動態(tài)心電圖：急性心肌缺血評價

1、動態(tài)心電圖--急性心肌缺血的評價,陸軍總醫(yī)院 李俊峽,男性，65歲，HBP史20余年，無DM、高脂血癥CAG：正常 UCG：左室心尖部、室間隔肥厚,診斷誤區(qū)：ST-T異常=冠心病,男性，35歲，無HBP、DM、血脂異常等病史，無冠心病家族史診斷為：急性心肌梗死監(jiān)測心電圖無動態(tài)演變,,早期復極綜合征,ST-T異常 冠心病,正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見： 女性 老年人

2、 血電解質紊亂 抗心律失常藥物 高血壓 心肌病心肌炎,,,診斷誤區(qū)：心電圖正常=無冠心病,三支病變缺血向量互相抵消缺血發(fā)作間期,重視-心電圖的動態(tài)變化,動態(tài)心電圖,1957年發(fā)明，1961年，Science“心臟研究的新方法”標志Holter技術正式應用于臨床。,1961年動態(tài)心電圖應用于臨床醫(yī)療,早期動態(tài)心電圖主要用于監(jiān)測心律失常,早期動態(tài)心電圖系統(tǒng)，僅有2-3個監(jiān)測通道，主要用 于監(jiān)測心律失常， 不

3、能對冠狀動脈供血作明確診斷,目前：動態(tài)心電圖廣泛應用臨床,檢測急性心肌缺血胸痛原因的鑒別診斷心律失常性質的確定暈厥性質的診斷與鑒別評價藥物的療效評價PCI、CABG的效果病竇綜合征評定起搏器功能心率震蕩心率變異T波電交替,DCG是監(jiān)測心肌缺血不可缺少的技術,急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征,冠脈發(fā)生閉塞時，隨著時間的推移，心電 圖上出現(xiàn)三種圖形,缺血 損傷 壞死,急性心肌缺血的動態(tài)

4、心電圖特征,DCG對ST段壓低心肌缺血的診斷標準,1984年美國國立心肺血液研究院 “三個一”標準 1.ST段壓低至少1mm（0.1mV）， 2.發(fā)作持續(xù)時間至少1min， 3.兩次發(fā)作間隔至少1min。 1999年，ACC/AHA的動態(tài)心電圖指南中建議將“三個一”標準中的持續(xù)時間≥1分鐘改為≥5min。,DCG對ST段抬高心肌缺血的診斷標準,“三個一”標準

5、 1.基礎ST段在等電位線上者ST段抬高至少1mm 2.發(fā)作持續(xù)時間至少1min， 3.兩次發(fā)作間隔至少1min。,ST段壓低的三種方式,DCG自動ST段測量點,J點：QRS波與ST段交叉點L點：ST段測量點，在J點后80ms，（心率＜120 次/分）,50ms ，（心率＞ 120次/分）,J L,急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征,1、ST段壓低 2、ST段抬高 3、T波低平

6、 4、T波高聳（急性早期） 5、急性缺血損傷性阻滯 6、U波倒置 7、急性冠脈綜合征致心律失常性猝死 上述心電圖驟然變化，可定位診斷,一：ST段壓低型,表現(xiàn)1----平時心電圖ST正常,發(fā)作時ST壓低,胸痛發(fā)作時ST段壓低,一：ST段壓低型,表現(xiàn)2----胸痛不發(fā)作時心電圖ST段壓低，胸痛發(fā)作時ST段較前壓低＞1mm,胸痛發(fā)作,ST壓低更明顯,二：ST段抬高型,1.過早復極綜合癥2.完全性左束支阻滯3.永久性

7、心臟起搏器心律4.缺血型ST段抬高5.冠狀動脈痙攣型心絞痛（變異性心絞痛）6.梗死后心室壁瘤7.急性心包炎、心肌炎8.Brugada綜合征9.腦卒中（腦梗死、腦出血、腦干損傷等）,二：ST段抬高型,胸痛不發(fā)作時心電圖正常 胸痛發(fā)作時ST段弓背向上型抬高＞1mm,胸痛發(fā)作時ST段抬高型,ST段抬高型,三：T波高聳型,發(fā)作時胸前導聯(lián)T波高聳型,三：T波高聳型,胸痛緩解,T波恢復正常,四：T波倒置型,T波兩支對

8、稱、波形變窄，頂端尖銳 與缺血血管對應,四：T波倒置型-Niagara大瀑布式巨型T波,1.巨大倒置T波。2.常出現(xiàn)在胸導聯(lián)上。3.演變快速，持續(xù)數(shù)日后自行消失。4.T波的開口及頂部增寬，T波最低點呈鈍圓形。5.不伴ST變化及Q波。6.QT間期顯著延長。,四：T波倒置型,心尖肥厚型心肌病T波倒置特點:V4 ≥V5 ≥V3, R4 ≥R5 ≥R3,V4-6 ST段下移,四：T波倒置型,胸痛患者胸前導聯(lián)T波深、

9、對稱性的倒置應高度懷疑前降支近端狹窄Wellen綜合癥,五：T波偽正常型,平時T波倒置, 發(fā)作時T波正常,平時心電圖,胸痛發(fā)作時T波偽正常型,六：急性缺血損傷阻滯型,定義: 急性心肌缺血損傷期，心電圖出現(xiàn)T波增高，ST抬高伴QRS時限延長 機制：激動通過缺血損傷區(qū)心肌傳導速度減慢 意義：反映心梗面積較大,急性缺血損傷阻滯型,發(fā)作時 ST抬高伴QRS延長 緩解時恢復正常,七：U

10、波明顯型,V3 ST段抬高，U波明顯，提示心肌缺血,八：心律失常型,平時心電圖正常,八：心律失常型,急性缺血時出現(xiàn)頻發(fā)室早,八：心律失常型,胸痛發(fā)作出現(xiàn)室速,1.區(qū)分性質:明確缺血型ST變化的性質。 2.定位明確:對前間壁、前壁、前側壁、高側壁、下壁及心尖部急性心肌缺血、損傷進行定位，粗略判定血管病變支。,動態(tài)心電圖優(yōu)越性,動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的影響因素,動態(tài)心電圖與標準心電圖對比，對心肌缺血的診斷受諸多因素影響，且不穩(wěn)定。