病歷書寫規(guī)范課件

1、南海獅山華立醫(yī)院 周 明 2015.8.7.,病歷書寫規(guī)范,一、定義,病歷是臨床醫(yī)生在特定時間，對門診、住院患者根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。,二、概 述,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保付費時的憑據(jù)作用日

2、顯突出。對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。醫(yī)務(wù)人員必須重新審視病歷的功能、作用和社會價值，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。,三、病歷的原始作用,1.為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2.是指導(dǎo)、管理和規(guī)范臨床醫(yī)師思維和行為的工作準則，是正確診斷、減少誤診漏診，有效治療的經(jīng)典指南，是醫(yī)師成長的必備途徑； 3.是健康保

3、健檔案； 4.可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。,四、病歷功能的擴展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),中華人民共和國侵權(quán)責任法,第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說

4、明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。 第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,中華人民共和國侵權(quán)責任法,第57條 　醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。 第58條 患

5、者有損害糾紛的，有下列情形之一的，可推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯 1.違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；2.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；3.偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,中華人民共和國侵權(quán)責任法,第62條　醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。,五、病歷書寫常見錯誤,1、漏簽名，如手術(shù)和麻醉同意書等 。2、病程記錄不及時、病情惡

6、化不作分析，重要的醫(yī)囑更改不作原因說明。3、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語：“發(fā)燒”（發(fā)熱），“吐血”（咯血或嘔血），“吐談”（咳談），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹瀉），“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸）“睡不著覺”（失眠）等， “皮膚發(fā)黃”（皮膚黃染），“腦積水”“胸水”檢查（腦積液，胸腔積液檢查）， “打針”（注射），“開刀（手術(shù)）等 。,五、病歷常見書寫錯誤,4、漏重要的陰性體征和次要診斷。5、化驗單及檢查報告單不按時間順序或呈疊凡狀

7、粘貼。6、眉欄空白或填寫不全，如住院號、病室、床位。7、上級醫(yī)師修改病歷和簽名不用紅筆。8、年齡記錄不一致。9、入院方式描述錯誤：如“車送”，不論什么車一般都無法直接到病房，來醫(yī)院的方式不是入院方式。應(yīng)分為：步行，扶持（攙扶），背送、抬送、抱送、坐輪椅、車床等方式。記錄時間未按年月日時分的順序，年份簡寫，月份前加“0”，或用分號表示，如 “04、29、96” 。,六、病歷書寫的基本原則,客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,七、病

8、歷書寫的基本要求,1. 上級醫(yī)護人員有審查修改下級醫(yī)護人員書寫的病歷的責任 —義務(wù)、主動、及時 ； 2. 內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；3. 對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性癥狀和體征亦應(yīng)列入。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。并應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻；,七、病歷書寫的基本要求,4.應(yīng)著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果；⑴

9、所有未愈傷病及診療經(jīng)過，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；⑵已愈或已久不復(fù)發(fā)者列入過去史；⑶在診斷中，應(yīng)將當前存在，尚未痊愈的傷病名稱逐一列舉。,七、病歷書寫的基本要求,5. 外院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理；由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入記錄；由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。6.入院不足24小時出院（含死亡者）不能隨意取消住院號，可不寫入院記錄，但應(yīng)詳細寫24小時入出院（死亡）記錄：未辦入院

10、的在門診或急診病歷上書寫記錄。,7. 資質(zhì)：實習(xí)、試用期、執(zhí)助——執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名 進修——認定后可獨立書寫 表格病歷≠實習(xí)生首次病程記錄——經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。入院記錄、日常病程記錄——實習(xí)、試用期、執(zhí)助醫(yī)生書寫應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 8. 修改：錯字——雙劃線，注明修改時間并簽名 。 上級修改：紅筆、簽名及日期。 實習(xí)生：3

11、處，重抄 。 進修、住院醫(yī)師：5處，重抄。,八、病歷首頁填寫要求,1.有項必填，確無內(nèi)容時，須在該項目內(nèi)劃一斜線，或注明具體原因（如：身份證“未發(fā)”）。凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。2.年齡須寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫明“月”或“天”。不得寫“成”、“孩”、“老”等。3.疾病名稱應(yīng)寫全稱。4.過敏藥物欄內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物的全稱；無過敏史者用藍黑墨水筆寫“

12、未發(fā)現(xiàn)”。5 .血型未檢者寫“未檢”。,八、病歷首頁填寫要求,6.搶救：指對生命體征不平穩(wěn)病人的救治。每一次搶救都要有特別記錄和病理記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。7.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。特別提醒：凡有手術(shù)操作都應(yīng)該在首頁的反面填寫手術(shù)操作名稱欄目及其編碼。何謂操作：指無創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查及有創(chuàng)的診斷及治療操作，也稱非手術(shù)操作或病區(qū)操作。,,,,完

13、整住院病歷結(jié)構(gòu)圖,,,初步、修正診斷,體格檢查,首次病程錄 病程記錄 知情告知談話記錄,,個人、家族史,,現(xiàn)病、既往史,病例特點體格檢查輔查資料擬診討論診斷依據(jù)初步診斷病例分型 診療計劃,上級醫(yī)師查房記錄輔助檢查資料病情變化治療記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會診記錄出院、死亡記錄,主 訴,入院告知談話記錄術(shù)前知情同意術(shù)中術(shù)后談話記錄有創(chuàng)操作談話特殊檢查談話麻醉同意書輸

14、血同意書病危通知,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,,（一）主訴1、定義：患者感受最主要癥狀或體征+時間2、內(nèi)容： ⑴感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 ⑵功能障礙：吞咽困難、癱瘓 ⑶身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 ⑷其他：消瘦、食欲不振,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,3、要求：一個好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。⑴簡明扼要：1－3個癥狀， 20個字以內(nèi)。 如：發(fā)熱

15、、咳嗽、胸痛2天。⑵有多個癥狀時按時間先后順序記錄。 如： 發(fā)熱4天，皮疹1天。⑶須用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗結(jié)果代替癥狀。 如：胃潰瘍病穿孔2天。,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,⑷能反應(yīng)疾病起病方式。如：心前區(qū)壓榨性疼痛1小時——急性 （時、分） 上腹反復(fù)發(fā)作痛10年——慢性,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,4、特殊情況⑴病情不連續(xù)性：發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周⑵診斷用語: 肺癌

16、術(shù)后1個月，按計劃行第三次化療入院⑶檢查、檢驗發(fā)現(xiàn)異常但確無癥狀。 可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 1周前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高。,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,,5、錯誤舉例① 活動后心悸氣短2年，加重一周　　數(shù)字寫法前后不一致 ②　畏寒、發(fā)熱已3天　　文字不精煉：改為“畏寒、發(fā)熱3天”合適 ③　因顱咽管瘤術(shù)后6個月，加重1天入院　　主訴既無癥狀又無體征④　全身抽搐發(fā)作3次

17、　　主訴無時限，改為：反復(fù)抽搐2天　　發(fā)作次數(shù)可在現(xiàn)病史中描述,,主訴：腹部腫塊2個月。現(xiàn)病史：患者自訴，2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,評析 主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等

18、癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。有癥狀不能用體征。,,⑤主訴用體征,主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院。現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細胞學(xué)檢查等，確診為急性淋巴細胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39ºC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,B

19、P130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點.....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cm x 1.5cm......初步診斷：急性淋巴細胞性白血病L2型。,,,⑥患者有明顯癥狀，不可“要求化療入院”,評析 患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，

20、才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當長的緩解期，近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：確診白血病1年，發(fā)熱、全身出血點1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，沒有無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。,,,⑦.以次要癥狀為主訴,主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年。體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹

21、 風樣雜音......初步診斷:風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 。,評析 主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年，腹脹20天。關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。,主訴：全身抽搐發(fā)作3次?，F(xiàn)病史

22、：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室 - 腹腔分流術(shù)后，癥狀緩解出院......1年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室 - 腹腔分流術(shù)后;②腦積水。,,,⑧主訴無時限,評析 主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不當。必要時可以在一定時限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，次數(shù)可以在現(xiàn)病

23、史中描述。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復(fù)抽搐。因此，主訴應(yīng)為：反復(fù)抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。,主訴：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動后加劇......5小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①冠心病（心肌梗死及心律

24、失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III級，心律失常（二度房室傳導(dǎo)阻滯）；②肺部感染。,,,⑨癥狀和時限均顛倒,評析 主訴中如果有2個或2個以上的時限，應(yīng)從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。例如：一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后，先后不可倒置。本例主訴心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴隨癥狀何以有

25、4天？本例主訴應(yīng)為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時。,,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,（二）現(xiàn)病史 按時間順序書寫本次疾病的發(fā)生、演變、診療等的詳細情況：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的起始、演變、診療過程及一般狀況變化。,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,1、起病情況：起病日期、緩急

26、2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）： 部位：上腹痛——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 右下腹痛——闌尾炎 性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 持續(xù)時間：膽絞痛—每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎—右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇 緩解：十二指腸潰瘍病—進食后疼痛緩解,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,,4、病情發(fā)展與演變 ★通過治療后—好轉(zhuǎn)或未愈 ★間歇性—如潰瘍病、活動期有癥

27、狀 ，愈合期無癥狀 ★逐漸加重 ★加劇： 如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然 呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2）腹瀉伴里急后重­——可能為菌痢（3）急性上

28、腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義，在病歷中應(yīng)記述。,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,6、診療經(jīng)過：◆病后到入院前曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？◆作過什么治療：藥名、劑

29、量、途徑及效果，有無不良反應(yīng)。◆對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。,九、病歷書寫的基本內(nèi)容,8、其他疾?。号c本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。9、輔助檢查：本次入院前主要檢查及結(jié)果、日期及醫(yī)療機構(gòu)名。10、個人史中嬰幼患兒要記錄喂養(yǎng)史。,,,,錯誤示例,主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個月。現(xiàn)病史：患

30、者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關(guān)閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動

31、脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴大，心功能IV級。,評析 詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏。本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。,,,錯誤示例,主訴：頭、頸、背部疼痛1個月，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，活

32、動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射......入院診斷:頸5、6椎間盤脫出癥。評析 現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內(nèi)容。同時寫有“入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實之詞，因為疼痛是一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質(zhì)、放射更不能查知。,,,錯誤示例:主訴：心前

33、區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理... 體檢檢查：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色......初步診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；②肺部感染。,,評析本

34、例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)系，尤其是溶栓抗凝治療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應(yīng)詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應(yīng)詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次?，F(xiàn)病史應(yīng)如實記錄。,,是臨床醫(yī)師的基本功之一，

35、對于陽性體征應(yīng)詳細記錄，對于重要陰性體征，亦應(yīng)記錄。,,,,（三）體格檢查,,錯誤示例,,,1.意識障礙書寫錯誤,主訴：反復(fù)咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清......(門診資料略)初步診斷：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺源性心臟病，肺性腦病。,本例為慢性肺源性心臟病患

36、者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應(yīng)按此分度進行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。,,錯誤示例,,,2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”,主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃... 體格檢查:

37、......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點......初步診斷:膽石癥,膽囊炎。,評析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導(dǎo)致皮膚黃染的常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導(dǎo)致皮膚顏色黃染；老年人球結(jié)膜可有微黃色脂肪堆積，這時雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃

38、色，但是血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應(yīng)該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。,,錯誤示例,,,3.腹部體征用詞模棱兩可,主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低血壓6小時?，F(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在39ºC左右，腹隱痛，無嘔吐......體格檢查:......腹軟,未見

39、腸型及蠕動波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.....診斷：腎綜合征型出血熱。,評析 “壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應(yīng)的病歷，用詞一定要準確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。,,錯誤示例,,,4.體征與癥狀矛盾,,,,主訴：突起意識障礙2

40、天?，F(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁......體格檢查:T37.3ºC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性 重病容,昏迷狀態(tài) ......眼球向各方運動協(xié)調(diào),無復(fù)視......(門診資料略)初步診斷：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。,評析

41、 本例為腦出血急性期患者，主訴為意識障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應(yīng)該無法檢查患者眼球活動及復(fù)視與否，但入院記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復(fù)視。書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實，避免矛盾,（三）病程及其它記錄,病程記錄：病情和治療過程的連續(xù)性記錄 包括：病情變化及情況 輔助檢查結(jié)果及臨床分析 三級查房 會診

42、 治療措施效果 討論意見 醫(yī)囑更改及理由 知情告知,＞,1、首次病程記錄,時限：8小時內(nèi) 內(nèi)容：病例特點、診斷及依據(jù)、鑒別診斷 及依據(jù)、診療計劃 審核：主治以上,病例特點：,應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 不能考貝現(xiàn)病史！,（四）初步（出院）診斷,1.診斷需用病名，不可

43、用癥狀或體征代替。2.診斷未明，可書寫某癥狀（體征）原因（性質(zhì)）待查，其后列出最大可能的3個診斷病名。3.過去患的疾病目前仍在服藥，有相應(yīng)癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。4.出院診斷與初步診斷不符合，出院時應(yīng)寫修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時應(yīng)寫補充診斷。,臨床診斷的內(nèi)容與格式,病因診斷 （分型與分期）： 風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴

44、大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級 （心衰Ⅱ期）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)癥： 　　　　　　　　 腸蛔蟲,診斷明確的鑒別診斷可略述,單純外傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者。如： 初步診斷：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。診斷依據(jù)：1.車禍致右踝扭傷、疼痛1h。 2.環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限

45、。 3.X線示：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。鑒別診斷：1.踝關(guān)節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關(guān)節(jié)主、被動活動存在， X線可有內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無中斷。 2.病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛，腫 脹，X片上可以看到骨破壞影像。不能寫“診斷明確，勿需鑒別”字眼,,,,診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置,,,,,,1.,主訴：車禍后腹痛、神志不

46、清2小時。（病史、體格檢查、門診資料略）初步、（入院）診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。,,錯誤示例,評 析,本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應(yīng)為肝破裂。入院診斷排列順序，應(yīng)基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后。,,,,診斷表達矛盾,,,,,,2.,初步診斷：上消化道出血原因待查：①肝硬化（

47、失代償期）； ②消化道腫瘤； ③消化性潰瘍。,,錯誤示例,上述診斷明顯矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3個診斷全為肯定診斷。臨床上，對于可疑診斷應(yīng)在病名后加問號“？”，或加“可能”。對可能性大者，可加“

48、可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷中的3個病名之后應(yīng)加問號或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機會極少），則不應(yīng)寫“上消化道出血原因待查”應(yīng)取消。,評析,,,,無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥,,,,,,3.,主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，3年前發(fā)現(xiàn)乙肝標志物均陽性，否認結(jié)核 病史，無外傷、手術(shù)、

49、輸血史（體格檢查略）門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。,,錯誤示例,病史和實驗室檢查結(jié)果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應(yīng)該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應(yīng)為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。,,評析,診療計劃,根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期和

50、治療方案及為證實診斷和鑒別診斷所須進行的檢查。上級醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。要求：⑴有具體的檢查項目及治療措施，并有針對性，便於操作執(zhí)行 ；⑵能體現(xiàn)醫(yī)生的整體診療思路。,要具體,①護理級別、飲食以及完成一些必須的檢查；②目前治療的藥物選擇；③必要時再作哪些檢查和進一步治療措施；④對病情應(yīng)注意觀察什么。,如：支氣管擴張癥,診療計劃1.二級護理，普食。2.完成以下檢查：三大常規(guī)、出凝血時間，生化檢查，血沉，痰涂片

51、找抗酸桿菌，酸桿菌培養(yǎng)，痰細菌涂片，PPD試驗，胸部正側(cè)位片，心電圖。3.必要時作支纖鏡及CT檢查。4.抗感染治療選擇抗菌譜G－及厭氧菌抗生素，止血、稀化痰液。5.觀察病人咯血量并預(yù)防大出血。,要避免,“請上級醫(yī)師指導(dǎo)下一步診治、請上級醫(yī)師查房、完善檢查…、詳見醫(yī)囑”等對治療無指導(dǎo)意義的套話、空洞話。,2、日常病程記錄,◆資質(zhì)：實習(xí)、進修或住院醫(yī)師，實習(xí)生——上級修改并簽名◆時限：病危：隨時，≥1次/天，要有主治以上查房記錄與

52、簽名病重：≥1次/3天,要有上級醫(yī)生查房記錄穩(wěn)定：≥1次/5天,避免,只有形式，沒有實質(zhì)性內(nèi)容，或有上級醫(yī)生查房記錄，但無具體的意見。例如：“同意目前治療方案；或暫時保守治療；加強改善循環(huán)處理，治療上予理療等對癥支持治療，續(xù)觀，必要時行手術(shù)治療”。描述含糊，沒有具體治療方案，不規(guī)范。,3、疑難病例討論記錄,資質(zhì)：科主任或副主任醫(yī)師以上主持。 內(nèi)涵：日期、主持人、參加人員姓名、職 稱、討論意見。 要有主持人小結(jié)

53、意見,4、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié),A. 定義： 交接班：經(jīng)治（主管）醫(yī)師變更時簡要的總結(jié)。 轉(zhuǎn)科：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入。 階段小結(jié)：滿一月。 B.時限：交班和轉(zhuǎn)出 交或轉(zhuǎn)前完成。 接班和轉(zhuǎn)入 接班、接收后24小時內(nèi)完成。 C.資質(zhì):合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師，實習(xí)期和試用期人員不能書寫。 D.內(nèi)容：入院日期，交或接班日期，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院。 (入院、目前

54、)情況及診斷，診療經(jīng)過，注意事項或診療計劃，簽名。 注：交（接）班、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,,,,5、搶救記錄,●資質(zhì)及時限：參與搶救的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師，于搶救結(jié)束6小時內(nèi)，要有主治以上簽名。 ●內(nèi)容：病情變化、搶救時間及措施、參與人員（醫(yī)、護）姓名及職稱。 ●每一次搶救都要有搶救記錄，無“搶救記錄”者不計算搶救次數(shù)。 未能及時書寫記錄補救措施:病歷記錄注明原因。,6、會診記錄,●資質(zhì)：主治以上親筆簽名 ●時限：普通

55、24小時內(nèi)，急10分鐘內(nèi)（電話通知） ●禮儀：邀請科室派人陪同應(yīng)邀會診人員 ●注意要點：會診意見應(yīng)在病程記錄及醫(yī)囑中反映，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 強調(diào)：要記錄會診意見執(zhí)行情況。,7、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論,●定義：術(shù)前小結(jié)：經(jīng)治醫(yī)師總結(jié)，所有住院手術(shù)。術(shù)前討論：上級醫(yī)師主持，病情重或手術(shù)難度大。 ●內(nèi)容：小結(jié)：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬麻醉方式、注意事項。 討論

56、：術(shù)前準備情況、可能的意外及防范措施、討論者姓名及職稱，主持人小結(jié)意見。,8、手術(shù)記錄（另頁書寫 ）,●資質(zhì)及時限：主術(shù)書寫；特殊情況一助書寫、主術(shù)簽名， 術(shù)后24小時內(nèi)。 ●內(nèi)容：一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,9、術(shù)后首次病程記錄,●資質(zhì)及時限：術(shù)者，術(shù)后即時?！駜?nèi)容：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻

57、醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。,10.手術(shù)安全核實記錄,資質(zhì)及時限：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士。麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前 。內(nèi)容：對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、血型、用血量、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品等內(nèi)容進行清點、核對、確認并簽字。,11.麻醉術(shù)后訪視記錄,資質(zhì)及時間：麻醉醫(yī)師，術(shù)后。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、一般項目和一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是

58、否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,12、有創(chuàng)診療操作記錄,定義：在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如動脈穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內(nèi)容：操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者作了說明。時限：操作完成后即刻書寫 。資質(zhì)：經(jīng)治醫(yī)師。 凡有手術(shù)操作都應(yīng)該在首頁的反面填寫手術(shù)操作名稱欄目及其編碼。,13、三種特殊的入院記錄,⑴ 再次

59、或多次入院記錄特點：同一疾病，同一醫(yī)療機構(gòu)要求：應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。其他同入院記錄。 ⑵ 24小時內(nèi)入出院記錄 ／24小時內(nèi)入院死亡記錄 A. 已辦理入院，不足24小時出院或死亡：24小時內(nèi)出入院（死亡）記錄。審核簽名：主治以上48小時內(nèi) 免寫：入院記錄、首記、出院小結(jié) B. 未辦理入院，在送病房、手術(shù)室死亡：參照上述要求在門診病歷

60、上書寫記錄。,14、死亡記錄、死亡病例討論記錄,⑴ 資質(zhì)及時限：●死亡記錄：經(jīng)治醫(yī)師書寫，死亡后24小時完成●死亡討論記錄：科主作任或副主任以上主持，死亡一周內(nèi)完成。⑵ 內(nèi)容：●死亡記錄：時間（入院及死亡）、入院情況、診斷、診療經(jīng)過，死亡原因及診斷、尸檢知情同意。●死亡病例討論記錄：討論日期、主持人、參加者姓名、職稱、討論意見并有主持人小結(jié)。,15、知情同意書,手術(shù)、麻醉、輸血、貴重藥、自費藥、有創(chuàng)檢查、尸檢等 注意事

61、項： ●患方： 簽名者(按指模)：成年—患者或授權(quán)委托人 未成年及不具民事能力—監(jiān)護人 簽名內(nèi)容：已知情理解，同意或不同意。 ●醫(yī)方：言語通俗易懂，在同意書的相關(guān)欄目內(nèi)推薦不同的治療方案,及不進行檢查和治療的后果。,16、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,不得下達口頭醫(yī)囑， 嚴禁床邊醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 取消：

62、紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊寫“取消”并簽名。 重開：手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科重整，最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍黑墨水標明手術(shù)后、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。 重整：長期醫(yī)囑單﹥3頁。,17、出院紀錄(另立單頁),●資質(zhì)及時限：經(jīng)治醫(yī)師，其他醫(yī)師包括本科內(nèi)其他合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師無權(quán)書寫。 ●內(nèi)容：入出院日期、診斷、情況以及診治經(jīng)過、出院醫(yī)囑、隨訪時間、異常變化、帶藥情況?！裰髦位蛞陨虾灻?，出院24小時內(nèi)完成。 無需另寫出院小結(jié)。,18、

63、各種記錄完成時限,一周內(nèi)：死亡病例討論記錄48小時：主治〔或以上〕醫(yī)師首次查房記錄 24小時：病案首頁、入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、轉(zhuǎn)科記錄 、手術(shù)記錄 、出院記錄、死亡記錄、接班記錄 8小時：首次 病程記錄6小時：搶救記錄 即刻：有創(chuàng)診療操作記錄 、會診記錄 、術(shù)后首次病程記錄 、手術(shù)清點記錄〔巡回護士〕病情：病危隨時記〔每天至少1次〕 、病重至少2天一次、穩(wěn)定

64、至少3天一次,八、打印病歷,打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。及時打?。簩憹M一頁打一頁簽名：由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。,九、因醫(yī)糾來不及打印病歷怎么辦？,盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄,十、病歷單項否決項目,乙級病案1.病案首頁3項未填寫（

65、自然缺項除外） 2.傳染病漏報 3.出院診斷未填寫4.缺三級醫(yī)生簽名5.入院記錄缺本院注冊醫(yī)生簽名 6.體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 7.缺必要的?？苹蛑攸c檢查 8.搶救病人無搶救記錄 9.無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄

66、 10.缺死亡病例討論記錄 11.擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 12.病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄 13.缺出院（死亡）記錄 14.缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單

67、 15.缺整頁病歷記錄造成病歷記錄不完整 16.缺手術(shù)安全核查記錄17缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名 18.缺手術(shù)同意書或缺有效簽名19.缺輸血同意書或缺有效簽名20.缺有創(chuàng)診療操作記錄,丙級病案1.主要疾病漏診 2.缺手術(shù)記錄