中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(四)22呃逆

1、,,呃 逆一附院二內(nèi)科劉鳳斌 2003.5.7,【概述】一、概念: 胃氣上逆動(dòng)膈，喉中呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制的病證。 呃逆俗稱打嗝,古稱"噦",又稱"噦逆"。 它可單獨(dú)偶然發(fā)生，亦可見于它病的兼證，呈連續(xù)性或間歇性發(fā)作。 多見于胃腸病，也可在心腦、肝膽、腎膀胱等病證中出現(xiàn)。病因: 寒邪、胃火、氣郁、食滯、或脾胃陽虛或胃陰虛

2、 病機(jī): 胃氣上逆動(dòng)膈。,二、源流1、病名唐宋以來，欬逆--噦病，或噫氣--噦者?！毒霸廊珪罚骸皣傉哌滥嬉?，非欬逆也，欬逆者欬嗽之甚也,非呃逆也;干嘔者無物之吐即嘔也，非噦也；噫者飽食之息即噯氣也，非欬逆也。”2、病因病機(jī) 《素問·宣明五氣篇》“胃為氣逆，為噦” 《 素問·口問篇》 “谷入于胃，乃傳之肺，……寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆于胃，而胃腑不受，

3、復(fù)出于胃，故呃逆也?！?闡明了呃逆的病位和病理機(jī)制。,2、病因病機(jī)《金匱要略·嘔吐噦下利病》分：寒呃：“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之 ”；虛熱：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”；實(shí)熱：“噦而腹?jié)M者，視其前后，知何部不利，利之愈。”《景岳全書·呃逆》：“雖其中寒熱虛實(shí)亦有不同，然至呃之由，總由氣逆，氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無陽亦無呃，此病呃之源，所以必由氣也?！?---闡明總由氣逆之故?！睹}

4、因證治·嘔吐噦》:“因胃中虛,膈上熱,故噦。” ---闡明與膈有密切關(guān)系。,3．治法方面《靈樞·雜病篇》“噦，以草刺鼻，嚏而已；無息而立迎引之，立已；大驚之亦可已。”《內(nèi)經(jīng)》:取嚏及轉(zhuǎn)移病人注意力止呃等.----至今對呃逆之輕病，仍有實(shí)用價(jià)值。4．預(yù)后方面《素問·保命全形論》“病深者，其聲噦?！薄稘?jì)生方·呃逆》“大抵老人、虛人、久病之人及婦人產(chǎn)后，有此癥者，皆是病深之

5、候，非佳兆也?！薄毒霸廊珪贰拜p易之呃，氣順則已，本不必治。唯屢呃為患，乃呃之甚者，……大有虧竭而然。然實(shí)逆不難治，而唯無氣敗絕者，乃最危之候也?！?（三）范圍,（三）范圍單純膈肌痙攣；他病致膈肌痙攣： 胃腸神經(jīng)官能癥，胃炎、胃擴(kuò)張、肝硬化以及尿毒癥等，,【病因病機(jī)】（一）飲食不當(dāng),偏食,生冷、寒冷藥物,寒氣蘊(yùn)蓄于胃,胃失和降,辛熱煎炒過用溫補(bǔ),陽明腑實(shí),動(dòng)膈,,,,,,,（二）情志不和,胃失和降,肝

6、木犯土,痰濁,惱怒抑郁,肝氣郁結(jié),津液失布,,動(dòng)膈,挾氣,,,,憂思傷脾,氣郁化火,,煉液,,,,,（三）正氣虧虛 素體脾胃虛弱或久病大病后或勞倦過度熱病之后誤用吐下,,脾腎陽虛,胃陽虛,失于和降,上逆動(dòng)膈,,,,腎陽不足,失于攝納,,沖氣上乘,夾胃氣,,,耗傷胃陰,夾胃氣虛火,,動(dòng)膈,呃逆,,,,肺,胃,膈,,,,,,氣機(jī)和降,失調(diào),和諧,肺失肅降,,,,,,膈間不暢,胃失和降,,,肝,腎,,,,肝失

7、調(diào)達(dá),腎不納氣,,,,,,,呃逆,,,,,,病機(jī)關(guān)鍵：胃失和降、胃氣上逆動(dòng)膈。病理因素：寒氣蘊(yùn)蓄、燥熱內(nèi)盛、氣瘀痰阻及氣血虧虛等。病位：膈。與胃、肺、腎、肝有關(guān)。,主癥：氣逆上沖、喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制;伴隨癥：胸脘膈間不舒、嘈雜灼熱、腹脹噯氣。誘因：受涼、飲食、情志等輔助檢查：X線鋇餐、內(nèi)窺鏡等，甚至肝腎功能、B超、CT有助診斷。,【診斷】,【鑒別診斷】,干嘔 噯氣

8、 呃逆,病機(jī) 胃氣上逆 胃氣上逆 胃氣上逆動(dòng)膈,主癥 有聲無物的 聲音沉緩 喉中呃呃連聲 嘔吐或僅嘔 多伴酸腐味 聲短而頻 出少量涎沫 不能自制,預(yù)后 良好 良好 若見于疾病的危 重階段，多難治,【辨證論治

9、】 一、辨證要點(diǎn)1、辨虛實(shí)寒熱實(shí)證：呃逆初起，呃聲響聲有力，連續(xù)發(fā)作，脈多弦滑。虛證：呃聲時(shí)短時(shí)續(xù)，氣怯聲低無力。 若屬陽虛者，可兼畏寒，食少便溏，腰膝酸軟，手足欠溫，甚則四肢厥冷。 若為陰虛者，可見心煩不安，口干舌燥，脈細(xì)數(shù)等。寒證：呃聲沉緩有力，得熱則減，遇寒則甚，面清肢冷便溏，舌苔白潤。熱證：呃聲高亢，面赤，口臭煩渴，溺赤便秘。,【辨證論治

10、】2、辨病情輕重偶然發(fā)生----生理現(xiàn)象。反復(fù)發(fā)作，伴隨癥狀明顯，或在其他各種急慢性病中出現(xiàn)---疾病。一般---較輕。大病、久病、老年，呃逆連續(xù)不斷，聲音低微，氣不得續(xù)，脈沉細(xì)---胃氣將絕。二、治療原則 理氣和胃、降逆平呃分別施以溫中祛寒、清泄降熱以及補(bǔ)中益氣、降逆和胃或生津養(yǎng)胃之法。 ！危重病患者，以救胃氣為急。,⒈胃寒氣逆主癥：呃聲沉緩有力。兼次癥：得熱則減，遇寒愈甚，或膈間及胃

11、脘不舒，納差，口淡而不渴，甚者面青肢冷，或過食生冷、寒涼史，或在受涼后發(fā)病。舌象：舌質(zhì)淡，舌苔白或白滑脈象：多遲緩。治法：溫中散寒，降逆止呃 。方藥：丁香散 丁香、柿蒂溫中散寒降逆止呃;良姜溫中散寒，宣通胃陽。甘草和胃。熱證及陰虛內(nèi)熱者忌用本方。兼氣滯痰濁不化--脘悶腹脹不舒,可加枳殼、厚樸、陳皮等和降胃氣,化痰導(dǎo)滯。,（三）分證論治,2、胃火上逆,主癥：呃聲洪亮，沖逆而出。兼次癥：口臭煩渴,喜冷飲,小便短赤,大便秘結(jié)。

12、舌象：舌紅，苔黃或黃燥。脈象：滑數(shù)。治法：清熱和胃，降逆止呃。方藥：竹葉石膏湯。竹葉、生石膏辛涼甘寒,清泄胃火;麥冬滋養(yǎng)津液;人參、粳米、甘草益胃和中;法半夏降逆和胃。胃氣不虛--去人參加柿蒂、竹茹順氣降逆平呃;便秘合小承氣湯,大黃、枳實(shí)、厚樸通利大便,釜底抽薪---上病下治。,3、氣滯痰阻,主癥：呃逆連聲，胸脅脹滿，常因情志不暢而誘發(fā)或加重。兼次癥：腸鳴矢氣；或呼吸不利；或惡心噯氣，頭暈?zāi)垦?，納差；或形體肥胖，平時(shí)多痰

13、。舌象：舌苔薄膩。脈象：弦滑。治法：理氣化痰，降逆止逆方藥：旋覆代赭湯 旋覆花下氣消痰;代赭石重鎮(zhèn)降逆為主藥;法夏、生姜化痰和胃;人參、甘草、大棗扶正益胃。胃氣不虛，去參、草、棗以防壅滯氣機(jī)。痰濕明顯，加陳皮、獲苓、浙貝。兼熱象,可加黃芩、竹茹。,,4、脾胃陽虛,主癥：呃聲低沉無力，氣不得續(xù)。兼次癥：面色蒼白，手足不溫，食少困倦，泛吐清水，或見腰膝無力，便溏久瀉。舌象：舌淡或淡胖，邊有齒痕，苔白潤。脈象：沉細(xì)弱。

14、治法：溫補(bǔ)脾胃，和中降逆方藥：理中丸加白豆蔻、丁香干姜溫中祛寒為主，寒去則陽可復(fù);人參、白術(shù)、甘草健益脾胃。丁香、白豆蔻辛溫芳香,行氣暖胃,寬膈止呃。若寒甚者--加附子溫腎祛寒。,,5、胃陰不足,主癥：呃聲短促，口干舌燥。兼次癥：煩渴少飲，不思飲食， 或食后飽脹，大便干結(jié)。 舌象：舌質(zhì)紅而干或有裂紋，舌苔少而干。脈象：細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，和胃止呃。方藥：益胃湯。沙參、麥冬、玉竹、生地、冰糖皆為養(yǎng)陰益胃之品。-可酌加

15、陳皮、竹茹、枇杷葉等順氣降逆之品,以增和胃降逆之力.,,其他治療方法：654-2 10mg 或 阿托品0.5mg 注雙足三里安定 10mg iv【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】一般預(yù)后良好;危急重證或晚期，預(yù)后不良?！绢A(yù)防與調(diào)攝】1、飲食調(diào)養(yǎng)。2、調(diào)暢情志。3、積極治療原發(fā)疾病。,病例分析,黃某，男性，34歲。與人吵架后喉中呃呃連聲，聲短而頻，不能自制1天來診。伴胸悶，納差，脘脅脹悶，腸鳴矢氣，舌苔薄白，脈弦。