電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件

1、電子病歷護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）,基本要求,體溫單,醫(yī)囑單/醫(yī)囑執(zhí)行單,護(hù)理記錄單,健康教育計劃單,護(hù)理計劃單,目錄,電子護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級別，對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,基本要求,基本要求,1、電子護(hù)理文書錄入應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。護(hù)理

2、文書書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其它病歷資料有機結(jié)合，保持醫(yī)療文書與護(hù)理文書的一致性。 2、電子病歷錄入應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,基本要求,3、記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制，計量單位采用中華人民共和國法定的計量單位。 4、操作人員設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄操作并予確認(rèn)，操作人員對本人

3、身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。 5、電子病歷系統(tǒng)設(shè)置護(hù)理人員審查、修改的權(quán)限和時限。 ⑴ 實習(xí)/進(jìn)修護(hù)士、規(guī)培/試用期護(hù)士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)理人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。,基本要求,⑵ 進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由所在科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，提出申請，由護(hù)理部、科教科認(rèn)定、登記備案，方有資質(zhì)書寫護(hù)理文書。 ⑶ 上級護(hù)士有審閱修改下級護(hù)士病歷的責(zé)任，修改時電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次

4、修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。,6、因搶救急危重患者，未能及時書寫搶救記錄，責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并注明補記時間。 7、急診護(hù)理記錄：對收入急診搶救患者以及留察期 間患者，應(yīng)當(dāng)書寫護(hù)理觀察記錄。,基本要求,體溫單,2、體溫監(jiān)測頻次與繪制；,3、脈搏監(jiān)測頻次與繪制；,4、呼吸監(jiān)測頻次與繪制；,5、呼吸欄以下項目的填寫。,1、體溫單40-42度之間填寫；,體溫單,體溫單--體

5、溫頻次,體溫單--體溫繪制,體溫單--脈搏/心率,體溫單--呼吸欄,體溫單---呼吸欄以下,體溫單---呼吸欄以下,醫(yī)囑單,醫(yī)囑執(zhí)行單,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄首頁,護(hù)理記錄單續(xù)頁,手術(shù)患者風(fēng)險評估單,護(hù)理計劃單,健康教育計劃單,輸血記錄單,護(hù)理記錄單---要求,一、要求 1、記錄時間應(yīng)晚于入院時間，首次記錄在患者入院2小時內(nèi)完成。 2、生命體征：根據(jù)患者病情、醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)監(jiān)測記錄。 3、入院時

6、行患者自理能力評估，制訂健康教育計劃及危重病人護(hù)理計劃（特級護(hù)理、Ⅰ級護(hù)理），填寫護(hù)理記錄首頁，生命體征異常者，向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報，并書寫觀察記錄。,護(hù)理記錄---要求,4、自理能力評估、健康教育計劃及危重患者護(hù)理計劃，應(yīng)根據(jù)患者病情及時修訂和評估。 5、時間填寫 ① 每頁第一行填寫年、月、日、時。 ② 跨年或月時填寫年、月、日、時或月、日、時。 ③ 2

7、4:00時后的第一次記錄填寫月、日、時，余下的同一天記錄只填寫時間。 ④ 上頁未記錄完的連續(xù)性記錄，換頁的第一行應(yīng)填寫年、月、日、時。,護(hù)理記錄---要求,5、多重耐藥菌感染：按規(guī)定作特殊標(biāo)識，并書寫護(hù)理觀察記錄。 6、120急診入手術(shù)室病人：手術(shù)室填寫體溫單及護(hù)理記錄首頁，其它資料由接收科室填寫。 7、除120急診入手術(shù)室及日間手術(shù)病人不作術(shù)前風(fēng)險評估外，其余手術(shù)病人均要行術(shù)前風(fēng)險評估，由病人入

8、手術(shù)室前的科室評估。,護(hù)理記錄---首頁,二、護(hù)理記錄單首頁1、入院原因： 記錄患者主觀（主訴）和客觀（護(hù)理人員觀察）資料，即患病時出現(xiàn)的癥狀、體征、護(hù)理觀察及檢查異常的結(jié)果、與患者疾病相關(guān)的資料。內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致。 2、護(hù)理措施： 記錄監(jiān)測醫(yī)囑、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、藥物試驗陽性、ST醫(yī)囑、生命體征異常匯報情況、?？谱o(hù)理、健康宣教及安全防范措施等內(nèi)容。,護(hù)理記錄--續(xù)頁,三、護(hù)理記錄單續(xù)

9、頁 1、根據(jù)醫(yī)囑及病情變化記錄； 2、書寫頻次: 根據(jù)醫(yī)囑、病情、護(hù)理常規(guī)確定，由責(zé)任/值班護(hù)士當(dāng)班完成。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成，記錄時間具體到分鐘。,護(hù)理記錄--特殊記錄,護(hù)理記錄—特殊記錄,護(hù)理記錄—頻次,護(hù)理記錄—頻次,護(hù)理記錄—頻次,記錄人 王XX ∕李XX 時間 2017年8月15日16 時52分,護(hù)理記錄單首頁 科別 呼吸一科

10、 床號 39 住院病歷號 1000999 入院診斷 咯血待診,輸血護(hù)理記錄單科別 呼吸一科 姓名 張XX 性別 男 年齡 58歲 床號 39 住院病歷號1000999 血型AB,輸血護(hù)理記錄單（接上頁）科別 呼吸一科 姓名 張XX 性別 男 年齡 58歲 床號 39 住院病歷號 1000999 血型 AB,,手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險評估單科室 骨科 床號 15

11、41 姓名 劉×× 性別 男 年齡 72歲 住院病歷號 1000998,手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險評估單(接上頁)科室 骨科 床號 1541 姓名 劉×× 性別 男 年齡 72歲 住院病歷號 1000998,思考題,轉(zhuǎn)入記錄、出院記錄、死亡記錄的書寫內(nèi)容？,手術(shù)記錄單,,手術(shù)清點記錄,麻醉恢復(fù)觀察護(hù)理記錄,手術(shù)交接記錄,,,,,,,謝謝聆