急性缺血性卒中強化早期

1、強化早期 穩(wěn)妥救急急性缺血性卒中規(guī)范化他汀治療方案,急性缺血性卒中是常見的腦血管病急癥,2014《中國急性缺血性卒中診治指南》. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-57,急性缺血性卒中（急性腦梗死）非常常見，約占全部卒中的60%-80%急性期的時間劃分一般指發(fā)病后2周內(nèi),急性缺血性卒中約占全部卒中的比例,,急性缺血性卒中患者具有較高的死亡率和致殘率,Wang Z, et al. PLoS One. 2013;8(2):

2、 e56459,,中國國家卒中注冊研究（CNSR研究）連續(xù)納入了2007年9月至2008年8月期間因急性缺血性卒中住院治療的12415例患者，其中11560例患者隨訪至一年。觀察卒中后的第3、6和12個月患者的臨床特征和結(jié)局（包括死亡，復(fù)發(fā)和殘疾）,國內(nèi)外各大指南縱覽：核心理念一致聚焦 規(guī)范化他汀治療,2014中國急性缺血性卒中診治指南3,2015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南5,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指

3、南1,2014中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南4,2013他汀類藥物防治缺血性卒中/TIA專家共識2,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組. 中國卒中雜志. 2013;8(7):565-752014《中國急性缺血性卒中診治指南》. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-572014《中國急性缺血

4、性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》. 中華神經(jīng)科雜志, 2015; 48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》. 中國卒中雜志. 2015;10(7):590-606,發(fā)病時已服用他汀治療的患者，在急性期應(yīng)繼續(xù)他汀治療,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947 2014《中國急性缺血性卒中診療指南》. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(

5、4):246-572015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》. 中國卒中雜志. 2015;10(7):590-606,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南,2014中國急性缺血性卒中診療指南,2015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南,起病前接受過他汀治療患者：2007年Neurology 亦是2013 AHA/ASA急性缺血性卒中指南相關(guān)推薦的循證基礎(chǔ)1,2,干預(yù)組：89例急性缺血性卒中發(fā)作前接受他汀治療的

6、患者隨機分為兩組，一組在卒中發(fā)作時立即給予阿托伐他汀20mg/d，一組在卒中發(fā)作后3天內(nèi)停用他?。坏?天開始全部患者均接受阿托伐他汀20mg持續(xù)治療主要終點：評估卒中后90天的死亡和功能殘疾（使用mRS量表）次要終點： 早期神經(jīng)功能缺損(END)及第4～7天梗死灶體積,研究設(shè)計：,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10Jauch EC, et al. Strok

7、e. 2013 Mar;44(3):870-947,起病前接受過他汀治療：卒中后90天mRS*>2分的患者比例： 阿托伐他汀組為39%，停用他汀組為60%,主要終點：起病前接受過他汀治療的患者，卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d組卒中后90天mRS>2分的患者比例為：39%，停用他汀組為：60% ，P=0.043。校正OR值為4.66，停用他汀組死亡和功能殘疾風險增加至4.66倍1,校正OR 4.66 95%C

8、I (1.46, 14.91),P=0.043,*mRS評分2：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-重度殘疾；5-嚴重殘疾,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10王擁軍. 血管神經(jīng)病學. 第一版,,早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率：阿托伐他汀組為20.9%， 停用他汀組為65.2%,OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63)

9、,次要終點：起病前接受過他汀治療的患者，卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d組患者早期神經(jīng)功能缺損（END）*發(fā)生率為：20.9%，停用他汀組為：65.2%，P<0.0001，校正OR值為8.67，停用他汀組END發(fā)生風險增加至8.67倍,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10,P<0.0001,,*早期神經(jīng)功能缺損 (Early Neurologic

10、al Deterioration, END)：在患者入院后48小時內(nèi)，NIHSS 評分增加 ≥4分。,梗死灶體積：阿托伐他汀組為26ml, 停用他汀組為74ml,次要終點：卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d治療，患者梗死灶體積&為26ml(中位數(shù)），而停用他汀組為74ml, P=0.002 （校正年齡等因素：停用他汀組患者平均梗死灶體積增加37.63ml，P<0.001),卒中后第4-7天梗死灶體積（ml）,對

11、照組(未使用他汀)N=126,停用他汀組N=46,立即使用阿托伐他汀組N=43,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10,*,梗死灶體積中位數(shù)53ml（14,117）,&梗死灶體積：患者在卒中癥狀發(fā)作第4-7天行頭顱CT檢查，研究人員對CT結(jié)果進行追蹤評估,卒中發(fā)生前未服用他汀的患者, 卒中發(fā)生后建議早期啟動他汀治療,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺

12、血發(fā)作專家共識組. 中國卒中雜志. 2013;8(7):565-75,2013他汀類藥物防治缺血性卒中/TIA專家共識,在服用他汀類藥物的過程中發(fā)生的缺血性卒中/TIA患者，卒中發(fā)生后應(yīng)繼續(xù)服用他汀治療（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）；卒中發(fā)生前未服用他汀的患者，卒中發(fā)生后建議早期啟動他汀治療（Ⅱ類推薦，C級證據(jù)）,回顧性隊列研究納入12,689例2000-2007年間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性

13、卒中住院前/期間使用他汀與卒中后患者生存率的相關(guān)性,既往未接受過他汀治療：卒中患者1年死亡率啟動他汀組為19.4% ，未啟動他汀組為33.8%,Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54,P<0.001,HR: 0.5595%CI: 0.50-0.61，P＜0.001,,*啟動他汀組是指住院前未啟動，但住院期間啟動他汀治療的患者。**未啟動他汀組是指住院前及住院期間均未啟動他

14、汀治療的。,n=3013,n=5911,*,**,無論入院前是否接受他汀治療，入院后早期啟動他汀治療，死亡風險更低,Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54,回顧性隊列研究結(jié)果顯示，無論入院前是否接受他汀治療，與第2天和第3天或以上接受他汀治療的患者相比，入院后第1天啟動他汀治療的死亡風險更低,再次使用他汀的時間,服用他汀*≥60mg/d組的患者1年死亡風險低,Flint AC, e

15、t al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54,生存概率,入院前使用他汀,卒中后天數(shù),,,,生存概率,入院前和院內(nèi)均使用他汀,卒中后天數(shù),,,,未使用他汀(n=8940),<60mg/d(n=3094),≥60mg/d(n=655),組間趨勢比較：P < 0.001,組間趨勢比較：P < 0.001,未使用他汀(n=5911),<60mg/d(n=2154),≥60mg/d(n=549),

16、回顧性隊列研究結(jié)果顯示：與入院前未使用他汀組相比，入院前服用他汀<60mg/d ，≥60mg/d 的1年死亡的調(diào)整風險比分別為：0.89(0.82-0.97), 0.65(0.54-0.79）, 組間趨勢比較：P < 0.001與入院前和院內(nèi)未服用他汀組相比，入院前和院內(nèi)服用他汀<60mg/d ，≥60mg/d 的1年死亡的調(diào)整風險比分別為：0.60(0.54-0.67)，0.43(0.34-0.53）, 組間趨勢比

17、較：P < 0.001。,*患者服用的他汀類藥物包括洛伐他?。?6.5%），辛伐他?。?9.6%）和其他他?。?.9%）,本頁中：患者服用的他汀類藥物包括洛伐他汀（76.5%），辛伐他汀（19.6%）和其他他?。?.9%）由于文中沒有明確指明他汀，用高強度來替換≥60mg/d醫(yī)學上審批可能通不過，故沒有替換。,我國血管內(nèi)治療指南：對于接受血管內(nèi)治療患者，盡早啟動高強度他汀治療,“行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類

18、藥物?！舨∏胺盟〉幕颊撸瑖中g(shù)期需繼續(xù)服用；若未服用他汀，建議即刻啟動他汀。對于嚴重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，給予強化他汀類藥物或聯(lián)合治療”,2014《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》. 中國卒中雜志. 2015;10(7):590-606,對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化

19、證據(jù)，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。,血管再通治療患者（IV、IA#）：3個月mRS 0-1分的患者比例，第1天啟動他汀組為42.2%， 未啟動他汀組為22.4%,1. Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:1222. 王擁軍. 血管神經(jīng)病學.第一版,3個月mRS 0-1分的患者比例（%）,# IV：靜脈溶栓；IA：動脈溶栓,一項

20、基于前瞻性卒中登記研究數(shù)據(jù)庫進行的回顧性觀察研究，連續(xù)納入337例接受血管再通治療（包括靜脈溶栓：IV和動脈溶栓：IA）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治療，根據(jù)血管再通治療后他汀啟動時間，分為D1（第1天），D2 （第2天），D≥3 （3天及以后）, 和未啟動他汀組（NU)。評估早期他汀治療對于臨床結(jié)局的影響（使用mRS評分*）1,啟動他汀,未啟動他汀,*mRS評分2：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾

21、；3-中度殘疾；4-重度殘疾；5-嚴重殘疾,組間趨勢比較：P=0.002,靜脈溶栓患者：3個月時mRS 0-2分的比例使用他汀組為70.1%，未使用他汀組為52.5%,Cappellari M, et al. Neurology. 2013 Feb 12;80(7):655-61王擁軍. 血管神經(jīng)病學.第一版,患者比例（%）,P＜0.001,P=0.006,P=0.003,7天時NIHSS*較基線時降低≥4分或NIHSS=0,,68

22、%,,43%,7天時NIHSS*較基線時降低≥8分或NIHSS=0,3個月mRS 0-2分,回顧性多中心研究，前瞻性地收集2072名使用靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者的數(shù)據(jù)，839名接受他汀治療：其中62.2%(n=522)使用阿托伐他汀，評估對于接受溶栓的急性缺血性卒中患者，他汀治療對于臨床結(jié)局的影響1,*NIHSS2：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評分。分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重,,63%,1.68(1.

23、26-2.25),1.43(1.11-1.85),1.63(1.18-2.26),靜脈溶栓患者： 7天時NIHSS*較基線時降低≥8分或NIHSS=0與高強度阿托伐他汀相關(guān)（OR：1.52，P=0.032）1,,*NIHSS2：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評分。分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重,Cappellari M, et al. Neurology. 2013 Feb 12;80(7):655-61王擁

24、軍. 血管神經(jīng)病學.第一版,LDL-C極低水平的急性缺血性卒中患者：使用他汀組1年死亡率為8.4%，未使用他汀組為20%,研究納入中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫1018例入院時LDL-C處于極低水平 （＜1.81mmol/L）的急性缺血性卒中患者，根據(jù)住院期間服用他汀類藥物情況分為使用他汀組(n=359)和未使用他汀組(n=659)，隨訪1年，評估他汀治療與出院后3個月、6個月、1年時患者死亡率的相關(guān)性,*,*,

25、*,*P＜0.01 VS. 未使用他汀組,Song B, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Aug 21. pii S1052-3057(15)00356-0,,指南和循證證據(jù)表明：急性缺血性卒中患者規(guī)范他汀治療需盡早啟動、高強度他汀治療,那么，早期啟動他汀治療的安全性如何呢？,對于急性缺血性卒中患者，早期他汀治療不增加住院期間腦出血風險,Al-Khaled M et al. Int J S

26、troke. 2014 Jul;9(5):597-601,一項為期4.5年，基于人群的研究，共納入德國15家醫(yī)院的12781例急性缺血性卒中患者，進行前瞻性評估。共7535例患者在入院前和/或卒中后住院期間早期接受他汀治療(使用他汀治療組），5012例患者未接受他汀治療（未使用他汀治療組）。評估他汀使用與住院期間顱內(nèi)出血發(fā)生的情況,*P＜0.001 vs.未使用他汀治療,*,對于接受血管再通治療的缺血性卒中患者，早期啟動他汀不增加住院

27、期間癥狀性出血性轉(zhuǎn)化風險*,Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:122,一項基于前瞻性卒中登記研究數(shù)據(jù)庫進行的回顧性觀察研究，共納入337例接受血管再通治療（包括靜脈溶栓和動脈溶栓）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治療，根據(jù)血管再通治療后他汀啟動時間，分為D1（第1天），D2 （第2天），D≥3 （3天及以后）, 和未啟動他汀組（NU)。評估他汀使用與住院期間癥狀性出血轉(zhuǎn)化

28、風險的相關(guān)性,啟動他汀,未啟動他汀,*癥狀性出血轉(zhuǎn)化: 安全性指標，定義為治療后腦影像學檢查為腦實質(zhì)出血（局部或遠隔部位）， 且NIHSS較基線時增加≥4分或死亡,對于急性缺血性卒中患者，早期救治，病情穩(wěn)定可以出院后，是不是就萬事大吉了？,,17.7%,,來自中國CNSR的最新數(shù)據(jù)1顯示，我國急性缺血性卒中1年的復(fù)發(fā)率為17.7%,,英國的研究2發(fā)現(xiàn)，首次卒中后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，占5年總復(fù)發(fā)率的近50%,,50%,缺血性卒中1年復(fù)發(fā)率

29、高，二級預(yù)防任重而道遠！,缺血性卒中二級預(yù)防：任重而道遠！,1. Wang Y, et al. Stroke. 2013 May;44(5):1232-72. Burn J, et al. Stroke. 1994 Feb;25(2):333-7,強化早期 穩(wěn)妥救急,急性缺血性卒中患者規(guī)范他汀治療：高強度他汀早期啟動指南和強大循證證據(jù)一致表明：急性缺血性卒中患者規(guī)范他汀治療應(yīng)盡早啟動高強度他汀治療1-7急性缺血

30、性卒中患者他汀治療具有良好安全性：不增加住院期間腦出血風險7,8,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組. 中國卒中雜志. 2013;8(7):565-752014《中國急性缺血性卒中診治指南》. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-572014《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》. 中華神經(jīng)科

31、雜志, 2015; 48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》. 中國卒中雜志. 2015;10(7):590-606Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:122Al-Khaled M et al. Int J Stroke. 2014 Jul;9(5