急性重型缺血性卒中的病因、血管內治療及中期預后分析.pdf

1、目的:分析急性重型缺血性卒中患者的不同亞型病因、臨床表現(xiàn)、腦血管造影特點，探討其救治流程和血管內治療策略，并對中期預后做出評估。
　　方法:
　　第一部分依據(jù)入組標準，篩選自2012年1月到2013年10月在解放軍總醫(yī)院住院的急性缺血性卒中患者，對其臨床資料進行分析，根據(jù)TOAST標準及改良TOAST標準，對患者進行病因分型。統(tǒng)計3個月時患者mRS評分。
　　第二部分分析自2012年1月至2014年01月，36例急性重

2、型缺血性卒中患者的臨床資料，血管內治療數(shù)據(jù)、治療前后按照腦梗死溶栓等級系統(tǒng)(TICI)分級評定的血管再通情況，評估3個月后的臨床結局(mRS評分)。
　　結果:
　　第一部分232例患者符合入選標準，病因學亞型的分布從高到低依次為:大動脈粥樣硬化型125例(53.9％)，小動脈閉塞型49例(21.1％)，心源性腦栓塞型42例(18.1％)，其他病因型11例(4.7％)，不明病因型5例(2.2％)。各亞型組中，男性比例最高的是

3、大動脈粥樣硬化型(75.2％)，男性比例最低的是心源性腦栓塞型(45.2％)。平均年齡最大的為心源性腦栓塞型（61.9±13.2歲），平均年齡最小的是其他原因型組(42.4±11.4)。合并高血壓比例最高的為小動脈硬化型(77.6％，)，最低的是不明病因型(20.0％)。大動脈粥樣硬化型中，前循環(huán)腦動脈病變占72.8％，后循環(huán)腦動脈病變占27.2％，因頸動脈系統(tǒng)病變導致的急性缺血卒中在大動脈硬化型患者中占40％(50/125)，大腦中動

4、脈閉塞或者重度狹窄導致的急性缺血患者占29.6％(37/125)。心源性栓子脫落導致大腦中動脈供血區(qū)腦梗塞比例最高(61.9％，26/42)。在小動脈閉塞型中，前循環(huán)穿支動脈閉塞導致的腦卒中占63.3％。在其他原因型的11例患者中，診斷為動脈夾層的患者為9例，發(fā)病前都有不同程度的頭痛。在5類亞型組患者中，入院時平均NIHSS評分最低的為小動脈閉塞型(8.8±1.6)，預后良好比例最高的為小動脈硬化型(73.5％)，最低的為心源性腦栓塞型

5、(33.3％)。致殘率最高的為大動脈粥樣硬化型(55.2％)。病死率最高的為心源性腦栓塞型組(11.9％)。
　　第二部分36例血管內治療的急性腦缺血性卒中患者中，男性28例，女性8例，年齡為22～79歲，平均58.2±13.5歲，根據(jù)TOAST及改良TOAST標準進行卒中病因分型，大動脈粥樣硬化型23例，占63.9％（男性20例，平均年齡60.2歲）;心源性腦栓塞7例占19.47％（男性3例，平均年齡67.0歲），動脈夾層性急性

6、缺血性腦卒中4例占11.1％（男性4例，平均年齡35.3歲）;嗜酸性粒細胞增多癥導致左側頸內動脈起始巨大血栓形成1例，右側頸內動脈顱外中段重度狹窄并栓子脫落導致右側大腦中動脈閉塞1例，患者無任何大動脈粥樣硬化性的危險因素。術前NIHSS評分平均13.9±5.4（8-31分），從發(fā)病到動脈穿刺時間平均為4.7小時（283.3±94.6，30～270分鐘），手術操作平均時間為1.5小時(91.7±41.2，40～220分鐘)，自發(fā)病到手術結

7、束或者血管開通，平均時間為6.3小時(379.8±117.2，130～650分鐘)。超選擇微導管接觸尿激酶溶栓13例，單純Solitaire AB支架取栓6例，狹窄或者閉塞處支架置入+血栓抽吸+Solitaire AB支架取栓2例;狹窄或者閉塞處支架置入+Solitaire AB支架取栓7例，超選擇尿激酶溶栓+狹窄處支架置入4例，超選擇微導管接觸尿激酶溶栓+取栓3例，超選擇微導管接觸尿激酶溶栓+抽吸1例。術前TICI分級:0級20例，1

8、級9例，2a級6例，2b級1例，3級0例;術后TICI分級:0級1例，1級2例，2a級6例，2b級13例，3級14例，術后TICI為2b或者3級定義為再通有效，有效率為75％(27/36);6例Solitaire取栓病例中，全部獲得完全再通(TICI3級)。術后影像學檢查發(fā)現(xiàn)顱內出血5例，其中2例癥狀性。NIHSS評分較術前改善的29例，有5例NIHSS評分較術前增加。術后3個月隨訪時臨床轉歸良好(mRS≥2)17例(47.2％)，致重

9、度殘疾者11例(30.6％)，死亡3例(8.3％)。
　　結論:
　　就急性重型缺血性腦卒中的病因而言，粥樣硬化性大動脈閉塞或者狹窄是其主要原因，超過半數(shù)以上，且預后差，致殘率高，其中又以頸動脈閉塞或者狹窄導致的急性重型缺血性卒中比例最高，高于大腦中動脈病變及椎基底動脈病變。心源性腦栓塞患者平均年齡最大，致死致殘率最高，栓子脫落導致大腦中動脈供血區(qū)腦梗塞最常見，梗塞后出血在此類型患者中最常見。小動脈硬化性閉塞型患者預后最好，

10、致殘率最低，無患者死亡，高血壓是最主要的危險因素。在其他病因導致的急性缺血性卒中患者中，夾層是主要因素，且多見于中青年。
　　統(tǒng)籌規(guī)劃合理的治療流程可以縮短入院到動脈穿刺時間，依據(jù)患者病因而制定的血管內治療方案有助于縮短治療時間，患者預后良好的概率將會提高。腦血管造影檢查有助正確判斷急性缺血性卒中的亞型。單純Solitaire支架取栓，操作簡單，血管閉塞后再通時間短，預后良好，但不是所有類型的急性缺血性腦卒中患者都適用于支架機械取