病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范一、一、書寫時間要求書寫時間要求1、入院錄應(yīng)于患者入院后入院錄應(yīng)于患者入院后24小時完成；小時完成；24小時內(nèi)入出小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。2、入院診斷須在入院后入院診斷須在入院后48小時內(nèi)完成，并注明時間、日小時內(nèi)完成，并注明時間、日期。期。24小時后的檢查結(jié)果不記

2、錄在入院錄中。小時后的檢查結(jié)果不記錄在入院錄中。3、首次病程錄應(yīng)于患者入院首次病程錄應(yīng)于患者入院8小時內(nèi)完成；急診、搶救小時內(nèi)完成；急診、搶救患者應(yīng)在治療、搶救結(jié)束后患者應(yīng)在治療、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完成，并注小時內(nèi)補記完成，并注明搶救完成時間及補記時間。明搶救完成時間及補記時間。4、病危病人，每天至少記錄病危病人，每天至少記錄1次；病重患者，至少次；病重患者，至少2天記錄一次；穩(wěn)定的患者，至少記錄一次；穩(wěn)定的患者，至少3天記錄天記錄

3、1次；慢性病次；慢性病穩(wěn)定患者或恢復(fù)期患者，至少穩(wěn)定患者或恢復(fù)期患者，至少5天記錄天記錄1次。次。5、主治醫(yī)師主治醫(yī)師上級醫(yī)師查房錄應(yīng)于患者入院上級醫(yī)師查房錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完小時內(nèi)完成6、特殊診療記錄（如胸穿、心包穿刺等）特殊診療記錄（如胸穿、心包穿刺等），首先注明記錄，首先注明記錄日期和時間，并在同行適中位置標明特殊診療項目名日期和時間，并在同行適中位置標明特殊診療項目名稱。稱。7、死亡病歷討論記錄應(yīng)于患者死亡一周內(nèi)完成死亡病

4、歷討論記錄應(yīng)于患者死亡一周內(nèi)完成8、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成；小時內(nèi)完成；“術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄”應(yīng)在記錄時間同行適中位置標明；術(shù)后應(yīng)在記錄時間同行適中位置標明；術(shù)后3天應(yīng)每日書天應(yīng)每日書寫。寫。7、患者病情告知、行有創(chuàng)診療、特殊檢查患者病情告知、行有創(chuàng)診療、特殊檢查治療時，須有治療時，須有規(guī)范的告知同意書，由患者或其委托人簽署，并有患規(guī)范的告知同意書，由患者或其委托人簽署，并有患者簽名的委托書；非手術(shù)病人自入

5、院后者簽名的委托書；非手術(shù)病人自入院后72小時內(nèi)，經(jīng)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)生須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意管醫(yī)生須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中談話，并以書面的形式記錄在病程錄中8、手術(shù)知情同意書上醫(yī)師簽名，必須為主刀醫(yī)師手術(shù)知情同意書上醫(yī)師簽名，必須為主刀醫(yī)師9、介入手術(shù)病人須有術(shù)前討論介入手術(shù)病人須有術(shù)前討論10、輸血病歷要有輸血前評估、輸血記錄、輸血后評估，輸血病歷要有輸血前評估、輸血記

6、錄、輸血后評估，輸血記錄包括輸血原因、輸血種類、血型、數(shù)量、輸輸血記錄包括輸血原因、輸血種類、血型、數(shù)量、輸注過程觀察情況、輸血反應(yīng)注過程觀察情況、輸血反應(yīng)11、非計劃再次手術(shù)病歷要有非計劃再次手術(shù)討論記錄非計劃再次手術(shù)病歷要有非計劃再次手術(shù)討論記錄12、抗生素使用病歷要注明應(yīng)用抗生素的原因，有無行病抗生素使用病歷要注明應(yīng)用抗生素的原因，有無行病原學檢查、藥敏結(jié)果，應(yīng)用后療效觀察原學檢查、藥敏結(jié)果，應(yīng)用后療效觀察13、住院超過住院超過3