腹部損傷病人護理-ppt課件

1、腹部損傷病人的護理 （abdominal injury）普外二科 張春玲,【概述】,近年來，隨著車輛的逐年增加，交通事故帶來的傷害也越來越多，多數(shù)腹部損傷同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷。如伴有實質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導致死亡?？涨慌K器受損傷破裂時，可因發(fā)生嚴重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時處理和合理的護理，是降低腹部損傷死亡的關(guān)健。,【分類】,1、根據(jù)有無腹壁及腹膜的破損分： 開放性腹

2、部損傷(穿透、非穿透) 閉合性腹部損傷2、根據(jù)損傷的深度可分為： 腹壁損傷 腹內(nèi)臟器損傷（實質(zhì)、空腔） 不論開放或閉合傷，關(guān)鍵在有無腹內(nèi)臟器損傷。,【病因】,（一）開放性主要為銳器所致。 （二）閉合性主要為鈍器所致。注意受傷時間、地點、暴力強度、速度、著力部位、作用方向，受傷時空腔臟器是否充盈等，注意有無合并傷（如骨盆骨折等）。,【臨床表現(xiàn)】,（取決于受傷原因、程度及損傷臟器情況）

3、（一）單純腹壁損傷其表現(xiàn)主要是局部腫脹、疼痛、壓痛。（二）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內(nèi)臟脫出。,【臨床表現(xiàn)】,（三）實質(zhì)臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。 主要表現(xiàn)為：腹腔內(nèi)出血征和全身失血征。 即：病人面色蒼白，脈搏加快、細弱、脈壓變小，嚴重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴重，出血量多時可有移動性濁音，肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為腹

4、部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。,常見實質(zhì)性臟器損傷,1、脾破裂（占40%） 多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓更易損傷。 中央型（脾實質(zhì)深部） 分類 被膜下（脾實質(zhì)周邊） 真性 （實質(zhì)與被膜） 表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克,,,常見實質(zhì)性臟器損傷,2、肝破裂（占15～20%）　　多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。 真性肝破裂 （實質(zhì)與

5、被膜） 分類 包膜下血腫（實質(zhì)裂傷包膜完整） 中央型破裂（脾實質(zhì)深部裂傷） 表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。,,,,常見實質(zhì)性臟器損傷,3、胰腺損傷（占1～2%） 多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰腺侵蝕強，死亡率高。表現(xiàn)：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷。,【臨床表現(xiàn)】,（四）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），

6、先化學性→后細菌性腹膜炎 主要表現(xiàn)為：腹膜炎和全身感染征。由于空腔臟器內(nèi)容物漏出引起刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈的腹痛。 查體：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴散到全腹，最后出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。,常見空腔臟器損傷,1、十二指腸損傷（占3.7%） 　膽汁、胰液溢出，引起嚴重的腹膜炎?！　”憩F(xiàn)：基本同胰腺損傷，嚴重腹膜炎，Ｘ線可有

7、 膈下游離氣體。,常見空腔臟器損傷,2、小腸破裂（占20～35%）表現(xiàn)：腹膜炎征3、結(jié)腸破裂(占5%)表現(xiàn)：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴重。,【輔助檢查】,（一）實驗室檢查 1、實質(zhì)性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，白細胞計數(shù)可略有增高。 2、空腔臟器破裂時：白細胞計數(shù)明顯上升 3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時：血、 尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,

8、【輔助檢查】,（二）影像學檢查1、X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。2、B超：對實質(zhì)臟器損傷確診率達90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。3、CT檢查：常用于B超不能明確診斷時采用。,【輔助檢查】,（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù) （是診斷準確率較高的手段，陽性率可達90%） 1、診斷性腹腔穿刺 根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷： ① 抽出不凝固血液-實質(zhì)臟器損傷（肝

9、、脾、腎） ② 抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管） ③ 食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性） ④ 腸內(nèi)容物 — 多為小腸破裂（化驗為堿性） ⑤ 尿液- 膀胱破裂 ⑥ 混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷) ⑦ 結(jié)腸損傷時— 腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。 2、診斷性腹腔灌洗術(shù),【輔助檢查】,（四）腹腔鏡檢查。（五）剖腹

10、探查術(shù)（上述檢查還不能確診，在充分準備的條件下行剖腹探查）。,診斷與鑒別診斷,有下列情況之一者，應考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象者，特別是出血性休克；②持續(xù)性甚至進行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動性濁音者；⑥有便血、嘔血者；⑦直腸指診前壁有壓痛或波動感，或指套染血者；⑧腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽性證據(jù)者。,【處理原則】,（一）現(xiàn)場救治：

11、1、順序：呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 軟組織 轉(zhuǎn)送。 2、禁用止痛藥 3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應加以保護。（先用大塊的紗布覆蓋在脫出的內(nèi)臟上，再用紗布卷成保護圈，放在脫出的內(nèi)臟周圍，保護圈可用碗或皮帶圈代替，再用三角巾包扎。傷員取仰臥位或半臥位，下肢屈曲，盡量不要咳嗽，嚴禁飲水進食。 4、疑內(nèi)臟傷者應詳細檢查和觀察，

12、在積極抗休克的同時，爭取早手術(shù)探查。,,,,,,【處理原則】,（二）非手術(shù)治療 1適應癥：（1）一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。 在進行非手術(shù)治療的同時，應嚴密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時抓住手術(shù)治療的時機。 （2）診斷已明確為輕度的單純實質(zhì)性器官挫傷，生命 體征穩(wěn)定或僅輕度變化。,【處理原則】,（二）非手術(shù)治療 2. 觀察要點：密切觀察呼吸、脈率和血壓，注意腹部體征及化

13、驗檢查結(jié)果，必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進行CT、血管造影等檢查。 注意事項① 禁食：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。 ② 禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。,【處理原則】,（二）非手術(shù)治療3.治療措施：① 輸血補液，防治休克；嚴重者，邊抗休克， 邊手術(shù)② 應用廣譜抗生素，預防或治療可能腹

14、內(nèi)感染③ 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應行胃腸減壓④ 開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤ 診斷不明確者，邊急救，邊進一步檢查⑥ 營養(yǎng)支持,【處理原則】,（二）手術(shù)治療1、手術(shù)適應癥： ① 腹痛、腹膜刺激征進行性加重，范圍擴 大； ② 腸鳴音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； ③ 全身病情惡化，脈快、體溫升高者； ④ 膈下游離氣體者； ⑤ 紅細胞計數(shù)進行性下降者； ⑥ 經(jīng)治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者；

15、 ⑦ 腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內(nèi)容物者； ⑧ 胃腸道出血不易控制者。,【術(shù)前護理】,1.絕對臥床,若血壓平穩(wěn),應取半臥位,避免隨便搬動病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。   2.生命體征的變化,每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏 、呼吸并作前后對比,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。  3.休克表現(xiàn)時,腹外傷中失血性休克最常見,我們通過觀察病人的意識、皮膚、粘膜、肢

16、體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來判斷休克存在與否及輕重程度,對休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應以平衡液為主,15-30分鐘內(nèi),輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴容。對盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補液,在液體進人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無效,腹部損傷的靜脈補液應建立在雙上肢。,【術(shù)前護理】,4.腹部情況,

17、注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無移動性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,應每小時復查紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。   5.嚴格進行呼吸道觀察及護理,對合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴重,保持呼吸道通暢尤為重要。   6.積極做好術(shù)前準備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管 合理補充有效血容量，如有休

18、克，應快速輸入平衡液，會使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全,【術(shù)前準備】,1.生命體征的觀察及護理,注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對休克病人取頭低位,測量血壓每30分鐘1次 2.注意補液的速度及補液量。記錄液體出人量,術(shù)后3天內(nèi)體溫在38.5℃左右是術(shù)后正常表現(xiàn),如果體溫滯留在39℃左右,病人出現(xiàn)表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現(xiàn),是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇

19、險,死亡率高,主要見于結(jié)腸破裂術(shù)后。對此,護理人員應吸取教訓,早發(fā)現(xiàn),早診斷,及時采取有效措施,挽救病人生命。,【術(shù)后護理】,【術(shù)后護理】,3、胃管、引流管的觀察及護理,觀察胃液的顏色及量的變化,預防損傷臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應及時通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過300ml,隨著病程進展,引流液色澤變淺,數(shù)量變少,

20、引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染,需及時處理。 4、飲食的護理, 對非腸道的臟器損傷,術(shù)后胃腸道功能恢復,肛門排氣后,即可進易消化流質(zhì),由少到多,并且密切觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過度到普通飲食,對腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓2-3天,最長不超過5天,給予少量飲水,無不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過度到普通飲食。 5、切口的觀察及護理,觀察切口有無敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,,【術(shù)

21、后護理】,做好術(shù)后呼吸道的管理1.鼓勵病人學會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背。3.必要時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類藥物。,【術(shù)后護理】,鼓勵早期下床活動遵循循序漸進的原則意義：1.能增進肺的通氣量，利于氣管分泌物的排 出和肺擴張，減少肺部并發(fā)癥。2.促進血液循環(huán)，防止血栓的形成。3.避免肢體廢用性萎縮4.促進腸蠕動，減少腹脹，促進食欲。5.有利于患者排

22、尿，減少尿潴留的發(fā)生。6.對腹腔手術(shù)者可預防腸黏連。,【術(shù)后護理】,預防術(shù)后血栓1.術(shù)后早期活動四肢關(guān)節(jié)。2.術(shù)后6小時后協(xié)助病人翻身，每2小時一次。3.遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109/L遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。,① 宣傳勞動保護，安全生產(chǎn)，遵守交通規(guī) 則，避免意外損傷。② 腹部損傷后及時確診，以免貽誤病情③ 保

23、持大便通暢，防止暴飲暴食。④ 出院后如有腹痛、腹脹不適，應及時就診（考慮腹腔膿腫可能）。,【健康教育】,【小結(jié)】,腹部損傷的關(guān)鍵在于是否同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷。臟器損傷分空腔和實質(zhì)臟器損傷，實質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷時表現(xiàn)：為腹腔內(nèi)出血征和全身失血征，出血量多者，可有移動性濁音?？涨慌K器受損傷破裂時，出現(xiàn)腹膜炎和全身感染征。胃腸破裂時X線可見膈下游離氣體。腹穿或灌洗一般可明確診斷，有困難時，可行剖腹探查。腹部損傷（特別是伴內(nèi)臟損傷）時