病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)控

1、病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)控,一、病歷書寫規(guī)范基本要求二、病歷質(zhì)控中常見問題與解析三、重點病例注意事項,病歷書寫規(guī)范基本要求,病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療行為的正誤。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。,衛(wèi)

2、生部2002年8月16日制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》于2002年9月1日起施行，共4章36條。山西省2003年8月頒布我省的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 2010年1月22日衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起施行 ，共5章38條。山西省2010年10月新修訂我省的《病歷書寫基本規(guī)范》,病歷書寫基本要求（一）,1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 2、按照規(guī)定的格式、內(nèi)容在規(guī)定的時

3、限內(nèi)完成（包括口頭醫(yī)囑的補記、搶救記錄的補記、上級醫(yī)師修改病歷等）。 3、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆筆標“取消”字樣，陽性結果用紅色墨水筆標注。 4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,病歷書寫基本要求（二）,5、病歷書寫應當使用規(guī)范的醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6、病

4、歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人姓名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。7、病歷應當按照規(guī)定有相應的醫(yī)務人員書寫并簽名，不得模仿或替代他人簽名。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當

5、由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。,病歷書寫基本要求（三）,8、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年月日時，急診病歷、危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間一律需要記錄至分鐘。如2010年12月29日下午3時25分寫成2010-12-29-15：30。9、病歷記錄單楣欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。10、各種輔助檢查報告單要按照規(guī)定填寫完整，

6、不得空項。在收到患者的化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入病歷。,病歷書寫基本要求（四）,11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員(應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因?qū)嵤┍?/p>

7、護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,不具備完全民事行為能力人：－不滿十八歲的未成年人－不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人 我國《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關

8、系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔任監(jiān)護人的法律上的義務，但是，有些是自愿承擔監(jiān)護責任的，經(jīng)所在單位或者居委會、村委會同意，可以擔任監(jiān)護人。（3）如果沒有上述監(jiān)護人，則由社會和國家負責，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔任監(jiān)護人。,病歷質(zhì)控中常見問題與解析,住院病歷質(zhì)量評價標準,評價內(nèi)容及分值1、病案首頁 10分2、入院記錄 20分3、病程記錄 50分4

9、、出院記錄 10分5、輔助檢查及醫(yī)囑 5分6、書寫基本要求 5分合計100分。,住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價,（1）先用一票否決、單項否決方法進行篩選，如病歷中存在一票否局項目之一者，為不合格病歷，不在進行病歷質(zhì)量評價；如病歷中存在單項否決項目之一者，為乙級病歷；存在單項否決項目兩項以上者，為丙級級病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選后的病歷，根據(jù)評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，≥90分

10、為甲級病歷；≥80分為乙級病歷；＜80分為丙級病歷。,住院病歷終末質(zhì)量評價,（1）先用一票否決、單項否決方法進行篩選，如病歷中存在一票否局項目之一者，為不合格病歷，不在進行病歷質(zhì)量評價；如病歷中存在單項否決項目之一者，為乙級病歷；存在單項否決項目兩項以上者，為丙級級病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選后的病歷，按照評價標準進行質(zhì)量評分。（3）對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如病程記錄中總分

11、值為50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數(shù)。（4）總分值100分，≥90分為甲級病歷；≥80分為乙級病歷；＜80分為丙級病歷。,一票否決 共三項,病案首頁： 醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁） 一票否決入院記錄： 無入院記錄（由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）或入院記錄未在24小時內(nèi)完成一票否決書寫基本要求： 偽造/嚴重涂改/拷貝病歷造成原則錯誤一票否決,單項否決

12、 共29項 其中病程記錄 23項,病案首頁 1項主要診斷選擇錯誤 單項否決輔助檢查及醫(yī)囑 3項傳染病漏報 單項否決缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單 單項否決已輸血病歷中無輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄

13、 單項否決書寫基本要求 2項病歷中模仿或替他人簽名 單項否決缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 單項否決,單項否決 病程記錄,,單項否決 病程記錄,,常見病歷缺陷示例—病歷首頁,首頁填寫不全1、損傷中毒外部因素的疾病編碼、病理診斷的疾病編碼、病理號空缺。 若無損

14、傷中毒外部因素，疾病編碼應劃橫杠。無病理診斷，疾病編碼和病歷號應劃橫杠。2、擬接收醫(yī)療機構、再入院的目的、顱腦損傷的昏迷時間空缺，應在橫線上劃橫杠。3、入院情況欄、患者安全類指標欄的小方框內(nèi)只能填寫數(shù)字，不能劃橫杠。,,常見病歷缺陷示例—出院記錄,入院情況：無入院查體診療計劃：過于簡單 如：輸血病歷診療計劃:輸血、支持治療。出院醫(yī)囑:包括體位、飲食、注意事項。 1、過于簡單，如：出院后繼續(xù)治療。

15、 2、輸血病歷未寫半年后復查輸血前系列。,主訴,醫(yī)療核心內(nèi)容均圍繞主訴展開的，所有的醫(yī)療記錄也是圍繞主訴書寫的。 主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?！耙?guī)范（2010版）” 《診斷學》7版上的定義是“是本次就診的最主要原因，包括主要癥狀、體征及持續(xù)時間” 綜合患者的信息盡可能選擇疾病特征性癥狀作為主訴。這樣產(chǎn)生的主訴能導致第一診斷，也必然導致第一診斷。,常見缺陷,1.有癥狀不用體征

16、。2.抓主要的癥狀，但患者先說的不一定就是主要的，要在全面分析的基礎上有選擇的作為主訴。3.沒有癥狀時，可以用體征，無癥狀和體征也可以用原因。4.不管是化療、體檢等，只要有癥狀體征，就將癥狀體征寫上。5.一般不用診斷、檢查結果作為癥狀體征，但特殊情況可例外。體檢發(fā)現(xiàn)之癥狀 如：體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高兩天 按療程到化、放療時間的 取內(nèi)固定 金標準診斷的，如：左側(cè)乳腺腫塊活檢為乳腺癌，入院手術。,常見缺陷,6.持續(xù)

17、時間，盡量準確，避免含糊不清，如“數(shù)天”、“數(shù)周”等。急性起病、病情危重、短時間入院時，要精確到時、分無時限：如“全身抽搐三次”。一般如有2個或以上的時間，要從長的先寫。7.關于“伴”字的用法“發(fā)熱、咳嗽、氣促3天伴左側(cè)腹股溝包塊”“間斷性胸悶3個月伴腰痛、納差3天” 這里的“伴”字表達不恰當，因為伴字前的癥狀屬于一個疾病，而伴字后的癥狀屬于另外一個疾病。當多個癥狀反應不同疾病，不是伴隨關系時，癥狀間不能使用“伴”

18、字。,,現(xiàn)病史,1.現(xiàn)病史過于簡單 2.現(xiàn)病史內(nèi)容雜亂無章 3.現(xiàn)病史未能體現(xiàn)疾病的動態(tài)變化（要熟悉掌握疾病的演變） 4.現(xiàn)病史未能圍繞主訴展開描述（如主訴：咳嗽發(fā)熱1周，加重2天?，F(xiàn)病史中不描述加重2天等）,5.鑒別診斷有關的陽性或陰性癥狀書寫缺陷 鑒別診斷相關資料的書寫在現(xiàn)病史中最能體現(xiàn)書寫者的臨床思維和醫(yī)學知識水平，也是現(xiàn)病史中最有價值和最難寫的內(nèi)容。然而這

19、部分內(nèi)容具有一定的盲目性、隨意性，無傾向性，缺少針對性。 鑒別診斷相關資料是現(xiàn)病史書寫的難點： 1.鑒別診斷的癥狀 2.待查患者鑒別診斷資料的書寫 患者某些癥狀的出現(xiàn)使得主要的疾病表現(xiàn)不夠典型，不能用某一種疾病做完全的解釋，這就需要臨床醫(yī)師進行鑒別診斷，這些需要進行鑒別疾病的癥狀應詳細詢問，并應準確、全面的記錄在現(xiàn)病史中。,現(xiàn)病史書寫的技巧,1.牢記現(xiàn)病史書寫的六項

20、內(nèi)容 1）發(fā)病情況 2）主要癥狀特點及發(fā)展變化的情況3）伴隨癥狀 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果 5）發(fā)病以來的一般情況 6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。 2.牢記現(xiàn)病史書寫的順序（體現(xiàn)疾病動態(tài)的變化） 3.盡可能全面記錄鑒別相關的癥狀（鑒于診斷基于現(xiàn)病史中相關鑒別診斷的癥狀的詢問和記錄，是醫(yī)師思維的重要過程，是臨床得出正確診斷，確定正確治療方法的前提。進行鑒別診斷要

21、求臨床醫(yī)生做到各系統(tǒng)疾病之間的融會貫通，以癥狀為主線將所學的單個疾病串聯(lián)，需要長時間的思維訓練和專業(yè)知識的二次學習）。,現(xiàn)病史書寫的技巧,現(xiàn)病史是每一份病歷都應書寫的內(nèi)容，但能書寫出一個規(guī)范、全面現(xiàn)病史并不是件容易的事，這就需要臨床醫(yī)生不斷學習，反復書寫訓練,形成定向思維加深對疾病認識，并把端正態(tài)度和勤于思考作為書寫好現(xiàn)病史的基本前提。,既往史：,是指患者過去的健康和疾病情況，包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、

22、輸血史、食物及藥物過敏史等。 1>患者提供的藥名，診斷和手術名稱需加“”。 2>要特別寫明傳染病史、手術外傷史等,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,個人史,婚育史,月經(jīng)史,家族史,體格檢查：,常見問題： 1.描述不準確，如：籠統(tǒng)寫意識不清或只寫昏迷。 2.描述模棱兩可，“壓痛反跳痛不明顯”可以理解為無，也可以理解為有一點，就體征而言，首先確定是有還是無，是陽性還是陰性，可能和必要時再加分

23、度。 3.用詞模棱兩可，如：瞳孔對光反射存在，既可理解為對光反射靈敏，也可理解為對光反射遲鈍，例如昏迷病人可是遲鈍，故在記錄瞳孔對光反射結果時宜用“靈敏”（正常），遲鈍和消失分別加以描述。 4.描述籠統(tǒng)，最常見的：生理反射存在，病理反射未引出”，各種反射多了，查了哪幾項就寫哪幾項。 5.用詞不正確，如“右頸部”，“右側(cè)陰囊”等。,?？茩z查：,根據(jù)?？菩枰涗泴？茩z查，一般除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其它專科均應書寫?？茩z查。,

24、診斷：,根據(jù)山西省的要求：入院記錄（住院病歷）一律用初步診斷寫在中線的右下角。待查下面，至少要考慮兩個診斷。如暫不明確診斷，可在病名后用“？”。對入院時初步診斷有修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，在病程記錄中記錄其內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄不能再出現(xiàn)“修正診斷”，“補充診斷”，“最后診斷”等。,診斷書寫的要求：,1.構成的基本成分： 病因+解剖部位+病理改變+臨床分期和分型

25、如：（1）結核性脊柱后突 病因（結核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（后突） （2）肺鱗狀細胞癌 部位（肺）+病理改變（鱗狀細胞癌） （3）右下肺炎 部位（右下肺）+臨床表現(xiàn)（炎）,2.其它診斷按下列順序書寫： 本科疾病在前，他科疾病在后 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后 損傷與中毒的疾病在前，非此類疾病在后 傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后

26、 急性疾病在前，慢性疾病在后 后遺癥在前，原手術或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后 醫(yī)療費用、精力多的、住院時間長的在前，少的、短的在后。,3.診斷要規(guī)范 要用全名 無糖尿病的診斷，卻有糖尿病并發(fā)癥的診斷 應分型不分等。,首次病程記錄,（入院8小時內(nèi)完成）：內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。 1.病例特點：復制現(xiàn)病史，甚至一

27、字不差。 這種不歸納不整理的復制是不規(guī)范的質(zhì)控時要扣分的。 2.鑒別診斷：不少于3種。但： 有金標準可明確診斷的可不寫鑒別診斷 診斷明確的同一種疾病反復住院時可不寫鑒別診斷 不可寫“診斷明確無需鑒別”的字樣3.診療計劃：過于籠統(tǒng)，流于形式，缺乏從補充診斷依據(jù)，完善治療方案兩大方面的書寫。,日常病程記錄:,1.危急患者隨時寫，至少每天一次，具體到分。病重至少兩天一次，穩(wěn)定的患者至

28、少三天一次。2.三級查房：主治48小時內(nèi)，副主任（科主任）72小時內(nèi)，一周至少一至兩次。3.上級查房要有病史、查體、診斷、治療計劃等方面的補充，切忌“同意目前診斷治療，繼續(xù)觀察”等字樣。4.入院前三天每天要記，首病記錄可算一次。 術后前三天每天要記，術后首病記錄不算一次，（由術者或一助書寫）術后三天內(nèi)要有術者或上級醫(yī)師查房記錄。5.交接班記錄 更換主管大夫時記錄。6.輔助檢查要有分析，調(diào)整藥物要有依據(jù)。,7.死亡病例

29、：經(jīng)治醫(yī)生認為應進行尸檢，或有糾紛者，要向家屬告知并簽署“尸體解剖告知書”，如拒絕，應在病記錄中如實記錄，死者家屬簽字，如不簽，應有在場人的簽字。8.病危（重）通知書一式三份。（注意格式到分）9.描述不詳細，不準確，如：肌力恢復、好轉(zhuǎn)，應分級描述。量中等（標準不統(tǒng)一）10.出院記錄：另頁。出院醫(yī)囑不詳細可導致糾紛。,知情同意書和醫(yī)患談話記錄：,一、有談就記 二、及時簽字 三、不得代替特殊的通知書，如病危（重）通知書

30、 四、授權委托書的簽署因溝通的對象應為患者本人或委托代理人，一定要簽，甚至要簽幾個。 關于溝通：中華人民共和國侵權責任法律第55條規(guī)定對“需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意，不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明并取得書面同意”。 這就要求醫(yī)師應將醫(yī)患溝通貫穿于醫(yī)療活動全過程，在患者手術前和患者病情、治療方案有變化時，以及緊急情況下要隨時適時溝通并

31、形成書面記錄形式。 如：反復輸血，拒絕檢查治療，自動出院等。,輔助檢查單：,一、不及時粘貼，以致不及時看，甚至丟失。 二、報告單和醫(yī)囑要相吻合 三、急診申請單、報告單、要具體到“分”。 電子病歷： 要注意粘貼錯誤，一旦發(fā)生姓名、診斷及原則性錯誤，一票否決。 病程記錄千篇一律，缺乏個體化的病情變化描述和治療方案修正。,電子病歷：,是趨勢，不可逆轉(zhuǎn)。 但要注意：粘貼錯誤，一旦發(fā)生姓名、診斷及原則性錯誤，一票否決

32、。（如昏迷患者，意識不清，言語檢查不能合作，但肺部檢查卻描述觸覺語纏正常等） 病程記錄千篇一律，缺乏個體化的病情變化描述和治療方案修正。 不要丟掉好的傳統(tǒng)。,病歷書寫的時限：,要重視，不按時限書寫，不僅是遲的問題，書寫質(zhì)量必然下降，也是糾紛產(chǎn)生的原因。 病歷書寫時限要求 1. 搶救記錄：搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。 2. 首次病程記錄：患者入院后8小時內(nèi)完成。 3. 入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完

33、成。 4. 24小時內(nèi)入出院記錄：患者出院后24小時內(nèi)完成。 5. 24小時內(nèi)入院死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成。,病歷書寫時限要求,6. 主治醫(yī)師首次查房記錄：患者入院后48小時完成?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房要在72小時完成。危重患者入院當日必須有上級醫(yī)師（主治或副主任醫(yī)師查房記錄）。 7. 交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前書寫完成。 8. 接班記錄：應當由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。 9. 轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者

34、轉(zhuǎn)出科室前完成。10. 轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。11.階段小結：30天記一次。12.會診記錄：常規(guī)會診意見記錄應由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時完成。急會診時應在會診申請發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即時完成記錄。,13.手術記錄：由主刀醫(yī)師在手術結束后24小時內(nèi)完成。（特別指出：手術記錄具有法律效力性和法律責任性）由術者書寫，特殊情況可由一助書寫，但術者要簽字以示負責。提倡圖文并茂。14.術后首次

35、病程記錄：應在術后即時完成。由術者或一助書寫。15.手術安全核查記錄：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同核對簽字。16.麻醉后訪視記錄：于術后72小時內(nèi)由麻醉師完成。如系危重、疑難、復雜病例，術后72小時至少訪視三次，每天一次。,17.出院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時內(nèi)完成。18.死亡記錄：由經(jīng)治醫(yī)師于患者死亡后24小時內(nèi)完成。19.死亡病例討論記錄：患者死亡后1周內(nèi)完成。20

36、.醫(yī)囑：一般在上班后2小時內(nèi)開出。,常見病歷缺陷示例—病程記錄（一）,出院時的病程記錄不規(guī)范出院時的病程記錄無患者入院時的生命體征、查體、無請示上級醫(yī)師同意出院的記錄。部分科室仍按以前的出院小結書寫，未按照病歷書寫持續(xù)改進措施中強調(diào)的書寫。取消出院小結后，出院當天（出院前一天）、出院記錄、出院證中的出院時注意事項應詳細記錄。,,常見病歷缺陷示例--病程記錄（二）,上級醫(yī)師簽字不及時“危急值”登記病程中未做記錄部分科室仍記錄“出

37、院小結”死亡病例:病程記錄到“搶救記錄”為止。請他科會診病程中未做記錄,,運行病歷排列順序 （一）,1、體溫單(按頁數(shù)順序逆排)2、長期醫(yī)囑單(按頁數(shù)順序逆排)3、臨時醫(yī)囑單 (按頁數(shù)順序逆排)4、入院記錄5、病程記錄6、各種病例討論記錄、會診記錄單、病危通知書7、病情檢查治療知情同意書8、麻醉記錄、手術記錄、手術清點記錄、麻醉前、后訪視記錄、手術安全核查記錄等9、分娩、產(chǎn)褥等記錄單10、特殊檢查治療記錄單11

38、、檢查報告單（按日期自上而下排，粘貼于專用紙齊左邊線上，粘貼紙按先后順序倒排）,運行病歷排列順序 （二）,12、放射、心電圖、內(nèi)窺鏡、超聲、CT、病理等檢查報告單13、病危（病重）護理記錄單（按頁數(shù)順序排列，如正在進行病危（病重）護理時，放在特護夾內(nèi)）14、輸血治療同意書15、輸血申請單16、輸血記錄單17、輸血不良反應回報單18、病歷首頁19、入院證20、門診病歷21、既往住院病歷或其他醫(yī)院就診的有關記錄,出院病歷

39、排列順序 （一）,1、病歷首頁2、出院記錄或死亡記錄3、入院記錄4、病程記錄5、各種病例討論記錄、會診記錄單、病危（重）通知書6、各種檢查治療知情同意書7、術前小結8、麻醉記錄9、手術記錄,出院病歷排列順序 （二）,10、手術安全核查記錄＋CHA手術風險評估表11、手術清點記錄12、麻醉術前訪視記錄、麻醉術后訪視記錄13、分娩、產(chǎn)褥等記錄14、特殊檢查治療記錄單15、檢驗報告單（按檢查日期順序從前之后粘貼、

40、排列）16、輸血治療同意書17、輸血申請單18、輸血記錄單19、輸血不良反應回報單,出院病歷排列順序 （三）,20、放射、心電圖、內(nèi)窺鏡、超聲、CT、病理等檢查報告單21、病危（病重）患者護理記錄22、長期醫(yī)囑單(按日期排列)23、臨時醫(yī)囑單 (按日期排列)24、體溫單(按日期排列)25、入院證、轉(zhuǎn)科單26、既往住院病歷或其他醫(yī)院就診的有關記錄,,,,,重點病例注意事項,重點病例,1、輸血病歷2、死亡病例3、臨

41、床路徑病歷4、抗菌藥物病歷5、會診病歷,輸血病歷注意事項,輸血病歷,必備： 輸血治療同意書 輸血申請單 輸血記錄單 輸血不良反應回報單 病程記錄中的“輸血記錄” 臨床用血評價表可選：輸血審批表 術中用血評價表,輸血同意書,在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近

42、親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。病例中應該有幾份輸血同意書？ 原則上：兩次輸血間隔時間超過24小時需要重新簽署輸血同意書。注意事項： 1、備注欄中簽字 2、無需填寫的項目必須用黑筆劃橫杠,輸血申請審批 《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）,同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核

43、準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。,輸血申請單,申請品種：一張申請單只能申請一個品種。 申請用血量： 擇期輸血： 一張申請單只能申請一

44、次用血量 急診輸血： 一張申請單可以申請預估用血量,輸血記錄單,雙人核對記錄輸血開始時間及輸血完成時間輸注血漿時無需配血者簽字,病程記錄中的“輸血記錄”,1、單獨記錄，不能混于病程中；2、明確備注“輸血記錄”；3、內(nèi)容：輸血的目的（適應癥）、禁忌癥、輸血的品種、輸血的量、輸血袋號、輸血開始時間、輸血完成時間、輸血不良反應。,常見病歷缺陷示例—輸血病例（一）,輸血申請單申請者與審核者不能為同一人。輸血記錄單配血時

45、間、發(fā)血時間空缺。臨床用血不合理 無適應癥用血—為加強營養(yǎng)病程中“輸血記錄”不規(guī)范 無輸血的品種及輸血量 無輸血開始及完成時間 無輸血適應癥及禁忌癥,常見病歷缺陷示例—輸血病例（二）,輸血不良反應回報單填寫不全 職業(yè)、輸血時間空缺 輸血品種： 孕產(chǎn)史臨床用血評價表 檢查欄（檢查者、檢查時間）24小時申請用血量超過1600ML無醫(yī)務科審批,死亡病例注意事項,死亡病例文書,1

46、、死亡記錄=出院記錄 24小時入出院死亡記錄=24小時入出院記錄： 適用于：入遠不足24小時病歷中無入院記錄2、尸檢意見書 家屬簽字及時3、死亡通知書 一式兩份 4、死亡病例討論記錄 1周內(nèi)完成,死亡時間 前后必須一致,病歷首頁死亡記錄/24小時入出院死亡記錄搶救記錄尸檢意見書死亡通知書臨時醫(yī)囑“死亡時間”,臨床路徑病歷,臨床路徑文書,1、長囑：進入腦出血臨床路徑2、首次病程診療

47、計劃：進入腦出血臨床路徑3、病程記錄： 臨床路徑的變異、退出4、臨床路徑表單5、病歷首頁背面,常見病歷缺陷示例,臨床路徑病歷病程記錄不規(guī)范：如：急性ST段抬高型心肌梗死的標準住院天數(shù)為10-14天，患者入院后第3天要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療，或因其他原因住院時間延長均為退出臨床路徑，病程記錄中應記錄退出臨床路徑及退出臨床路徑的原因。如：不穩(wěn)定型心絞痛住院觀察一天后診斷為：急性心肌梗死，退出心絞痛路徑入心肌梗死路徑。為臨

48、床路徑變異，退出臨床路徑。病程中應記錄變異原因及退出臨床路徑。,,常見病歷缺陷示例,常見的臨床路徑變異：主要診斷發(fā)生變化、存在合并癥、術后并發(fā)癥、合并他科疾病需轉(zhuǎn)科治療的、出現(xiàn)其他原因住院時間延長。臨床路徑變異≠退出臨床路徑,應用抗菌藥物,抗菌藥物專項檢查指標（二級醫(yī)院）,住院患者抗菌藥物比例% 60%門診患者抗菌藥物比例% 20%急診患者抗菌藥物比例% 40%抗菌

49、藥物強度 40DDD抗占比%細菌培養(yǎng)率% 30%限制級別抗菌藥物細菌培養(yǎng)率% 50%特殊級別抗菌藥物細菌培養(yǎng)率% 80%一類切口抗菌藥物使用率 30%處方合格率 95%,抗菌藥物病歷文書,臨時醫(yī)囑： 圍手術期抗菌藥物應用 0.5-1小時 備注：術前半小時或胎兒娩出后

50、病程記錄： 嚴格掌握抗菌藥物的應用指征 抗菌藥物的停用、聯(lián)合應用、更換品種時病程中必須記錄抗菌藥物應用申請表：,會診病歷,會診制度執(zhí)行不到位：,1）合并他科疾病未請相關科室會診； 2）會診記錄單中被邀請會診欄中會診時間未到時到分； 3）會診記錄單醫(yī)師簽字不及時； 4）病程中會診記錄應該包括會診的理由和目的、會診時間、會診醫(yī)師的姓名及職稱、會診意見及會診意見的執(zhí)行情況。,會診記錄不規(guī)范：,①會診

51、時間和會診記錄的時間不是同一天；②未體現(xiàn)會診的理由和目的；③會診記錄中：無會診醫(yī)師的姓名及職稱；會診醫(yī)師姓名有錯別字；會診醫(yī)師的職稱與實際不符；④無會診意見的執(zhí)行情況；,病歷質(zhì)量=醫(yī)療安全,病情突變病程記錄中應記錄：病情變化的內(nèi)容、采取治療措施、有無請示上級醫(yī)師及上級醫(yī)師的意見、向患者家屬告知內(nèi)容及患者家屬的意見、注意事項入院談話記錄：診斷、具體存在風險、注意事項 請假、上級醫(yī)院檢查住院費用、履行請假手續(xù)、病程記錄