非ST抬高型ＡＣＳ的治療策略ST抬高型ＡＣＳ的治療策略急性心肌梗死的“綠色通道”,一、ACS的概念和病理機(jī)制,急性冠脈綜合征：是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈的急性病變，臨床表現(xiàn)為： 不穩(wěn)定心絞痛（UPA

4、） 急性心肌梗死(AMI):非ST抬高心梗(NSTEMI)和ST抬高心梗(STEMI) 猝 死,急性冠脈綜合征(ACS),急性冠脈綜合征的病理生理學(xué),Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46,,纖維帽巨噬細(xì)胞脂質(zhì)池 外部切變力,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,裂隙,,,,,,,,,,大裂隙,小裂隙,壁血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死),“易損”斑塊,斑塊破裂,血栓,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的圖示,,,有或無肌鈣蛋白升高,CK-MB 或肌鈣蛋白,,,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的病理過程:,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,下肢缺血

6、(動(dòng)脈硬化性閉塞癥),,,,臨床無癥狀,,,心血管死亡,,,年齡增長(zhǎng)、高血壓病、吸煙、高脂血癥、遺傳等。,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,血栓形成過程中血小板的粘附/激活/聚集,,,Activation,2,Thrombin,ADP,5 HT,TXA2,,,誘因,性質(zhì),放射痛,時(shí)間和緩解方式,主張新三聯(lián)來查心肌梗死。以肌鈣蛋白為核心加上肌紅蛋白和

7、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。肌紅蛋白早發(fā)現(xiàn),肌鈣蛋白敏感性高,肌酸激酶同工酶則反映嚴(yán)重程度.2001年AHA / ACC 發(fā)表 “MI標(biāo)準(zhǔn)定義的增訂－肌鈣蛋白（cTnT）診斷陽性值的影響”，推薦： 肌鈣蛋白可作為診斷心肌梗死的最主要的特異性指標(biāo)，臨床上缺血性胸痛患者只要有 cTnT 升高，即提示心肌有微梗死(0.5mg)。所以有專家認(rèn)為心衰者大多數(shù)合并CAD。此時(shí)有CTI升高者提示有心肌梗死存在。,三、非ST段抬高型ＡＣＳ的 治療

8、策略,Anti-ischemic agents 抗缺血Anti-thrombin agents 抗 凝Anti-platelet agents 抗血小板Statin 他汀類降脂藥Coronary revascularization血運(yùn)重建,AＭＩ治療策略,5類治療,冠心病治療的ABCDE法則,A:ASPIRIN .ACEI 類藥物. B(B-BLOCK) C 調(diào)脂治療.如他汀類藥物.D血糖控制.E 運(yùn)動(dòng)療法.,

9、抗缺血治療,目的：緩解或解除心肌缺血，防止持續(xù)缺血引起心肌壞死，阻止心肌梗死面積擴(kuò)大。硝酸酯類：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低前、后負(fù)荷.β－受體阻滯劑：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金剛之一，另外的三大金剛ＡＳＡ、他汀類和ＡＣＥＩ類藥物．,調(diào)脂治療,作用：調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展LDL-C是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，也是降脂的首要目標(biāo)美國膽固醇成人教育計(jì)劃Ⅲ中LDL-C的治療目標(biāo)：冠心?。海?00mg/

10、dl（2.61mmol/l）。部分危險(xiǎn)度很高冠心病患者則要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l）．他汀類藥物是革命性藥物，與Ａspirin一樣，突停藥更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子．,抗凝治療,低分子肝素：為分子量較小的肝素片斷，生物利用度高，不良反應(yīng)少，通常不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（速碧林）．,,,強(qiáng)化抗血小板治療,血小板環(huán)氧化酶抑制劑,Aspirin：通過抑制環(huán)氧化酶而阻斷血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率

11、減少70％，用于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防：75～325mg/d。100mg/d為最佳劑量，且不良反應(yīng)發(fā)生率最低 ＞325mg/d，不增加治療效果，增加胃腸道副作用。 如有Aspirin過敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治療指南建議： Aspirin要盡早使用，且無限期持續(xù)用藥 [IA],中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: <14%**

12、　　　對(duì)阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用的重要性認(rèn)識(shí)不足　　　阿司匹林劑量應(yīng)用不足,* IMS: diary in Shanghai in 2003** Comments from president of CMA in Tian　tan Intl.Stroke Congress,中國阿司匹林使用率低得令人憂心,中國仍有半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（ 75mg以下）,阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量－100mg,小劑量阿司匹林（75-150mg/d

13、）可以有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防,ATC 薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng),Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P<0.0001,,“對(duì)來就診的ＣＡＤ患者,我會(huì)開處方阿司匹林, 并叮囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期服用……”,尚有50％的患者未從他們的醫(yī)生那里獲得關(guān)于接受阿司匹林治療的益處的忠告,ADP受體拮抗劑,藥物：氯吡格雷作用：抑制A

14、DP誘導(dǎo)的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體纖維蛋白原結(jié)合部位的暴露?？诜昭杆伲ǎ残r(shí)可達(dá)高峰）。首次負(fù)荷劑量 300mg，維持量75mg／Ｄ。,2002年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南：ASA過敏或不能耐受者可用氯吡格雷[IA]行PCI者應(yīng)用氯吡格雷至少３個(gè)月，非出血高危者持續(xù)9個(gè)月[IB]計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）者提前5天停氯吡格雷 [IB],一級(jí)終點(diǎn)：更迅速的現(xiàn)場(chǎng)救助和高水平的血小板抑制,Gilles M

15、ontalescot 教授提供,時(shí)間（小時(shí)）,縮短300 mg LD 到達(dá)最高抑制水平的時(shí)間,血小板聚集的最大抑制水平（ADP 5μmol/L）,抑制百分率（%）,P＜0.05 vs. 300 mg LD,,,血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,藥 物：阿昔單抗、拉米非班、替羅非班作 用：阻斷纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，其作用靶部位是血小板聚集的最后階段。適應(yīng)征：目前主要在行介入治療高危ACS患者使用，不適用于保守治

16、療的低危ACS患者。缺 點(diǎn)：價(jià)格昂貴，出血并發(fā)癥為3.6％，血小板減少癥發(fā)生較為嚴(yán)重。,抗栓好還是溶栓好?,溶栓藥物為一種纖維蛋白溶解劑，適用于富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。而無 ST 段抬高的 ACS 絕大多數(shù)為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，當(dāng)使用纖維蛋白溶解劑后，可進(jìn)一步激活血小板和凝血酶，促進(jìn)血栓再形成，從而使原來未完全閉塞冠脈病變導(dǎo)致完全閉塞，使無ST 段抬高的 ACS 惡化為 STEMI ，甚至發(fā)生死亡。眾多國際

17、大組臨床試驗(yàn)證實(shí)，在無ST段抬高的 ACS 患者在使用溶栓藥物與安慰劑的比較中，前者心肌梗死和死亡率明顯增加!!!,,ACS的血栓成份,血小板血栓與穩(wěn)定血塊,富含血小板白色血栓,血小板／纖維蛋白紅色血栓,頑固不穩(wěn)定型心絞痛,急性心肌梗死,溶栓無效(可能有害) 抗血小板有效,溶栓有效 抗血小板也有效,四、ST段抬高型ACS的治療策略,再灌注治療（reperfusion therapy）,分類：溶栓治療和介入治療,（一）溶栓治療,溶栓是

18、國內(nèi)已普及的方法，治療方便，不需要特殊器械和設(shè)備，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師即可勝任。在基層醫(yī)院也可廣泛開展，可使AMI的病死率下降30％，６小時(shí)內(nèi)閉塞血管溶栓再通率可達(dá)60％～80％。,,溶栓治療藥物,纖維蛋白溶酶原激活劑是通過將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，而激活纖溶系統(tǒng)，使血栓中的纖維蛋白溶解。 非選擇性：對(duì)血栓部位或循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)均有激活作用，如尿激酶 （ＵＫ）。選擇性：選擇性地作用到血栓部位，使血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，如重組組

19、織型纖溶酶原激活劑 （rt-PA）。,GISSI-1試驗(yàn),11,712 例 STEMI患者隨機(jī)分為鏈激酶組和安慰劑組。鏈激酶組可顯著降低死亡率（P=0.0002）,Lancet 1986; 1: 397-402,溶栓治療的局限性（與時(shí)間爭(zhēng)心肌）,受開始溶栓時(shí)間與溶栓藥物類別的影響適應(yīng)證范圍窄相關(guān)梗死血管再開通率低（60-8Ｏ%）冠脈血流達(dá)TIMI 3級(jí) 55%再閉塞與缺血事件復(fù)發(fā)率高出血并發(fā)癥多（0.5-1.5%顱內(nèi)出血）

20、,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI),,右冠脈閉塞,,PTCA,,血管再通了,,急診PCI治療的優(yōu)點(diǎn),梗死相關(guān)血管開通率可達(dá)９5％以上，TIMI血流達(dá)３級(jí)者高達(dá)90％適應(yīng)證廣，禁忌證少再閉塞率和缺血事件再發(fā)生率低，腦出血并發(fā)癥幾乎為零PCI還可以幫助了解患者冠脈的解剖特點(diǎn)，為治療提供更直觀的依據(jù)。,2004年美國ACC/AHA修訂的ST段抬高型AMI指南中將直接PCI作為治療AMI的IA類適應(yīng)證，并將AMI并心源性休克列為IA類適應(yīng)證

21、。,ACS的抗栓治療策略(標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)實(shí)),,阿司匹林 300mg 首劑之后 75-150 mg 氯吡格雷 300- 600 mg 首劑 PCI前> 2 or 6hr 75mg 肝素＼低分子肝素 所有病人 3-7天,,溶栓/保守,,PCI,GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 PCI術(shù)前即刻 PCI術(shù)后12-36 h肝素＼低分子肝素 術(shù)中視情況 術(shù)后視情況,阿司匹林 75-150 mg/d

22、 氯吡格雷 75 mg/d 最好9 - 12個(gè)月,1年,終身治療,Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR,阿司匹林75-150 mg,,計(jì)劃行CABG者提前停氯吡格雷至少5天,基層醫(yī)院的AMI再灌注治療策略,患者由社區(qū)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)至介入中心行急診PCI的臨床試驗(yàn)；觀察前往無心導(dǎo)管條件的社區(qū)醫(yī)院就診的AMI 患者比較三種再灌注治療的效果：

23、 1.就地靜脈溶栓治療 2.轉(zhuǎn)院行直接PTCA 3.轉(zhuǎn)院途中用SK溶栓，后行PTCA,PRAGUE臨床試驗(yàn),Eur Heart J 2000;21:823-831,PRAGUE Study,PRAGUE試驗(yàn)結(jié)論,AMI患者從社區(qū)醫(yī)院到介入治療中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI組30天病死率、再梗發(fā)生率均明顯低于溶栓組，直接PCI組無

24、腦卒中發(fā)生。亞組分析顯示，當(dāng)病人發(fā)病時(shí)間少于3小時(shí)，在當(dāng)?shù)厝芩ㄅc轉(zhuǎn)院PTCA的結(jié)果沒有差異；但當(dāng)發(fā)病時(shí)間在3～12小時(shí)之間，溶栓與轉(zhuǎn)院PTCA組30天時(shí)的死亡率有顯著差異。,死亡率%,匯總分析說明轉(zhuǎn)診行PCI療效優(yōu)于就地溶栓治療。,急診AMI的救治策略 匯總分析,六、ＡＣＳ與ＣＡＤ,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,C

25、irculation 2001;104:2632-2634.,再灌注治療目標(biāo)：患者就診后　　　30分鐘內(nèi)溶栓治療　　　 90分鐘內(nèi)直接PCI,時(shí)間是心肌，所以在急診或首診醫(yī)生在碰到胸痛病患時(shí)就要根據(jù)臨床“五點(diǎn)”，心電圖，CK-MB，CTI和肌紅蛋白來區(qū)分ACS。馬上分開UAP，NSTEMI 和STEMI以定治療策略（故ACS比CAD更重臨床）。建立急診“綠色通道”是最佳辦法。對(duì)生命的尊重和技術(shù)進(jìn)步使ＡＣＳ變得可能。,CAD與