呼吸慢病管理

1、呼吸慢病管理,郭建英2014年4月,慢病管理相關知識,呼吸系統(tǒng)慢病病種,我們的慢病管理思路,主要內容,慢病管理相關知識,相關概念,慢性疾病：,包括慢性非傳染性疾病和慢性傳染性疾病。目前各種政策規(guī)定及實驗研究中，慢病是指慢性非傳染性疾?。?Non-communicale Disease，NCD）。它是以生活方式和環(huán)境危險因素為主引起的以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患為主的一組疾病。,慢病管理相關知識,相關概念,慢病管理：

2、,是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程，減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫(yī)藥費用的一種科學的管理模式。,慢病管理相關知識,相關數(shù)據(jù),我國現(xiàn)有確診患者2.6億人，62%的患者有2種或2種以上的慢病，這些患者會耗費醫(yī)療費用的84%；每年有90%的老年患者因病情控制不佳而選擇急診服務；慢病導致的死亡已占到我國總死亡的85%。,慢病管理相關知識,相關政策：,

3、目標： 慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上；35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。 全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。,《中國慢性病防治工作規(guī)劃》,慢病管理相關知識,相關政策,《中國慢性病防治工作規(guī)劃》 （2012—2015年）,慢病管理相關知識,相關政策,

4、目標： 全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成人吸煙率降低到25%以下；經常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內，兒童和青少年不超過8%。 高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內，死亡率下降5%。,《中國慢性病防治工作規(guī)劃》,慢病管理相關知識,相關政策：,目標： 30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治

5、工作。 40歲以上的慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內。 適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲齒率控制在25%以內。,《中國慢性病防治工作規(guī)劃》,慢病管理相關知識,相關政策：,目標：,《中國慢性病防治工作規(guī)劃》,全國人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。 慢性病防控專業(yè)人員占

6、各級疾控機構專業(yè)人員的比例達5%以上。,慢病管理相關知識,呼吸系統(tǒng)慢病病種,我們的慢病管理思路,主要內容,呼吸系統(tǒng)慢病病種,呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病有： 慢性支氣管炎 支氣管擴張癥 哮喘 慢性阻塞性肺病 慢性鼻竇炎及過敏

7、性鼻炎,慢性支氣管炎： 是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 主要原因為病毒和細菌的反復感染形成了支氣管的慢性非特異性炎癥。 除外慢性咳嗽的其他各種原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三個月以上，并連續(xù)二年。 不伴有持續(xù)存在的氣流受限。,呼吸系統(tǒng)慢病病種,支氣管擴張癥： 是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導致

8、支氣管變形及持久擴張。 典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。 痰液多呈黃綠色膿樣，合并厭氧菌感染時可臭味。靜置后可分為3層：上層為泡沫，中層為黃綠色混濁膿液，下層為壞死組織沉淀物。 主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素（囊性纖維化）。,呼吸系統(tǒng)慢病病種,哮喘： （支氣管哮喘）是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨氣道反應性增高，導致反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和

9、（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉。 哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、喘息、胸悶及呼吸困難。 遺傳因素、接觸變應原、空氣污染、吸煙、呼吸道病毒感染等都會引起哮喘的發(fā)生。 肺功能檢查：FEV1、FVC、FEV1/FVC%、MMER、PEFR均降低。,呼吸系統(tǒng)慢病病種,慢性阻塞性肺病（COPD）： 是一種可以治療、可以預防的常見疾病...... 臨床表

10、現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、氣短或呼吸困難。 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。持續(xù)存在的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值，可確定為不完全可逆性氣流受限。 穩(wěn)定期、加重期,呼吸系統(tǒng)慢病病種,慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎： 累及呼吸、合并哮喘,呼吸系統(tǒng)慢病病種,慢病管理相關知識,呼吸

11、系統(tǒng)慢病病種,主要內容,我們的慢病管理思路,我們的慢病管理思路,回訪與延續(xù)護理,在院干預,電子信息平臺與電子健康檔案,醫(yī)院—社區(qū)—患者—志愿者一體化模式,落實三級預防,在院干預： 專職護士的健康教育（疾病知識、康復知識、心理干預） 在院同種疾病病人及家屬的交流會；培養(yǎng)“導師”或“教練” 資深醫(yī)生的告知,我們的慢病管理思路,回訪與延續(xù)護理： 回訪分電話回訪和家庭訪視，由專職人員完成。制定回訪計劃

12、（個體化評估病人），第一月1次/周，第二月開始1次/半月。做好登記。 延續(xù)護理：成立延續(xù)護理小組（由1名醫(yī)生、1名護士長、3名責任護士及志愿者），運行前對小組成員進行培訓?；颊叱鲈呵斑M行評估，制定延續(xù)護理計劃，通過電話回訪與家庭訪視落實延續(xù)護理。 定期進行效果評估（量表）。,我們的慢病管理思路,電子信息平臺與電子健康檔案： 建立信息平臺，利用飛信、網頁進行交流學習?？梢奀OPD群、哮喘群、支擴群、慢支炎群

13、、鼻炎群等。 電子健康檔案：開發(fā)或購買軟件，連續(xù)、綜合、個體化記錄患者健康信息資料，包括院內和院外的。,我們的慢病管理思路,醫(yī)院—社區(qū)—患者—志愿者一體化模式,我們的慢病管理思路,落實三級預防： 一級預防：病因預防（針對機體、環(huán)境及心理） 二級預防：亦稱“三早”預防，三早即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。它是在疾病初期采取的預防措施。 三級預防：亦稱康復治療，是對疾病進入后期階段的預防措施，此時應