二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)實(shí)施細(xì)則2

1、評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn) 評價(jià)方法 分值4.15.1.1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。1開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。2.檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。3.檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。4.定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。未執(zhí)行扣 分4.15.1.2能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1.24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2.急診項(xiàng)目滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。3.明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘

2、出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。4.開展必須的常規(guī)檢查。5.開展心肌標(biāo)志物、凝血和感染等指標(biāo)的測定。4.15.1 臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。4.15.1.3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。1.檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2.檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3.檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)

3、過物價(jià)部門核準(zhǔn)。4.能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲(chǔ)備。5.相關(guān)人員知曉履職要求。6.儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。7.項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)。4.15.1 臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。4.15.1.4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。1.有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2.開展步驟：（1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集

4、相關(guān)的檢驗(yàn)資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。（3）評估新項(xiàng)目開展的意義。（4）評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。4.15.2.4 有消防安全保障。1.建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2.設(shè)置專門的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜。3.指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。5.保持安全通道暢通。6.定期檢查各種

5、電器，電路是否存在安全隱患。7.對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改。8.有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。 4.15.2.5實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。3對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。4 有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。4.15.

6、2.6實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。1.制訂針對不同情況的消毒措施并實(shí)施。2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.有標(biāo)本溢灑處理流程。4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。5.保留各種消毒記錄，記錄完整。6.定期對消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測。7.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。4.15.2.7實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處臵符合要求。1.依據(jù)相關(guān)法律法