護理病歷的書寫

1、護理病歷書寫,贛榆幫扶醫(yī)院,,概述：,護理病歷是有關護理對象健康問題和護理情況的記錄，是護士通過交談、身體評估、輔助檢查及健康狀況的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。護理病歷包括：健康評估記錄、護理病程記錄、健康教育計劃,,護理病歷的意義,護理病歷的重要性：是臨床護理人員為服務對象提供護理的重要依據(jù)是為護理、科研、教學提供寶貴的基礎資料是醫(yī)院管理不可缺少的信息涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責任的重

2、要依據(jù)。,,書寫護理病歷的基本要求：,護理病歷的內容要客觀、真實、準確、完整。護理病歷書寫要及時、規(guī)范、清晰。,,健康評估記錄的格式與內容,定義：（又稱護理評估記錄）是護士對護理對象的健康史、身體評估、醫(yī)技輔助檢查評估和所提出護理診斷的綜合記錄。目前我國護理評估記錄無統(tǒng)一格式與內容，主要根據(jù)護理理念和護理程序設計，包含評估對象的生理、心里、家庭、社會、精神、文化等諸多方面。,,完整健康評估記錄編寫要求,一般資料健康史身體評估

3、輔助檢查護理診斷,,一般資料：,姓名，性別，年齡，民族，籍貫，出生地，職業(yè)，婚姻狀況，文化程度，工作單位，家庭住址，聯(lián)系電話，聯(lián)系人及聯(lián)系方式，醫(yī)療費負擔形式，入院日期，入院方式，健康史陳述者，入院醫(yī)療診斷，主管醫(yī)生、主管護士。,,健康史,主訴：主要原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。要簡明精煉，1—2句，最多20字左右?，F(xiàn)時健康史：圍繞主訴描寫。包括發(fā)病時情況，主要癥狀的特點，健康狀況的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，就醫(yī)經(jīng)過。既往史目前

4、用藥史健康促進：健康意識，家族史，自我保健，遵醫(yī)行為。日常生活狀況心里社會狀況性/生殖：月經(jīng)周期，天數(shù)，量，痛經(jīng)，停經(jīng)年齡等。,,,病例1主訴：“頭暈、心慌1小時”1小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、心慌、視物晃動，惡心欲吐，變換體位時易誘發(fā)加重，伴頭部脹悶、氣短、胸悶。,病例2： “左側肢體活動不靈4年，加重20天” 患者4年前于休息時出現(xiàn)左側肢體活動不靈，左上肢不能抬舉，左下肢不能負重，在我院診斷為腦梗塞，經(jīng)住院治療

5、臨床好轉出院，遺留左側上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困難。20天前無明誘因出現(xiàn)左側肢體活動不靈加重，尤以左下肢為著，伴輕度頭痛、頭昏。,,,既往史,既往健康狀況：良好 一般 較差既往患病史：無 有住院史：手術史：過敏史：,,,,,,,,健康感知—健康管理型態(tài),自覺健康狀況：良好 一般 較差吸煙：無 有 約 年，平均 支/天。戒煙 未 已 年嗜酒：無 有 約 年，平均 兩

6、/天。戒酒 未 已 年遵從醫(yī)務人員健康指導：是 否對所患急病原因：知道 不知道環(huán)境中危險因素：無 有尋求健康行為：無 有,,,日常生活狀況1.營養(yǎng)：吞咽、飲食、體重。2.排泄：泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)。3.睡眠/休息4.活動/運動：活動運動，心肺—血管反應。,,,營養(yǎng)-代謝型態(tài),基本飲食：普食 流食 半流食 治療飲食食欲：正常 亢進 減退近期體重變化：無 有 （

7、 ）飲水：正常 多飲 嗆咳咀嚼困難：無 有 吞咽困難：無 有,,,排泄型態(tài),排便：正常 異常（便秘 腹瀉 失禁 帶血 黑便） 次/天）應用瀉藥：無 有（ 藥名 ）排尿：正常 異常（失禁 尿頻 尿急 潴留） 次/天造樓：無 有（自理 ）,,,活動—運動型態(tài),活動能力：下床活動 床上活動 臥床生活自理能力：自理、部分自理、不能自理呼吸困難：無 輕度 中度 重度咳嗽：無

8、 有 痰：無 有 易咳出 不易咳出 吸痰：無 有 吸氧：無 有 （類型 ）,,,睡眠—休息型態(tài),睡眠：正常 入睡困難 易醒 失眠輔助睡眠：無 有 （ ）睡眠休息后精力充沛 ：是 否,,,心里社會狀況,感知/認知自我感知角色/關系應對/壓力耐受價值/信念,,,認知—感覺型態(tài),疼痛：無 有 （部位、性質、持續(xù)時間）眩暈：無 有定向力：正常 障礙記

9、憶力：良好 減退 喪失注意力：正常 注意力分散語言能力：正常 失語 構音困難,,,自我感知—自我概念型態(tài),自我感覺：良好 不良情緒狀態(tài)：快樂 緊張 焦慮 抑郁 恐懼 憤怒 悲哀 絕望個性心理特征：理智型 情緒型 內向型 外向型 獨立型 依賴型,,,角色—關系型態(tài),社交：孤獨感 被遺棄 愿與人交往 不愿與人交往角色適應：良好 不良 （角色沖突、缺如、強化、消退）,,,應對—應激耐受型態(tài),

10、對疾病和住院反應：否認 適應 依賴近期重要生活事件：無 有適應能力：能獨立解決問題 需要幫助 依賴他人解決家庭應對：忽視 能滿足 過于關心,,,身體評估,體溫 0C 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmHg 身高 cm 體重 kg,,,一般狀況皮膚粘膜淋巴結頭部及頸部胸部腹部、肛門、直腸脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r,,,

11、一般狀況,營養(yǎng)狀況：良好□ 中等□ 不良□意識狀態(tài)：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 譫妄□ 昏迷（ ） 面容：正?！?特殊面容（ ）體位：自動體位□ 被動體位□ 強迫體位（ ）步態(tài)：正常□ 異常（ ）,,,皮膚,色澤：正?！?潮紅□ 蒼白□ 發(fā)紺□ 黃染□ 色素沉著□濕度：正?！?干燥□ 潮濕□ 溫度：正?！?熱□ 冷□彈性：正常

12、□ 減退□ 壓瘡：無□ 有□（ ）完整性：完整□ 皮疹□ 皮下出血□ 癤腫□ 破潰□水腫：無□ 有（ ）,,,頭頸部,瞳孔：等大□ 等圓□ 左 cm ， 右 cm 對光反射：靈敏□ 遲鈍□ 消失□視力：正?！?近視□ 遠視□ 失明（左 ，右，雙側）聽力：正?！?耳鳴□ 減退□ 耳聾□（左，

13、右，雙側） 嗅覺：正?！?減退□ 消失□味覺 ：正常□ 減退□ 缺失□ 味覺改變□口腔粘膜：正?！?出血點□ 潰瘍□ 其他（ ）氣管位置：居中□ 左偏□ 右偏□頸靜脈怒張：無□ 有□頸部：頸部對稱□ 甲狀腺腫大□ 局部腫塊□,,,胸部,呼吸方式：自主呼吸□ 機械呼吸□ 氣管插管□ 氣管切開□呼吸節(jié)律：規(guī)則□ 不規(guī)則□（類型 ） 呼吸音：正常□ 干啰音

14、□ 濕啰音□心率 次/分 心律：齊□ 不齊□（性質 ）乳房：皮膚改變無□ 有□（桔皮樣、紅腫、滲出） 紅腫□ 壓痛 □ 腫塊□,,,腹部,腹水：無□ 有□（腹圍 ）壓痛□ 反跳痛□ 蠕動波□ 包塊□肝大：無□ 有□ （肋下 cm，軟□ 硬□ 壓痛□）脾大：無□ 有□ （肋下 cm，軟□ 硬□ 壓痛□）

15、腸鳴音：正?！?增強□ 減弱□ 消失□膀胱膨脹：無□ 有□,,,脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng),癱瘓：無□ 有□ （類型 ） 肌力 級感覺異常：無□ 有□ （感覺過敏 感覺減退 感覺缺失 ）,,,護理診斷,通過對患者健康史、身體評估、輔助檢查 進行綜合分析、推理判斷提出護理診斷。,,,,第三節(jié)護理病程記錄的內容與要求,護理病程記錄是護士對服務對象實

16、施整體護理的動態(tài)、真實的記錄。分為：一般患者護理記錄危重患者護理記錄其他護理記錄,,一般患者護理記錄,(1)一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和健康狀況對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。 (2)記錄要求： ①記錄者： 已注冊護士 ②記錄對象：住院患者，除危重者外。 ③記錄時間：住院期間 ④記錄內容：健康狀況觀察情況、護理措施和效果。包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、日期、時間、護士簽名。

17、,,,3.記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄l次 手術患者：當天要有術后護理情況的記錄。術后前三天，每班至少一次。 4.病情記錄： 記錄患者的病情變化，所給予的治療、異常檢驗結果、護理措施和效果。手術患者還應重點記錄手術時間、名稱、麻醉方式、返回病房時間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時間。,,,,,,,手術后記錄,12.12 13:30　　在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS

18、余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護示：竇性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3～4個氣泡溢出。,,,危重患者護理記錄,(1)危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和健康狀況對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記

19、錄時間應具體到分鐘。 (2)記錄要求： ①記錄者：已注冊護士 ②記錄對象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b、病情危重隨時需要搶救的患者。 c、各種復雜或新開展的大手術的患者等。 d、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 ③、記錄時間：住院期間 ④記錄內容：T、P、R、BP、出入量等

20、健康狀況觀察、護理措施和效果、護士簽名。 要求 至少每4小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。,,,,尿200,,樣例,20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費力，排尿200ml。 P121次/分，R23

21、次/分，Bp103/73mmHg，指脈氧83%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰5ml?，F(xiàn)自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液結束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。,,首次護理記錄,首次護理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄,要求在患者入院后4小時內完成。新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內完成記錄，白班、夜班均用藍黑墨水記錄。 首次護理記錄的內容包

22、括： 1主訴和簡要現(xiàn)病史，2目前主要癥狀體征及重點檢查結果，3近期治療計劃及用藥4主要護理診斷5主要護理措施、預期效果6需向下一般交待的主要事項。,,首次護理記錄樣例：,于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R3

23、0次/分，Bp200/110mmHg。口唇發(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解。,,手術護理記錄,是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、輔料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應另

24、頁書寫，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用器械敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名。,,出院、轉科、轉院護理記錄,出院護理記錄：當前護理對象身心健康狀況及主要健康指導。轉科、轉院護理記錄：主要記錄護理對象當前的身心健康狀況及要交待的注意事項。,,,,出院指導,5.11 10:00 病人病情平穩(wěn)，無胸悶、氣喘，生活能自理，心情開朗預約明日出院，遵醫(yī)囑按時服藥，定時復查。 

25、平日生活規(guī)律，注意氣侯變化，避免著涼感冒。  適當加強營養(yǎng)，增強體質，提高機體抵抗力。  注意休息，避免勞累。  保持心情舒暢，消除恐懼心理。,,,轉入樣例,病人于14：00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg。一級護理，報病重，加護床欄

26、。,,轉出樣例,9.20 14:10　　T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。,,健康教育計劃,健康教育計劃是對護理對象及其家屬進行具體健康教育的計劃。包括入院宣教、診療知識宣教、疾病知識宣教、健康教育實施等發(fā)面。,,,健康宣教

27、指導,謝謝！,,,國家從法律角度明確了護理病歷是病案的一部分，將其納入《病歷書寫規(guī)范》，與醫(yī)療有了平等地位，并進行依法管理，這是護理事業(yè)的歷史性進步。護士努力做到“寫你所做的，做你所寫的”，掌握病歷書寫的十四字要求： 即內容 “ 客觀、真實、準確、完整” 書寫要“及時、規(guī)范、清晰”使護理病歷書寫在實踐中不斷得到完善。,,下列屬于現(xiàn)病史的內容是：,A、青霉素過敏史B、病后檢查及治療情況 C、過去手術、外傷情況 　D、婚姻、生育情況

28、 E、家庭遺傳病情況,,現(xiàn)病史不包括,A、主要癥狀及其特點 B、癥狀發(fā)生時間 C、伴隨癥狀 D、住院情況,,屬于既往健康史的是（多選題）,A.既往病史 B.健康問題的發(fā)展演變過程 C.過敏史 D.外傷、手術史,,患者劉某入院后，責任護士對其進行健康評估，其資料收集方法不妥的是：,A、通過與家屬交談獲得患者某些信息； B、通過觀察患者的非語言行為了解客觀資料； C、通過與患者交談獲得其健康資料； D、

29、通過醫(yī)生病歷獲得可靠的體查資料。,,男，30歲，敘述其腹部疼痛3h，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐半小時，其主訴為,A、腹痛3h，伴發(fā)熱、嘔吐半小時 B、腹痛、發(fā)熱、嘔吐C、發(fā)熱及腹痛、嘔吐 D、發(fā)熱、嘔吐半小時，腹痛3h,,關于書寫護理病歷基本要求中錯誤的是：,A護理病歷的內容要客觀、真實、準確、完整。B護理病歷書寫要及時、規(guī)范、清晰。C應當在評估對象入院24小時內完成入院評估記錄。D應搶救未能及時書寫的護理病歷，