急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療

1、急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療,,目錄,溶栓治療的理論依據(jù): 缺血半暗帶,缺血半暗帶 中心梗死區(qū),隨著血管閉塞、缺血缺氧時(shí)間增加，半暗帶缺血腦組織慢慢轉(zhuǎn)發(fā)成不可逆的梗死病灶,缺血半暗帶的影像學(xué)依據(jù),磁共振彌散加權(quán)像 (DWI) 在腦缺血發(fā)生數(shù)分鐘后即可顯示不可逆損傷組織即缺血核心的壞死區(qū)；磁共振灌注加權(quán)像 (PWI) 反應(yīng)血流的動(dòng)力學(xué)和腦血管病功能狀態(tài)的不足即低灌注區(qū)（缺血區(qū)）。 PWI－DWI不匹配區(qū) (PWI/D

2、WI Mismatch) 被用來(lái)描述經(jīng)過(guò)及時(shí)干預(yù)仍然有可能恢復(fù)的腦組織，即缺血半暗區(qū) (Penumbra)，是治療時(shí)間窗戒半暗帶存活時(shí)間的客觀影像學(xué)依據(jù)，可作為臨床篩選溶栓治療提供依據(jù)。,溶栓治療——拯救缺血半暗帶區(qū)腦組織,溶栓治療時(shí)間窗,,定義,由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，但存在治療和恢復(fù)這些神經(jīng)功能的措施必須在一定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行方為有效，這個(gè)時(shí)間段即為治療時(shí)間窗，它包括再灌注時(shí)間窗和神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗。,美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病

3、與卒中研究所（NINDS）臨床研究的溶栓時(shí)間窗為3h歐洲協(xié)作組畸形卒中研究（ESASS）臨床研究的溶栓治療時(shí)間窗為4.5h第三次國(guó)際卒中試驗(yàn)（IST-3）的治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至6h中國(guó)的“九五公關(guān)”臨床研究的溶栓治療時(shí)間窗為6h,,,,,目錄,溶栓藥物,溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或

4、6h 內(nèi)。 ——《2016中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》,靜脈溶栓,,溶栓藥物：rt-pa,愛(ài)通立是利用基因重組技術(shù)，制造與人體自然生成t-PA完全相同的纖溶特異性溶栓劑，是一種絲氨酸蛋白酶，具有纖維蛋白特異性。,溶栓藥物：尿激酶,尿激酶中國(guó)UA研究,多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究，評(píng)價(jià)尿激酶 (UK) 對(duì)急性腦梗死（發(fā)病6 h內(nèi)）的療效及其安全性 [神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)采用歐洲卒中量表 (ESS) ] 結(jié)果顯示：溶栓

5、后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。UK用于急性腦梗死（發(fā)病6h內(nèi)）有效且相對(duì)比較安全,目錄,急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療,靜脈溶栓的組織化管理靜脈溶栓具體方案及策略,,,一、溶栓治療的組織化管理,（一）溶栓治療的綠色通道,第一步 急診護(hù)士分診可疑卒中患者,急診患者,急診患者,危重患者,內(nèi)科急診室,急診搶救室,第二步：急診醫(yī)生初篩患者（小于5min）,發(fā)病時(shí)間4.5－12 h （<24h)臨床考慮為后循環(huán)缺血性卒中起病&

6、lt;4.5h不適合靜脈溶栓者年齡18-80歲NIHSS評(píng)分大于4分,監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，建立靜脈通道，急查血象、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能送病人至CT室及CT結(jié)果判斷，通知神經(jīng)內(nèi)科值班二線（小于10min）,第三步：專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估是否適合溶栓（小于5min）,rt-pA靜脈溶栓,獲家屬知情同意書(shū),獲家屬知情同意書(shū),發(fā)病時(shí)間窗小于4.5小時(shí)臨床考慮為缺血性卒中年齡18-80歲NIHSS評(píng)分4－25,,,,,,,,,

7、,,,,通知卒中小組、放射介入室,,rt-pA動(dòng)脈溶栓,,轉(zhuǎn)入卒中病房,,（二）不同時(shí)間窗及前后循環(huán)梗塞的溶栓治療策略,起病4.5h內(nèi),起病4.5-9h,前循環(huán)腦梗死,后循環(huán)腦梗死,起病4.5h內(nèi),起病4.5-24h,,,靜脈溶栓治療,動(dòng)脈溶栓治療,,多模式CT檢查,,,不溶栓,,,,,有缺血半暗帶,無(wú)半暗帶,,,不適合靜脈溶栓者,,小于6h合并大血管閉塞,,急診內(nèi)科分診,院前,CT室,病房,神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,,,,,,介入室,,患者路徑及

8、處理要點(diǎn),關(guān)鍵環(huán)節(jié),（三）,（1）神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師5－10分鐘到位；（2）迅速初步判斷是否卒中，缺血性或出血性，發(fā)病 時(shí)間，是否具備可能溶栓指征和禁忌癥（3）迅速確定是CT（起病4h內(nèi))或多模式CT(4-8h)， 聯(lián)系CT室，作好檢查準(zhǔn)備；（4）與家屬溝通：簡(jiǎn)單病情評(píng)估，影像科檢查必要性 和可能的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)簽署同意書(shū) （5）等待影像科過(guò)程中，再進(jìn)一步仔細(xì)詢問(wèn)病史

9、及 體檢、（含潛在溶栓指征者通知溶栓小組成員） （6）即刻急查血常規(guī)、生化、凝血功能、心肌三項(xiàng)、 心電圖,1. 急診室處治要點(diǎn),,（1）危重病人、潛在溶栓病人需全程陪護(hù)并觀察；（2）盡快第一時(shí)間安排病人檢查，提前聯(lián)系CT室，先檢查同時(shí)補(bǔ)交費(fèi)，作好其他等待檢查病人的工作，做多模式CT可提前或協(xié)助CT室建立肘靜脈或股靜脈通路。（3）進(jìn)一步與家屬溝通，了解有無(wú)溶栓禁忌癥及患者經(jīng)濟(jì)狀況與家屬治療

10、態(tài)度；,2、患者在CT檢查過(guò)程中處治要點(diǎn),（4）同步觀看初步CT結(jié)果（有無(wú)出血、有無(wú)梗塞灶、有無(wú)大 面積腦梗塞早期征像），行多模式CT落實(shí)CTP數(shù)據(jù)處理， 明確有無(wú)缺血半暗帶。（5) 追蹤有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果， 初步確定溶栓治療方案。（6）交代溶栓治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)，家屬口頭同意溶栓及途徑 后，正式通知病房啟動(dòng)溶栓準(zhǔn)備工作。（7）一旦確定溶栓治療，患者不返回急診，直接簽卡入病房

11、 或介入室，由家屬同時(shí)補(bǔ)辦住院手續(xù)。,,（1）再次查體進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，進(jìn)一步確定溶栓 治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，與家屬簽署溶栓治療知情 同意書(shū)。 （2）監(jiān)測(cè)血壓、血糖、吸氧、心電血氧監(jiān)護(hù)。 （3）進(jìn)一步確定體重，確定rt－PA的用量。,3. 溶栓前處治要點(diǎn),二、靜脈溶栓具體方案及策略,1. 3h 靜脈溶栓,3h靜脈溶栓適應(yīng)癥：1、有缺血性卒

12、中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；2.癥狀出現(xiàn)1.7或PT>15s； 12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）13、血糖1/3大腦半球）。相對(duì)禁忌癥：1.輕型卒中或癥狀快速改善卒中；2.妊娠；3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀；4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷；5.近三周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6.近三個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史。,2

13、. 4.5 h 靜脈溶栓,4.5h溶栓適應(yīng)癥： 1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損；2..癥狀持續(xù)3-4.5h；3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書(shū)。禁忌癥：同3h溶栓。 相對(duì)禁忌癥：在3h溶栓內(nèi)容基礎(chǔ)上補(bǔ)充如下：1.年齡>80歲；2.嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分）；3.口服抗凝藥（不考慮INR水平）；4.有糖尿病和缺血性卒中病史。,排除標(biāo)準(zhǔn),(1) CTA－SI >1/3供血區(qū)； （

14、2）CTP提示不存在缺血半暗帶 （3）未能獲得多模式CT信息。,入選標(biāo)準(zhǔn),4.5－9H多模式CT指導(dǎo)下的擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓,（1）發(fā)病時(shí)間窗在4.5-9小時(shí)內(nèi)（2）符合時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥， 無(wú)禁忌癥（3）累及半球的CTP或PWI異常灌注區(qū)域最大 直徑>2cm.（4）CTP/CTP-SI或PWI/DWI不匹配區(qū)域 >=20%,予rt-PA總量0.9

15、mg/kg， 總量的10％靜脈推注5 min， 其余的90％加入生理鹽水100ml靜脈滴 注，輸液泵控速1 h 滴完， 24 h后經(jīng)頭顱CT 證實(shí)無(wú)出血后，口服腸 溶阿斯匹林100 mg/d。,4. 治療方法,5.溶栓治療過(guò)程的觀察與監(jiān)測(cè),（1）溶栓前處理： 一級(jí)護(hù)理，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、胃管、尿管；避免有創(chuàng)操作； 管理血糖：快速血糖測(cè)定！若血糖>11.1mmo

16、l/l, 考慮靜脈胰島素控制血糖； 控制血壓：溶栓前<185/110mmhg；降壓不宜過(guò)度過(guò)速； 病情告知，簽署知情同意； 記錄生命體征，神志瞳孔狀況、NIHSS評(píng)分評(píng)定；,（2）溶栓過(guò)程：溶栓過(guò)程中，每15分鐘測(cè)一次生命體征， 觀察神志瞳孔變化；觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；觀察有無(wú)出血傾向；有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。,（3）溶栓后處理：溶栓2h、溶栓24h分別評(píng)定NIHSS

17、評(píng)分；24h 后復(fù)查腦CT；24h 后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能；24h 加用抗血小板藥物。書(shū)寫(xiě)溶栓搶救記錄。,目錄,患者，女，57歲，左側(cè)肢體乏力2小時(shí)。 患者2012年7月5日起床后無(wú)特殊不適，8am起病，外出時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體乏力，不能行走，左手不能抬舉，當(dāng)時(shí)家人扶持，無(wú)摔倒，左側(cè)肢體無(wú)感覺(jué)，伴言語(yǔ)含糊，無(wú)頭痛、頭暈、嘔吐等不適。 既往史：7月3日曾出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力，10余分鐘后好轉(zhuǎn)。有先天性

18、心臟病，心臟彩超示房間隔缺損并重度肺動(dòng)脈高壓。無(wú)房顫病史。,,病 史 介 紹,BP 135/85mmhg, 神清，構(gòu)音欠清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力I級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評(píng)分12分。,,入 院 后 查 體,,入 院 時(shí)腦CT,,診斷,心源性腦栓塞（右側(cè)大腦半球）先天性心臟病 房間隔缺損 重度肺動(dòng)脈高壓,,治

19、療,經(jīng)評(píng)估起病在3h左右，有靜脈溶栓適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥。予rt-PA 0.9mg/Kg 靜脈溶栓治療。,神清，構(gòu)音欠清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力I級(jí)，左下肢肌力III-，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評(píng)分9分。,,入 院 后 2h 查體,神清，構(gòu)音欠清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力II

20、I-級(jí)，左下肢肌力III+，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評(píng)分6分。,,入 院 后 24h 查體,,溶栓后24h復(fù)查腦CT+CTA+CTP,,溶栓后24h CTA,,溶栓后24h CTP,神清，構(gòu)音欠清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力V-級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評(píng)分2分。,,入

21、院 后 7d 查體,溶栓前 12分溶栓后2h 9分溶栓后24h 6分溶栓后7天 2分,療 效 評(píng) 估,溶栓前 4級(jí)溶栓后7天 2級(jí)溶栓后90天 1級(jí),出院時(shí)體查：神情，語(yǔ)利，左側(cè)鼻唇溝略淺，左上肢肌力Ⅳ＋級(jí)，左下肢肌力Ⅳ＋級(jí)。,mRS,NIHSS,,,小結(jié),該患者起病2小時(shí)余入院，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，腦CT平掃未見(jiàn)出血 灶，予