護理不良事件分析討論會

1、護理不良事件分析討論會,,護理不良事件：是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。,事件1：護士上午給患者做過皮試后，直至中班仍未給其輸液，家屬到護士站詢問護士，護士反過來責(zé)怪家屬未提醒，患者家屬投訴至院部。,分析原因：1.護士溝通、責(zé)任意識差；2.工作流程不合理；3.護士巡視不到位。,事件2：

2、中班清創(chuàng)室有患者需清創(chuàng)，護士到二樓清創(chuàng)室開門，一樓輸液廳一患兒扯掉輸液針致回血，家人呼叫護士，護士由于去二樓未及時到位，家屬隨即打罵護士。,分析原因：1.患兒家屬監(jiān)護不到位（已發(fā)生一次）；2.值班制度執(zhí)行不到位。,事件3：22:00左右，患者反鎖病房門，一患者精神病發(fā)作毆打同病室患者，護士打開病房門進行制止也被打。,分析原因：1.醫(yī)生明知患者有精神病室仍將其收治住院，且未留陪客；2.病房門反鎖，不能及時進入制止。,事件4：護士錯

3、將36床0.9%NS250ml+西咪替丁0.8一組液體給30床輸注。,分析原因：1.護士未做好三查七對及身份識別制度。2.護士未執(zhí)行操作流程及核對巡視卡。,事件5：產(chǎn)婦入分娩室待產(chǎn)，羊水渾濁，告知醫(yī)生（醫(yī)生上門診）醫(yī)生未作特殊處理。后胎兒心率減慢，助產(chǎn)士自行給與助產(chǎn)分娩，未告知醫(yī)生，醫(yī)生不滿。,分析原因：助產(chǎn)士風(fēng)險意識不足，過于樂觀看待問題。,事件6：新生兒出身信息上報中把新生兒性別填寫錯誤，一月后家人上戶口時發(fā)現(xiàn)，無法申報戶口，

4、后通過多方協(xié)調(diào)才予以解決。,分析原因:上報人員填寫不仔細、未核對。,事件7：護士執(zhí)行靜脈抽血選錯試管，糖化血紅蛋白應(yīng)該用血常規(guī)試管，選用生化試管。病人家屬送至檢驗科，檢驗人員直接告知家屬并讓其帶回血標本，家屬不滿意。事件8：護士錯把血常規(guī)試管當(dāng)成血凝試管，重新抽血，增加病人痛苦。事件9：護士抽血凝，血液過量，檢驗科無法使用，重新抽血，增加病人痛苦。,原因分析：1.護士業(yè)務(wù)不熟悉。2.檢驗人員溝通能力差，處理方式存在隱患。,事件

5、10：患者女性，70歲，腦梗死入院。下床到坐便椅上廁所，家人協(xié)助未扶穩(wěn)致其跌倒，造成頭部血腫。,原因分析：1.入院評估不足。2.告知不到位，未引起足夠重視。,腰椎間盤突出癥患者，已辦理出院手續(xù)，但當(dāng)日未離院。夜間起床不慎跌倒致肱骨干骨折。,原因分析：1.對辦理出院的患者未給與關(guān)注。2.未遵守流程：辦理出院應(yīng)該及時離院，否則不予辦理。,事件11：患者要求輸液，護士正忙于給另一患者熏蒸，未及時輸液導(dǎo)致該患者家人不滿意，因此發(fā)生肢體沖

6、突。護士告知家人，家人來院與患者及家屬再次發(fā)生沖突，矛盾升級。,原因分析：1.護士溝通能力不足。2.護士對事件應(yīng)急處理流程不掌握，不能通過正規(guī)渠道尋求幫助。,事件12：患者男性，24歲，先天愚型，因膽道感染收入院。夜間（約3:40）患者如廁時倒在廁所，搬至床上后，護士測生命體征：T35.9℃,血壓未能測出，意識煩躁。當(dāng)班護士一直在床邊至4:20方通知醫(yī)生。患者于5:10死亡。,原因分析：1.護士業(yè)務(wù)能力不足，不能正確判斷病情，無預(yù)

7、見性。2.因為是夜間同時對病情不掌握，不敢通知值班醫(yī)生，因而延誤治療。,一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔(dān)所有的責(zé)任。分析原因:1、護士首先執(zhí)行了口頭的錯誤的醫(yī)囑。2、是未及時巡視病房。,外院不良事件警示：,外院不良事件警示：,2010年6月29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是

8、不治而亡。護士未做好三查七對。2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。,外院不良事件警示：,一病人請假到時間到了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批

9、評該名護士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護理人員。,護理不良事件的發(fā)生原因：,1.責(zé)任心不強，對病人關(guān)愛不夠。2.護理人員理論知識和操作技能欠缺。3.違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4.醫(yī)患溝通、護患溝通不到位。5.其他因素。,海恩法則：,海恩法則：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者

10、德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,根本問題分析法：,問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完