慢性乙型病毒性肝炎的中醫(yī)病位研究.pdf

1、研究背景
　　 慢性乙型病毒肝炎是嚴(yán)重危害人民健康和生活質(zhì)量的傳染病。它具有強(qiáng)烈的傳染性和廣泛的流行性，傳播途徑復(fù)雜多樣且發(fā)病率高。目前，慢性乙肝病毒攜帶者約占世界人口的百分之二十，每年有超過一百萬人死于乙肝病毒感染相關(guān)疾病。我國是病毒性乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，我國的慢性乙肝病毒感染者（大約1.2億）占了全世界感染者（3.5億）的三分之一以上。
　　 西醫(yī)治療慢乙肝的方法主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治

2、療，其中，抗病毒治療是最基礎(chǔ)的治療方法。雖然西藥抗病毒治療很關(guān)鍵，但是，病毒的基因突變、頻繁出現(xiàn)的耐藥性是困厄抗病毒治療的一大瓶頸。中醫(yī)以辨證論治、整體調(diào)節(jié)以及“三因治宜”為特色，以長遠(yuǎn)療效可靠、毒副作用小、價(jià)格低廉、患者依從性好等為優(yōu)勢，在治療慢性乙型病毒肝炎的過程中取得了一些成績，臨床療效得到肯定。
　　 臨床上，慢性乙型病毒性肝炎屬肝病科的疾病，這里的科室分類依據(jù)是西醫(yī)解剖學(xué)的疾病模式。在中醫(yī)對慢性乙型病毒性肝炎的論治過程

3、中，有些專家認(rèn)為病毒性肝炎的病變部位屬于解剖學(xué)上的肝，在臨床上屬于肝病科，所以理所當(dāng)然肝病當(dāng)從中醫(yī)的肝膽論治。而有些專家則持有不同觀點(diǎn)，他們認(rèn)為慢性乙型病毒肝炎實(shí)際上屬于中醫(yī)脾胃疾病的范疇，應(yīng)從脾胃論治。那么慢性乙型病毒肝炎的主要中醫(yī)病變部位在哪里，應(yīng)該如何論治？這是我們本文重點(diǎn)探討的內(nèi)容。
　　 研究目的：
　　 探討慢性乙型病毒肝炎的主要中醫(yī)病變部位。
　　 研究方法：
　　 主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

4、r>　　 1、理論研究
　　 從課題組前期建立的歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中提取出現(xiàn)頻數(shù)較高的病位在肝膽的證候（簡稱肝膽證候）、病位在脾胃的證候（簡稱脾胃證候）、病位既在肝膽又在脾胃的證候以及各個(gè)證候的常見癥狀，并對其進(jìn)行規(guī)范?；谑緳?quán)威著作，建立中醫(yī)癥狀病機(jī)數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫的主要內(nèi)容包括:證候、癥狀、癥狀病機(jī)及癥狀病機(jī)知識單元。本文對中醫(yī)癥狀病機(jī)及知識單元進(jìn)行了定義。癥狀病機(jī)是某癥狀及其臨床特征之所以辨識為某證候或證候要素的理論解釋，它

5、是運(yùn)用中醫(yī)理論說明診斷與診斷的依據(jù)之間的關(guān)系的。原則上，癥狀病機(jī)即理論解釋應(yīng)是合理的、徹底的。由于執(zhí)行者的學(xué)識和臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，有可能產(chǎn)生不同的理論解釋，但這種解釋應(yīng)該具有直接性，能建立證候要素與癥狀臨床特征的直接關(guān)系。癥狀病機(jī)知識單元:在解釋某證候要素之所以表現(xiàn)為某癥狀及其臨床特征時(shí)，常用到一個(gè)或多個(gè)單一的知識點(diǎn)，其中的每一個(gè)知識點(diǎn)都稱為癥狀病機(jī)知識單元，簡稱癥狀病機(jī)單元。
　　 從中醫(yī)癥狀病機(jī)數(shù)據(jù)庫中分別找出肝膽證候和脾胃證

6、候的常見癥狀病機(jī)，并與慢性乙型病毒肝炎的常見癥狀病機(jī)相比較。
　　 2、臨床研究
　　 臨床研究的數(shù)據(jù)來源于傳染病重大專項(xiàng)課題采集的888例慢性乙型病毒肝炎有效病例。病例數(shù)據(jù)通過結(jié)構(gòu)化中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)進(jìn)行采集，不同單位的數(shù)據(jù)通過抽取-轉(zhuǎn)換-裝載系統(tǒng)進(jìn)行合并和預(yù)處理后，導(dǎo)入中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)倉庫。從數(shù)據(jù)倉庫中提取納入本研究的888個(gè)病例對應(yīng)的證候、癥狀、中藥及方劑以及證候診斷為肝膽濕熱證病例的癥狀、中藥及方劑。
　

7、　 應(yīng)用頻數(shù)分析、方劑匹配、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等研究辦法對888例病例的證候、癥狀、用藥規(guī)律以及證候診斷為肝膽濕熱證的癥狀和用藥規(guī)律進(jìn)行分析。
　　 研究結(jié)果：
　　 1、理論研究的研究結(jié)果
　　 (1)肝膽證候
　　 出現(xiàn)頻數(shù)較高的肝膽證候有:肝氣郁結(jié)證（頻次，1100。下同）、肝風(fēng)內(nèi)動證(600)、肝火熾盛證(495)、肝陽上亢證(409)、肝血虛證(325)、肝陰虛證(235)等。在所有的證候診斷中，辨證為

8、肝膽濕熱的病例有100例，少于肝氣郁結(jié)證、肝風(fēng)內(nèi)動證、肝火熾盛證、肝陽上亢證等證候。
　　 原文中明確提出肝膽濕熱證診斷的醫(yī)家有:屠金城、劉渡舟、顏正華、祝諶予、陸觀虎、趙海仙、周仲瑛、李介鳴、楊甲三、姚樹棠、喬玉川、黃壽人、吳一純、姚貞白、路志正、江澤之、汪渭忠、張千里、原明忠、張孝純、劉越、葉景華、李斯熾、萬友生、郭國興、程士德、賀永清、胡云鏡、何世英、關(guān)幼波、張從善、陳國豐、喬仰先、劉惠民、熊濟(jì)川、鄒孟城、王慶林、謝裕東、

9、夏錦堂、蔣士英、黃文東、班秀文、傅燦冰、何承志、黃繩武、王希和、張琪、吳少懷、沈?qū)毞?、趙懷德、張榮顯、古銘三、蔡福養(yǎng)、萬濟(jì)舫、錢遠(yuǎn)銘、李樂園、谷濟(jì)生、仝示雨、周信有、梁貽俊、傅魁選、張淑亭。除張千里是清代嘉慶、道光間的名醫(yī)外，余醫(yī)家均為近現(xiàn)代名醫(yī)。
　　 (2)脾胃證候
　　 出現(xiàn)頻數(shù)較高的脾胃證候有:脾氣虛證(1289)、濕熱蘊(yùn)脾證(731)、寒濕困脾證(637)、脾虛氣陷證(517)、脾陽虛證(467)、胃熱熾盛證(

10、461)。
　　 (3)肝膽證候常見癥狀
　　 肝膽證候的常見癥狀有:頭暈(715)、發(fā)熱(628)、頭痛(591)、不寐(480)、脅痛(474)、胸悶(384)、目眩(325)、抽搐(302)、乏力(287)、脅脹(285)。
　　 病理變化主要體現(xiàn)在四個(gè)方面:一是肝風(fēng)易動，二是肝陰及肝血易于虧虛，三是肝氣易于郁結(jié)，四是肝陽易亢。
　　 (4)脾胃證候常見癥狀
　　 脾胃證候常見癥狀有:腹痛(

11、1448)、乏力(1444)、腹脹(1415)、大便稀溏(1342)、食欲不振(1154)、食少(946)、嘔吐(940)、惡心(898)、皮膚色黃(896)、神疲(617)。
　　 病理變化主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:脾胃虛弱不能運(yùn)化會出現(xiàn)食少、納呆、惡心、脘腹脹痛、乏力、便溏、面色萎黃等證;脾虛不能固攝會出現(xiàn)各種出血或內(nèi)臟下垂的癥狀;脾虛被濕邪所困則會出現(xiàn)身重、黃疸、大便不爽等癥。
　　 (5)分別給出肝膽證候和脾胃證候

12、的常見癥狀病機(jī)。
　　 2臨床研究的研究結(jié)果
　　 (1)肝膽濕熱證占所有證候診斷的百分之七十以上，是慢性乙型病毒肝炎最常見的證候。
　　 (2)慢性乙型病毒肝炎與慢性乙型病毒肝炎肝膽濕熱證的常見癥狀和常用中藥、常用方劑基本一致。
　　 ①慢性乙型病毒肝炎的常見癥狀有乏力(782)、脅痛(627)、小便黃赤(623)、口苦(496)、食少(433)、食欲不振(357);慢性乙型病毒肝炎肝膽濕熱證常見的癥狀

13、是乏力(582)、小便黃赤(557)、脅痛(520)、口苦(457)、食少(341)、食欲不振(264)。
　　 ②慢性乙型病毒肝炎的常用中藥有茯苓(618)、白術(shù)(529)、茵陳(382)、枳殼(361);慢性乙型病毒肝炎肝膽濕熱證常用的中藥是茯苓(473)、白術(shù)(411)、茵陳(311)、豬苓(309)。
　　 ③慢性乙型病毒肝炎與慢性乙型病毒肝炎肝膽濕熱證的常用方劑相同，都是五苓散、茵陳五苓散、茵陳蒿湯及龍膽瀉肝湯

14、。
　　 研究結(jié)論：
　　 慢性乙型病毒肝炎的中醫(yī)病變部位除涉及肝膽外，也多涉及脾胃。論治時(shí)重視肝膽的同時(shí)亦應(yīng)重視調(diào)理脾胃。主要原因如下:
　　 1、肝膽證候和脾胃證候常見癥狀和癥狀病機(jī)
　　 慢性乙型病毒肝炎的常見癥狀和癥狀病機(jī)除與肝膽證候的常見癥狀和癥狀病機(jī)一致外，有相當(dāng)部分與脾胃證候一致。
　　 2、肝和脾的生理功能
　　 與中醫(yī)脾相關(guān)的西醫(yī)組織器官主要是消化系統(tǒng)。西醫(yī)的肝臟和膽囊消

15、化系統(tǒng)，肝臟是人體內(nèi)最大的消化腺，而消化腺的主要功能是參與蛋白質(zhì)、糖、脂肪等食物的消化，這種生理功能，從中醫(yī)來看，不僅與肝主疏泄而助脾胃運(yùn)化有關(guān)，同時(shí)也與脾胃主運(yùn)化功能有關(guān)。
　　 3、慢性乙型病毒性肝炎常見癥狀
　　 慢性乙型病毒肝炎常見癥狀有很大一部分是是脾胃功能異常導(dǎo)致的，如:乏力、食少、食欲不振、腹脹等。黃疸和脅痛亦與脾胃有著一定的關(guān)系。
　　 乏力是慢性乙型病毒性肝炎最常見的癥狀，它既是肝膽證候的常見癥

16、狀，又是脾胃證候的常見癥狀。慢性乙型病毒性肝炎乏力的特點(diǎn)是休息后難以緩解，一般脾胃功能異常引起的乏力休息后難以緩解，肝膽功能異常引起的乏力休息后可以緩解。脾主全身之肌肉，脾主四肢，脾胃為氣血化生之源。脾胃功能虛衰，水谷精微化源不足，則氣血化生不足。氣虛無力發(fā)揮其推動作用，血虛無法發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，四肢百骸失于濡養(yǎng)，人體機(jī)能活動下降故乏力。補(bǔ)益氣血并非一朝一夕之事，所以，一般脾氣虛引起的乏力休息后不能緩解。肝臟是耐受疲勞的源泉，肝臟可以通過

17、自我調(diào)節(jié)的能力以消除疲勞，故中醫(yī)肝功能異常引起的乏力是可以通過休息而緩解的。所以，慢性乙型病毒性肝炎所出現(xiàn)的乏力與脾胃關(guān)系更為密切。
　　 脅痛的發(fā)生說明病位在肝膽。病毒性肝炎的脅痛發(fā)生部位多在右側(cè)，清代醫(yī)家張璐認(rèn)為右脅痛是脾氣虛衰導(dǎo)致的，他在《張氏醫(yī)通·脅痛》曰:“脾主陽氣而隸于右脅……飲食勞動之傷，皆足以致痰凝氣聚，血蓄成積，雖然痰氣亦有流于左脅者，然必與血相持而痛，血積亦有傷于右脅者，然必因脾氣衰而致……”。“健脾理氣、和

18、胃化濕”是古人對右脅痛論治的重要原則。所以脅痛除與肝膽關(guān)系密切外，亦與中醫(yī)脾胃有關(guān)。
　　 4、慢性乙型病毒性肝炎常用中藥
　　 從常用中藥的歸經(jīng)來看:茯苓、白術(shù)、枳殼入脾胃經(jīng);柴胡、郁金、虎杖、丹參歸肝膽經(jīng);茵陳、葉下珠入肝、脾經(jīng)。
　　 從常用中藥的功效來看:茯苓可健脾利濕;白術(shù)健脾燥濕，緩脾生津;枳殼健脾開胃理氣。柴胡可疏肝解郁;郁金疏肝解郁，利膽退黃;虎杖利濕退黃、清熱解毒;丹參善于活血涼血，臨床常用于肝

19、纖維化的治療。茵陳善清利脾、胃、肝、膽濕熱，是治療濕熱發(fā)黃的要藥;葉下珠清熱解毒，利濕退黃，是民間常用的治療黃疸、肝炎的藥物。
　　 綜上，從常用中藥的歸經(jīng)和功效來看，慢性乙型病毒性肝炎的病變部位主要涉及肝膽和脾胃。
　　 在慢性乙型病毒肝炎最常用的前十位中藥中，超過半數(shù)以上的中藥具有利濕的功能。常用方劑五苓散和茵陳五苓散皆有利濕的作用。中醫(yī)理論認(rèn)為:濕邪侵襲機(jī)體，無論是從外而感，還是由內(nèi)而生，脾首當(dāng)其沖，因?yàn)槠⒌纳硖?/p>

20、性是喜燥惡濕，最易被濕邪所困。脾燥則升，脾體干燥清爽，不被濕邪所困，才能正常發(fā)揮其運(yùn)化和升清功能?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”。臨床上出現(xiàn)水濕停滯之證，多與脾有關(guān)，需從脾論治。反過來，故利濕藥物可以通過祛濕的作用而達(dá)到健脾的效果。這也說明對慢性乙型病毒性肝炎的論治不能只從肝膽入手，調(diào)理脾胃不應(yīng)忽視。
　　 5從肝膽證候來看
　　 臨床研究的結(jié)果表明:肝膽濕熱證占所有證候診斷的百分之七十以上，它是慢性乙型病毒肝炎最常見的證候。且