醫(yī)院不良事件及醫(yī)療投訴討論會

1、醫(yī)院不良事件及醫(yī)療投訴討論會,輪臺縣人民醫(yī)院質(zhì)管辦,（2014年第一季度）,會議內(nèi)容：? 不良事件原因分析及整改措施。? 醫(yī)療投訴存在的問題及改進(jìn)措施。,一、我院第一季度不良事件原因分析及整改措施： 事件一：產(chǎn)科換藥包、拆線包管理混亂 事件二：患者意外摔倒死亡事件 事件三：手術(shù)室上報(bào)的在麻醉中氧氣壓力太小，嚴(yán)重影 響手術(shù)安全。 事件四：口腔科上報(bào)供應(yīng)室器械清洗不干凈，影響操作。 事

2、件五：手術(shù)室上報(bào)手術(shù)器械不匹配，影響手術(shù)進(jìn)程。 事件六：手術(shù)室上報(bào)心電圖室心電圖報(bào)告結(jié)果有誤，耽 擱手術(shù)時(shí)間。,事件一：產(chǎn)科換藥包、拆線包管理混亂,事件經(jīng)過： 產(chǎn)科護(hù)士給供應(yīng)室報(bào)告說換藥、拆線包不夠用。供應(yīng)室前往產(chǎn)科調(diào)查：2013年10月28日給產(chǎn)科配換藥包及拆線包各8個(gè)，至2014年1月6日查對時(shí)只剩換藥包5個(gè)、拆線包1個(gè)。兩個(gè)多月時(shí)間丟失換藥、拆線包共10個(gè)。,原因分析：

3、 1、科主任、護(hù)士長對科室材料設(shè)備管理不當(dāng)。 2、科室醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠，工作不仔細(xì)認(rèn)真。 3、醫(yī)護(hù)配合不到位，班次之間交接不清楚。,整改措施： 1、科室建立醫(yī)療材料使用登記本，科主任、護(hù)士長加強(qiáng)管理。 2、醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)該相互配合，做好醫(yī)療材料等物品的交接班工作。 3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心。 4

4、、對于丟失的換藥、拆線包按照醫(yī)院的規(guī)定給予科室相關(guān)人員以處罰。,事件二：患者意外摔倒死亡事件,事件經(jīng)過： 患者托合提·巴吾東，男性，73歲，于2014年2月14日入院，診斷“肺結(jié)核”。2月16日9時(shí)許上衛(wèi)生間時(shí)突然摔倒，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后呼之不應(yīng)、全身紫紺、瞳孔散大無自主呼吸，立即給予搶救胸外按壓、人工呼吸、建立靜脈通道等積極搶救，于9時(shí)40分搶救無效，報(bào)死亡。,原因分析： 1、此患者年

5、齡較大，入院宣教不到位，身邊缺少陪護(hù)。　　 2、病房住院患者數(shù)量較多，護(hù)理人員少，容易出現(xiàn)疏漏。 3、病房衛(wèi)生間缺少一些必要的安全設(shè)備。,整改措施： 1、提高護(hù)士工作責(zé)任心，加強(qiáng)病房巡視，加強(qiáng)老年患者的護(hù)理工作。 2、加強(qiáng)患者入院宣教，與家屬溝通做好老年患者的陪護(hù)工作。 3、病房衛(wèi)生間安裝扶手、呼叫器，病床邊安裝護(hù)欄等安全設(shè)備（需經(jīng)院委

6、會討論決定）。,跌倒事件：2013年、2014年共：4起,1起：5月15日內(nèi)一科患者跌倒致骨折2起：12月10日兒科患兒家長樓道跌倒。3起：內(nèi)二科12月25日患者跌倒。致患者皮膚擦傷。4起：內(nèi)一科2月18日跌倒搶救無效死亡?！?、對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與患者特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者：用語言提醒、攙扶，請人幫助或者警示標(biāo)示等辦法防止患者跌倒事件發(fā)生。 2、認(rèn)真實(shí)施得到防范制度并建立跌倒報(bào)告

7、制度與傷情認(rèn)定制度 3、做好基礎(chǔ)護(hù)理。,事件三：手術(shù)室上報(bào)的在麻醉中氧氣壓力太小，嚴(yán)重影響手術(shù)安全。,事件經(jīng)過： 2014年3月7日，麻醉科3號手術(shù)間在麻醉中發(fā)現(xiàn)氧氣壓力不足，嚴(yán)重影響手術(shù)的安全性。,原因分析：　　　 1、手術(shù)室使用的是中心供氧，氧氣壓力不足主要是因?yàn)橹蒲蹩貕簷C(jī)經(jīng)常自動(dòng)停止工作。 2、目前設(shè)備已檢修，但是要解決長遠(yuǎn)問題還要找廠家進(jìn)行系統(tǒng)

8、的維修。,整改措施： 1、設(shè)備科定期對制氧設(shè)備進(jìn)行檢修。 2、手術(shù)室制定應(yīng)急預(yù)案，確保手術(shù)順利進(jìn)行，并配備罐裝氧氣，以備不時(shí)之需?！　　?、制氧及控壓設(shè)備，配備出現(xiàn)故障短信自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，設(shè)備異常時(shí)短信通知工作人員及時(shí)處理。,事件四：口腔科上報(bào)供應(yīng)室器械清洗不干凈，影響操作。,事件經(jīng)過： 2014年3月3日，口腔科醫(yī)生在為病人進(jìn)行臨床治療過程中，發(fā)

9、現(xiàn)消毒封口的器械當(dāng)中，有幾件器械未經(jīng)徹底清洗就封口消毒配送，嚴(yán)重影響了口腔科臨床治療的順利進(jìn)行，增加了醫(yī)療安全隱患。,原因分析：　　　 1、口腔科使用的補(bǔ)牙材料為迅速凝固材料很難清洗。 2、口腔科人員配備不足沒有做到立即清洗。 3、供應(yīng)室缺少口腔科器械的清洗方法及清洗設(shè)備。,整改措施： 1、口腔科先配合供應(yīng)室及時(shí)清洗器械。 2、聯(lián)系藥械科多配

10、備幾套補(bǔ)牙器械，待供應(yīng)室掌握清洗方法后器械統(tǒng)一交供應(yīng)室清洗。 3、供應(yīng)室派相關(guān)護(hù)士去上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，了解上級醫(yī)院是如何解決類似情況。,事件五：手術(shù)室上報(bào)手術(shù)器械不匹配，影響手術(shù)進(jìn)程。,事件經(jīng)過： 2014年2月23日，外一科患者在手術(shù)室拆除內(nèi)固定，醫(yī)生切開皮膚后發(fā)現(xiàn)我院配備的螺絲刀太厚，與內(nèi)固定螺絲不符，無法順利進(jìn)行手術(shù)，增加了醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。,原因分析： 　 1、在我院住院拆

11、除骨折內(nèi)固定的部分患者，并不是在我院做的植入手術(shù)。 2、在外院做手術(shù)使用的鋼板及螺釘與我院所用的拆除器械不匹配，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,整改措施： 1、藥械科增加骨科器械的種類配備。 2、以后對骨科器械供應(yīng)商，要求其在供應(yīng)器械的同時(shí)也應(yīng)配備相應(yīng)的拆除器械。 3、手術(shù)室也應(yīng)該多收集一些拆除內(nèi)固定的器械，以備不時(shí)之需。 4、外一

12、科主任根據(jù)所需器械，定期給藥械科提交一份材料計(jì)劃。,事件六：手術(shù)室上報(bào)心電圖室心電圖報(bào)告結(jié)果有誤，耽擱手術(shù)時(shí)間。,事件經(jīng)過： 2014年3月7日，準(zhǔn)備給患者在臂叢麻醉下行骨折后鋼板內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)前麻醉醫(yī)師查看心電圖：急性心肌埂塞的可能，遂請心內(nèi)科緊急會診，會診醫(yī)生分析心電圖后考慮是干擾波，結(jié)合體征根本沒有心梗跡象，并復(fù)查心電圖后結(jié)果正常，耽擱手術(shù)時(shí)間近1小時(shí)。,原因分析：　　　 1、麻

13、醉醫(yī)生術(shù)前查看患者心電圖有急性心肌埂塞可能，請內(nèi)二科緊急會診，考慮干擾波，結(jié)合患者癥狀、體征不認(rèn)為有心肌梗塞，可能是心電圖室誤報(bào)?！　　?2、心電圖室工作人員缺乏責(zé)任心，沒有認(rèn)真審核心電圖結(jié)果，即使患者做出心電圖結(jié)果真有急性心梗，也沒有立即上報(bào)危機(jī)值。 3、手術(shù)室麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視患者沒有認(rèn)真詢問病史及翻閱病歷。,整改措施： 1、增強(qiáng)心電圖室工作人員責(zé)任心，仔細(xì)審閱心電圖報(bào)告單，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)

14、培訓(xùn)。 2、嚴(yán)格執(zhí)行危機(jī)值報(bào)告制度。 3、手術(shù)室麻醉醫(yī)生術(shù)前做好患者訪視工作。,第一季度醫(yī)療不良事件主要存在問題分析：,1、上報(bào)不良事件科室做好記錄，上報(bào)的不良事件與科室的不良事件記錄保持一致?？剖蚁蛳嚓P(guān)職能部門報(bào)告時(shí)并交表科室留底.　　 2、不良事件上報(bào)部門分散，應(yīng)有專門部門，專人負(fù)責(zé)，最大限度地收集，分析，交流，共享安全信息。故按規(guī)定醫(yī)院質(zhì)管辦負(fù)責(zé)收集、分析。,3、對于輸血不良反應(yīng)

15、、藥物事件科室要及時(shí)上報(bào)，由質(zhì)管辦對此問題分析并下發(fā)到相關(guān)科室及時(shí)整改。藥械科對于藥物及設(shè)備事件按月統(tǒng)計(jì)后及時(shí)上報(bào)藥監(jiān)局。 4、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件的認(rèn)識不夠，需進(jìn)一步提高。人際之間的沖突、病人與家屬之間、病人或家屬與醫(yī)院工作人員之間、醫(yī)院工作人員之間。,5、不良事件上報(bào)表填寫不全，不仔細(xì)，不認(rèn)真，沒有整改措施。應(yīng)該及時(shí)報(bào)告，認(rèn)真填寫不良事件表格（一）填寫項(xiàng):（1）患者資料；（2）不良事件類型；（3）不良事件等

16、級；（4）事件發(fā)生后及時(shí)處理預(yù)分析；（5）職能部門意見，對不良事件評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)措施；（6）醫(yī)院質(zhì)控部門監(jiān)管反饋。,二、我院第一季度醫(yī)療投訴存在的問題及改進(jìn)措施： 1、2014年1-3月門診就診患者27153人次。住院患者3284人次，接到各類投訴事件共6件。 2、2013年1-3月門診接診患者24124人次。住院患者3912人次，接到各類投訴事件共3件。 3、兩年相比，門診患者增加1.1

17、2%，住院患者降低0.83%，對比發(fā)現(xiàn)門診投訴明顯增多。,一月份醫(yī)療服務(wù)投訴：財(cái)務(wù)科住院部收費(fèi)室事件,存在問題： 1、收費(fèi)人員對于我院的出入院流程給患者的解釋不清楚，導(dǎo)致患者不滿意。 2、發(fā)生矛盾后收費(fèi)室工作沒能及時(shí)的當(dāng)場解決問題。處理結(jié)果： 1、住院部收費(fèi)室負(fù)責(zé)人仔細(xì)給患者講解我院的出入院流程后，并親自帶領(lǐng)患者到結(jié)賬扣結(jié)賬，患者滿意。 2、按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度處罰財(cái)

18、務(wù)科相關(guān)人員100元。,二月份醫(yī)療服務(wù)投訴：,2月11日兒科投訴一起：存在問題： 1、節(jié)假日護(hù)理查房不及時(shí)，沒有給患者做霧化治療 2、拔針后針孔出血未及時(shí)處理。 3、春節(jié)期間安排護(hù)士較少，病人多，服務(wù)不到位，缺少與患者的有效溝通，引起患者不滿。處理結(jié)果： 1、問題反饋到科室，科室合理安排節(jié)假日排班表。 2、提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量與工作

19、責(zé)任心。 3、加強(qiáng)與患者的溝通，盡量避免醫(yī)患矛盾。,2月24日接受檢驗(yàn)科事件：存在問題： 1、檢驗(yàn)科采血人員沒有認(rèn)真 選取采血部位，致患者采血后感到穿刺部位不適。 2、對于特殊體質(zhì)及采血難度較大的病人，沒有及時(shí)請有經(jīng)驗(yàn)的年資較高的采血人員操作。 3、對于特殊體質(zhì)的采血患者，沒有在采血前告知患者采血后可能出現(xiàn)的不適及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。,處理結(jié)果：

20、 給患者解釋采血穿刺所引起的不適感，并帶領(lǐng)患者到我院外一科及中醫(yī)科門診診療，科室對采血人員加強(qiáng)培訓(xùn)，并對患者做好有效告知。,三月份接受醫(yī)療服務(wù)投訴：,3月10日一起消化道出血患者對我院的接診及治療不滿意：存在問題： 1、首診醫(yī)生處理不及時(shí)，沒有按照首診負(fù)責(zé)制所要求的職責(zé)進(jìn)行診治。 2、首診醫(yī)生對于診斷不明的病人，沒有及時(shí)請相關(guān)科室進(jìn)行會診。 3、門診醫(yī)生對于患

21、者的病情交代，患者不是很清楚，引起患者不滿。處理結(jié)果： 向患者仔細(xì)解釋病情，并給予退藥。,改進(jìn)措施：　　　 1、科室領(lǐng)導(dǎo)在思想上提高為患者服務(wù)意識，認(rèn)真分析每一起投訴，認(rèn)真核實(shí)，同時(shí)院里制定的獎(jiǎng)懲制度將個(gè)人、醫(yī)(職)德考評、等相結(jié)合，全面提升我院醫(yī)護(hù)人員整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。為患者提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。多于患者溝通。盡可能使用通俗易懂的語言，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾的需求

22、。,2、質(zhì)管辦負(fù)責(zé)全院投訴管理工作的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作，定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議，按時(shí)對科室的投訴記錄定期檢查，從中查找原因，并從患者反映問題中討論解決，使得患者滿意。 3、節(jié)假日期間加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，將醫(yī)療安全放在首位，提高醫(yī)院全員防范醫(yī)療糾紛的自覺性，最大限度地預(yù)防或減少醫(yī)療糾紛，努力讓患者滿意。,4、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、各職能部門按照等級醫(yī)院評審要求負(fù)責(zé)按病種細(xì)化增加了醫(yī)患溝通