冠狀動脈CTA評估斑塊進展及其與心血管事件之間的相關性研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述。
　　第一部分 冠狀動脈CTA半定量評估可疑冠心病患者斑塊進展與主要不良心臟事件的相關性研究
　　目的: CT血管造影(CTA)在評估可疑冠心病(CAD)患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊中應用普遍。然而，斑塊進展與主要不良心臟事件(MACE)之間的相關性還有待研究。與此同時，男性和女性患者在冠狀動脈粥樣硬化斑塊進展中是否具有差異性也不明確。本研究旨在應用冠狀動脈CT血管造影(CCTA)半定量評估可疑

2、CAD患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊進展并探討其與MACE之間的相關性，同時評估性別因素在冠狀動脈斑塊的進展中的差異，并探討該差異在MACE中的預測價值。
　　方法:本研究回顧性分析基線CCTA后因新發(fā)癥狀、癥狀加重或臨床醫(yī)生對患者隨訪行兩次CCTA檢查的1046例患者。評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊半定量指標如下:(a)梗阻性斑塊積分:①三支血管斑塊積分(TVPS)、②近段嚴重狹窄積分(SPPS);(b)斑塊分布范圍積分:①節(jié)段狹窄積分(S

3、SS)、②節(jié)段受累積分(SIS);(c)冠狀動脈鈣化積分(CACS)。TVPS(0-1)定義為三支冠狀動脈，即左冠狀動脈前降支(LAD)、左冠狀動脈回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)，均出現(xiàn)任意斑塊及狹窄。SPPS(0-3)定義三支冠狀動脈(LAD、LCX、RCA)近段出現(xiàn)嚴重狹窄的動脈支數(shù)。SIS(0-16)定義為累及節(jié)段總數(shù)，每一節(jié)段出現(xiàn)任意斑塊及任意管腔狹窄程度記為1。SSS(0-48)定義為狹窄累及節(jié)段總數(shù)(0-16)與管腔

4、狹窄嚴重程度(0-3)的乘積。鈣化斑塊定義為平掃CT圖像衰減值＞130HU的粥樣硬化斑塊，CACS依據(jù)Agatston等報導進行計算?；€CCTA與隨訪CCTA斑塊評估方法一致，且采用盲法分別獨立進行分析。TVPS進展定義為隨訪CCTA中見三支冠狀動脈（左冠狀動脈前降支(LAD)、左冠狀動脈回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA))均受累，基線CCTA未見三支冠狀動脈受累，即TVPSfollow-up=1，TVPSbaseline=0;S

5、PPS進展定義為隨訪CCTA中三支冠狀動脈中新出現(xiàn)血管近段嚴重狹窄（≥70％狹窄）動脈支數(shù)，且新出現(xiàn)的近段嚴重狹窄在基線CCTA未見近段嚴重狹窄（＜50％狹窄）（若基線CCTA亦存在近段嚴重狹窄則定義為SPPS未發(fā)生進展），即SPPSfollow-up-SPPSbaseeline＞0;SSS進展定義為隨訪CCTA中SSS積分與基線CCTA中SSS積分的差值大于0，即SSSfollow-up-SSSbaseline＞0;SIS進展定義為隨

6、訪CCTA中SIS積分與基線CCTA中SIS積分的差值大于0，即SISfollow-up-SISbaseline＞0; CACS進展定義為隨訪CACS與基線CACS差值與基線CACS的比值大于15％，即(CACSfollow-up-CACSbaseline)/CACSbaseline＞15％。研究終點為MACE，其包括心源性死亡、冠狀動脈血運重建、非致死性心肌梗死及因心絞痛進行住院治療。
　　結果:953(91.1％)例患者完成隨

7、訪（男性:63.8％;平均年齡:53.9±9.7歲），隨訪時間為4.9±1.1年。兩次CCTA的間隔時間為2.1±1.0年。事件發(fā)生率為132例(13.9％)?；€及隨訪CCTA中，發(fā)生MACE組的冠狀動脈粥樣硬化進展指標均高于無MACE組(P＜0.001)。在兩次CCTA比較中，患者TVPS進展、SPPS進展、SSS進展、SIS進展和CACS進展例數(shù)(％)分別為52例(5.5％)、52例(5.5％)、233例(24.4％)、220例(

8、23.1％)、238例(25.0％)。MACE組和無MACE組比較:TVPS進展患者例數(shù)(％)分別為17例(12.9％)、35例(4.3％)（P＜0.001）;SPPS進展例數(shù)(％)分別為20例(15.2％)、35例(4.3％)(P＜0.001);SSS進展例數(shù)(％)分別為18例(13.6％)、64例(7.9％)(P＜0.001);SIS進展例數(shù)(％)分別為48例(36.4％)、172例(21.0％)(P＜0.001);CACS進展例數(shù)

9、(％)分別為51例(38.6％)、187例(22.8％)(P＜0.001)。SPPS進展(HR=2.63，P=0.004)及SSS進展(HR=1.37，P=0.023)是MACE的獨立影響因素。TVPS進展、SIS進展和CACS進展在MACE發(fā)生中的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。男性患者較女性更容易發(fā)生SPPS進展（6.6％ vs.3.5％，P=0.043）、SSS進展（28.0％ vs.18.3％，P=0.014）及SIS進展(2

10、6.6％ vs.16.8％，P=0.001)的進展。男性患者發(fā)生SPPS進展(HR=2.17，P＜0.001)及SSS進展(HR=1.28，P=0.023)是MACE發(fā)生的獨立危險因素。女性患者發(fā)生SPPS進展（HR=2.75，P＜0.001）及SSS進展（HR=1.19，P=0.027）是MACE發(fā)生的獨立危險因素。
　　結論:兩次CCTA掃描可以半定量評估冠狀動脈斑塊進展，其進展可以預測MACE的發(fā)生。男性患者冠狀動脈斑塊的進

11、展高于女性患者，該進展與MACE發(fā)生具有相關性。這有可能能夠為CAD患者提供危險分層并有助于進一步評估患者發(fā)生心臟事件的風險。
　　第二部分 冠狀動脈CTA定量評估穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊進展及其在心血管事件中的預測價值
　　目的:隨著CT血管造影(CTA)技術在冠狀動脈評估中的廣泛應用，患者行多次冠狀動脈CT血管造影(CCTA)檢查已很常見。然而，利用CCTA定量評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊進展及斑塊進展能否能夠預測未來心血管事件

12、的研究并不多見。穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊進展與主要不良心臟事件(MACE)的關系目前還不明確。本研究目的為定量分析因行兩次CCTA的穩(wěn)定型心絞痛患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊進展情況并探討其在MACE發(fā)生中的預測價值。
　　方法:本研究回顧性分析因新發(fā)癥狀、癥狀加重或臨床醫(yī)生對患者隨訪行兩次CCTA檢查的穩(wěn)定型心絞痛患者。定量評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊。斑塊負荷X定義為斑塊體積除以血管體積，這里X可代表脂質斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊或總體斑塊

13、，即X斑塊負荷％=（X斑塊體積/血管體積）×100。所有斑塊負荷均在患者水平上進行計算，即包括左冠狀動脈前降支(LAD)、左冠狀動脈回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)在內的斑塊負荷的總和?？傮w斑塊體積定義為脂質斑塊、纖維斑塊及鈣化斑塊的總和。冠狀動脈直徑狹窄率(％)=管腔最窄處直徑/鄰近正常管腔直徑×100％。隨訪CCTA與基線CCTA斑塊負荷評估方法一致，且采用盲法分別獨立進行分析。斑塊負荷X的變化定義為第二次CCTA的斑塊負荷X

14、減首次CCTA斑塊負荷X。冠狀動脈直徑狹窄變化定義為第二次CCTA的冠狀動脈直徑狹窄率減首次CCTA冠狀動脈直徑狹窄率。隨訪信息通過臨床醫(yī)師工作站及電話隨訪進行收集。
　　結果:最終268例（平均年齡:52.9±9.8歲，71％男性）納入研究，平均隨訪時間為在4.6±0.9年。共40例(14.9％)患者發(fā)生心血管事件。兩次CCTA的間隔時間為668±323天。發(fā)生MACE組患者較無MACE組患者比較，MACE組患者合并糖尿病(37

15、.5％vs.17.1％)、高血脂(55.0％ vs.37.7％)、吸煙史(35.0％ vs.10.5％)、CAD家族史(40.0％vs.15.8％)比例均高于無MACE組患者。MACE發(fā)生組較無MACE發(fā)生組具有更高水平的低密度脂蛋白膽固醇（3.3±1.0 vs.3.0±1.1，P=0.046）及較低比例的患者接受他汀治療（27.5％ vs.47.4％，P=0.047）。觀察兩次CCTA參數(shù)，斑塊負荷進展如下:脂質斑塊負荷、纖維斑塊負荷

16、、鈣化斑塊負荷及總體斑塊負荷分別為0.3(-9.4-9.1)％，-1.8（-9.5-7.1）％，7.7(-30.7-75.3)％，0.24(-7.9-8.01)％，冠狀動脈直徑狹窄率為10.7(0-28.5)％。以上定量參數(shù)MACE組均高于無MACE組，即:脂質斑塊負荷進展，MACE組為6.5（-3.9-11.6）％、無MACE組為-0.9(-10.1-8.3)％，P=0.023;纖維斑塊負荷進展，MACE組為3.9(-4.8-13.0

17、)％、無MACE組為-2.6(-10.0-6.9)％，P=0.009，鈣化斑塊負荷進展，MACE組為34.4(-4.8-97.7)％、無MACE組為3.3(-33.6-66.0)％，P=0.005;總體斑塊負荷進展，MACE組為6.6(2.5-12.6)％、無MACE組為-0.8(-8.8-6.9)％，P＜0.001;冠狀動脈直徑狹窄率進展，MACE組為17.5(1.8-29.8)％、無MACE組為7.1（0-15.7）％，P=0.02

18、1。脂質斑塊負荷進展(HR=1.601，P=0.021)、總體斑塊負荷進展（HR=2.979，P=0.043）及冠狀動脈直徑狹窄率進展（HR=4.327，P＜0.001）與MACE發(fā)生的獨立相關。
　　結論:本研究證實CCTA檢查是定量監(jiān)測冠狀動脈粥樣硬化斑塊負荷進展的一種有效方法。心血管危險因素對穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊負荷進展具有促進作用。具有斑塊負荷進展的穩(wěn)定型心絞痛患者具有更高MACE發(fā)病風險，這證實重復CCTA檢查能夠為反復