缺血性卒中的抗栓治療

1、缺血性卒中的抗栓治療 Antithrombotic Therapy in Ischemic Stroke,鄭華光首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,,,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,

2、,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,,卒中的分類,,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類

3、,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈病（腔隙性）,心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈病（腔隙性）,心

4、源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,樣硬化動(dòng)脈粥性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見(jiàn)原因血栓前

5、狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低

6、灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈病（腔隙性）,心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,2

7、0%,30%,5%,缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防,,,,Obesity,Hypertension,Diabetes,STROKE / MI,,,GENES,,,GENES,,,ENVIRONMENT,InadequateMedical Care,,GENES,,,,,,Inactivity Diet Psychosocial Stress Culture,Genetics augment effects of en

8、vironmental risk factors,Improving time to benefit in clinical outcomes studies,卒中預(yù)防中的分層處理,Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇,卒中預(yù)防中的分層處理,Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒

9、中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇,,評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn),疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療閾值,危險(xiǎn)分層概念：Framingham研究的貢獻(xiàn),Framingham研究：始于1949年，一項(xiàng)有關(guān)心血管疾病發(fā)病率的前瞻性流行病學(xué)研究最初入選5209人，此后人數(shù)逐漸增加每2年對(duì)隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià),,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100％,90％,80％,70％,60％,50％,40％,30％

10、,20％,10％,0％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP),累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn),隨訪時(shí)間（年）,D’Agostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43,個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)（10年后）,注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米,卒中預(yù)防中的分層處理,Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥

11、物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇,房顫（Atrial Fibrillation，AF）,,房顫時(shí)的左心房血栓,Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.,A Left Atrium,B Left Atrial Appendage Clot,房顫患者卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分(NVAF),近期心衰史 CHF高血壓病史 HP≥ 75歲 AGE糖尿病 DM

12、腦卒中/TIA Stroke,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870,11112,危險(xiǎn)因素　 記分,CHADS 2 計(jì)分,年卒中率(%),CHADS2≥ 1 華法令,AFI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性,+,,,,陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF,判斷卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn),高危缺血性卒中/

13、TIA或血栓性事件史年齡≥75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動(dòng)提示左室功能受損的臨床證據(jù),中危年齡≥65歲，無(wú)高危因素年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病,低危年齡<65歲，無(wú)中?；蚋呶Ｒ蛩?華法令抗凝治療,考慮抗凝治療或阿司匹林,如果無(wú)禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d,華法令禁忌癥？,有,無(wú),華法令治療，INR 2.5 (2.0-3.0),當(dāng)個(gè)體危險(xiǎn)因素變化時(shí)，重新進(jìn)行危險(xiǎn)分層,1

14、,2,,,,,,,,,,,房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案,卒中預(yù)防中的分層處理,Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇,中國(guó)是腦卒中復(fù)發(fā)率最高的國(guó)家之一,中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較,,,,,,,,,,,,,,,,,房顫,高血壓,心肌梗死,糖尿病,高脂血癥,卒中史/TIA史,吸煙,地區(qū),,,中國(guó)

15、,加拿大,構(gòu)成比（％）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,,,,,,,,,,,,,,,,,缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,血管病變部位（心

16、臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——?jiǎng)用}粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）,心房顫動(dòng),急性心肌梗死,既往心肌梗死,瓣膜病變,心內(nèi)膜炎,主動(dòng)脈粥樣硬化,循證醫(yī)學(xué)將無(wú)序變得有序,經(jīng)驗(yàn),經(jīng)驗(yàn),經(jīng)驗(yàn),經(jīng)驗(yàn),經(jīng)驗(yàn),循證醫(yī)學(xué),,規(guī)范和指南,,機(jī)械執(zhí)行指南,卒中醫(yī)療中個(gè)體化重要嗎？,,,THANK