選擇性后路腰彎矯形對于Lenke5型脊柱側(cè)彎患者矢狀位和軸狀位脊柱--骨盆重塑的臨床研究.pdf

1、[背景]
　　青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是一種復(fù)雜的脊柱三維畸形，包括脊柱在冠狀面上的側(cè)凸、矢狀面的序列異常和軸狀面椎體的旋轉(zhuǎn)。AIS患者的手術(shù)目的主要有三點(diǎn):阻止側(cè)彎的進(jìn)一步加重;改善外觀畸形;保持身體整體平衡。人體整體的平衡，包括頭顱-脊柱-骨盆-下肢平衡，當(dāng)有部分平衡出現(xiàn)問題時(shí)需要其他的部位進(jìn)行相應(yīng)的代償，機(jī)體的代償會(huì)增加人體的承受負(fù)荷，如果超出了人體的代償

2、限度，出現(xiàn)失代償會(huì)對人體產(chǎn)生不利影響，包括疼痛、活動(dòng)受限、甚至發(fā)生內(nèi)固定失敗等不良結(jié)果。骨盆作為脊柱的基座，是軀干與下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的樞紐，對于人體整體平衡的穩(wěn)定起著非常重要的作用。早在1995年，有學(xué)者就在脊柱畸形中提出了“骨盆椎”這一概念，認(rèn)為骨盆有可能像椎體一樣具有脊椎的結(jié)構(gòu)和功能。因此，骨盆作為脊柱側(cè)彎的脊柱延伸，同樣可能存在著冠狀位、矢狀位及軸狀位的三維畸形。由于AIS患者很少出現(xiàn)較嚴(yán)重的骨盆冠狀位傾斜，因此，針對AIS患者的脊柱

3、-骨盆的研究主要集中在矢狀位以及軸狀位上。然而，在矢狀位及軸狀位脊柱-骨盆的研究上又絕大部分是胸彎型的AIS患者為主。 Lenke5型脊柱側(cè)彎是以結(jié)構(gòu)性胸腰/腰彎(TL/L)為主彎，而胸彎為代償彎的脊柱畸形。同時(shí)，結(jié)構(gòu)性TL/L距離骨盆最近，與骨盆之間的相互影響可能最為明顯。但是，很少有文獻(xiàn)報(bào)道選擇性后路TL/L矯形治療Lenke5型AIS患者術(shù)后脊柱-骨盆在矢狀位和軸狀位上的調(diào)整情況。
　　[目的]
　　在矢狀位平面上，通

4、過術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)脊柱-骨盆參數(shù)的測量，探討選擇性后路TL/L矯形治療Lenke5型AIS患者遠(yuǎn)端骨盆矢狀位調(diào)整情況，分析TL/L的矢狀位矯形程度來判斷骨盆矢狀位狀態(tài)。同時(shí)，向近端觀察頸椎曲度的變化情況，分析其影響因素。
　　在軸狀位平面，通過術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)脊柱-骨盆參數(shù)的測量，了解選擇性后路TL/L矯形對于骨盆軸狀位旋轉(zhuǎn)的影響情況，揭露骨盆軸狀位被動(dòng)及自發(fā)旋轉(zhuǎn)的影響因素。同時(shí)，分析術(shù)前異常的骨盆軸狀位旋轉(zhuǎn)是否能夠預(yù)測術(shù)后冠狀位

5、或雙肩的失平衡現(xiàn)象。
　　[方法]
　　1.在矢狀位平面上，回顧性分析行選擇性后路TL/L固定矯形的Lenke5型AIS患者。測量頸椎曲度(C2-C7 lordosis)、近端胸椎后凸角（Pr-TK）、胸椎后凸角(TK)、整體胸椎后凸角(GI-TK)、胸腰段交界角度(TLJ)、腰椎前凸角(LL)、融合中的腰椎前凸角（LLWF）、融合下的腰椎前凸角(LLBF)、矢狀位平衡(SVA)。測量矢狀位骨盆參數(shù):骨盆投射角(PI)、骨盆

6、傾斜角(PT)以及骶骨傾斜角(SS)。術(shù)前以及術(shù)后的影像學(xué)數(shù)據(jù)分析采用配對樣本t檢驗(yàn)，合適時(shí)使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。術(shù)后未恢復(fù)的前傾骨盆和新出現(xiàn)的骨盆異常狀態(tài)采用Logistic分析預(yù)測其危險(xiǎn)因素。術(shù)前頸椎前凸發(fā)展為術(shù)后頸椎后凸序列的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。
　　2.在軸狀位平面，測量胸彎頂椎旋轉(zhuǎn)度(TAR)、腰彎項(xiàng)椎旋轉(zhuǎn)度(LAR)、下端融合椎旋轉(zhuǎn)度(LI

7、V-R)、上端融合椎旋轉(zhuǎn)度(UIV-R)、腰彎上末端椎旋轉(zhuǎn)度(LUEV-R)、腰彎下末端椎旋轉(zhuǎn)度(LLEV-R)以及骨盆旋轉(zhuǎn)度(PAR)。測量患者側(cè)凸Cobb角并計(jì)算手術(shù)矯正率(CR)以及側(cè)彎柔韌性(FR)。測量影像學(xué)肩高度(RSH)、T1水平傾斜(T1 tilt)、軀干偏移(TS)、胸彎項(xiàng)椎偏移度(TAVT)、腰彎頂椎偏移度(LAVT)以及鎖骨角(CA)。術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)參數(shù)比較使用配對樣本t檢驗(yàn)，合適時(shí)使用Mann-Whitney

8、 U檢驗(yàn)。參數(shù)之間相關(guān)性行Pearson相關(guān)分析。分類資料使用卡方檢驗(yàn)。
　　[結(jié)果]
　　1.在矢狀位平面，所有患者的術(shù)前PI、PT以及SS的平均值分別為46.0°±9.5°、8.2°±6.1°以及37.8°±7.1°。25％患者顯示前傾骨盆，而75％患者為正常骨盆矢狀位狀態(tài)。術(shù)后末次隨訪的PI、PT以及SS平均值分別為47.1°±10.1°、6.8°±8.8°以及40.2°±8.5°。此時(shí)，42％患者顯示前傾的骨盆狀態(tài)，

9、53％提示了正常骨盆狀態(tài)，然而，5％患者出現(xiàn)了骨盆的后傾。所有患者進(jìn)行脊柱-骨盆參數(shù)之間的相關(guān)性分析，我們發(fā)現(xiàn)不管在術(shù)前還是術(shù)后末次隨訪，PI始終與PI和SS呈顯著正相關(guān)性。然而，我們沒有發(fā)現(xiàn)PT與SS之間有顯著的相關(guān)性。術(shù)前以及術(shù)后末次隨訪的LL分別與PI和SS有顯著的負(fù)相關(guān)性。術(shù)前的LL與PT沒有顯著的相關(guān)性，而術(shù)后末次隨訪它們之間呈輕度負(fù)相關(guān)性。不管在術(shù)前還是術(shù)后末次隨訪，TK與骨盆矢狀位參數(shù)之間都沒有顯著相關(guān)性。不管在術(shù)前還是術(shù)

10、后末次隨訪，TK始終與LL呈顯著負(fù)相關(guān)。4例術(shù)前骨盆前傾患者術(shù)后末次恢復(fù)正常骨盆，14例術(shù)前骨盆前傾患者術(shù)后末次未恢復(fù)正常骨盆，16例術(shù)前正常骨盆患者術(shù)后末次出現(xiàn)了新的前傾骨盆。發(fā)現(xiàn)2個(gè)危險(xiǎn)因素因素與前傾骨盆未恢復(fù)正常狀態(tài)顯著相關(guān)，分別是增加的LL和增加的SS。4個(gè)危險(xiǎn)因素與術(shù)后新出現(xiàn)的前傾骨盆密切相關(guān)，分別是術(shù)后的LL、增加的LL、LLBF以及增加的SS。
　　術(shù)前與術(shù)后即刻的C2-C7前凸的比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)前與術(shù)后末次

11、隨訪的C2-C7前凸比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;然而，術(shù)后即刻與術(shù)后末次隨訪的C2-C7前凸比較呈顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前和術(shù)后末次隨訪的C2-C7前凸與T1矢狀位傾斜呈顯著的負(fù)相關(guān)性。術(shù)前和術(shù)后末次的C2-C7前凸與Pr-TK凸無顯著相關(guān)性。術(shù)前和術(shù)后末次的C2-C7前凸與TK呈顯著負(fù)相關(guān)性。術(shù)前和術(shù)后末次C2-C7前凸與GL-TK呈顯著負(fù)相關(guān)性。術(shù)前和術(shù)后末次C2-C7前凸與LL無顯著相關(guān)性。C2-C7前凸與骨盆矢狀位參數(shù)之間無顯著相關(guān)。比

12、較術(shù)前凸頸椎組和后凸頸椎組，前凸頸椎組中的T1矢狀位傾斜、TK以及GL-TK要顯著大于后凸頸椎組中的相應(yīng)參數(shù)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)2個(gè)參數(shù)為前凸頸椎發(fā)展成后凸頸椎的顯著的危險(xiǎn)因素，包括T1矢狀位傾斜和GL-TK。在后凸頸椎組中，恢復(fù)組中的T1矢狀位傾斜要顯著大于未恢復(fù)組中的T1矢狀位傾斜。然而，Logistic回顧分析也沒有發(fā)現(xiàn)顯著的相關(guān)危險(xiǎn)因素與發(fā)展為前凸的頸椎有關(guān)。
　　2.在軸狀位平面，所有患者術(shù)后即刻的PAR與術(shù)前

13、的PAR顯著不同。然而，術(shù)后末次隨訪的PAR與術(shù)后即刻的PAR相比沒有顯著的差異。術(shù)前的LAR與術(shù)后即刻的LAR相比存在顯著差異，術(shù)后末次隨訪的LAR與術(shù)后即刻的LAR相比也存在顯著差異。術(shù)后即刻的LLEV-R、LUIV-R以及LLIV-R較術(shù)前顯著的減少。術(shù)后末次隨訪的LLEV-R、LUIV-R以及LLIV-R較術(shù)后即刻相比沒有顯著差異。術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后末次的PAR與LAR呈顯著相關(guān)。不管是在術(shù)前還是術(shù)后末次隨訪，PAR與TAR

14、始終不存在相關(guān)性。在術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后末次隨訪，PAR始終沒有發(fā)現(xiàn)與TF和LF相關(guān)。術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后末次隨訪的PAR與TCR和LCR沒有顯著的相關(guān)性。我們把術(shù)前骨盆狀態(tài)分為骨盆左旋轉(zhuǎn)組(PAR-L)和骨盆右旋轉(zhuǎn)組，發(fā)現(xiàn)骨盆左旋轉(zhuǎn)組中的LAR顯著大于骨盆右旋轉(zhuǎn)組中的LAR，而骨盆左旋轉(zhuǎn)組中的LF要顯著小于骨盆右旋轉(zhuǎn)組中的LF。術(shù)后末次隨訪中，骨盆左旋轉(zhuǎn)組中的LAR要顯著大干骨盆右旋轉(zhuǎn)組中的LAR。
　　比較術(shù)前正常骨盆旋轉(zhuǎn)

15、組和異常骨盆旋轉(zhuǎn)組時(shí)，兩組之間在年齡、性別、Risser征以及腰彎末端椎節(jié)段未發(fā)現(xiàn)存在顯著差異。兩組之間在胸彎Cobb角、腰彎Cobb角、TAR、LAR、LUEV-R、LLEV-R、CB、RSH、LIV偏移、LIV傾斜、T1傾斜、TS、TAVT、LAVT、CA、胸彎柔韌性(TFR)以及腰彎柔韌性(LFR)。在術(shù)后末次隨訪中，正常骨盆旋轉(zhuǎn)組與異常骨盆旋轉(zhuǎn)組之間在年齡、性別、Risser征以及腰彎融合節(jié)段未發(fā)現(xiàn)顯著的差異。兩組之間在胸彎Co

16、bb角、TAR、LAR、UIV-R、LIV-R、TS、TAVT、LAVT、LIV偏移、LIV水平傾斜、冠狀位和雙肩都失平衡概率、TCR、胸彎矯正丟失以及TL/L矯正丟失未發(fā)現(xiàn)存在顯著差異。然而，異常骨盆旋轉(zhuǎn)組中的冠狀位失平衡概率和雙肩失平衡概率要顯著大于正常骨盆旋轉(zhuǎn)組中的冠狀位失平衡概率和雙肩失平衡概率。異常骨盆旋轉(zhuǎn)組中的腰彎Cobb角要顯著小于正常骨盆旋轉(zhuǎn)組中的腰彎Cobb角。異常骨盆旋轉(zhuǎn)組中的TL/L矯正率也顯著大于正常骨盆旋轉(zhuǎn)組中

17、的TL/L矯正率。
　　[結(jié)論]
　　1.在矢狀位平面，Lenke5型AIS患者行選擇性后路TL/L矯形融合術(shù)后，骨盆矢狀位狀態(tài)會(huì)發(fā)生一定的調(diào)整。不管在術(shù)前還是術(shù)后，LL始終與骨盆參數(shù)之間呈顯著的相關(guān)性。頸椎曲度與骨盆矢狀位參數(shù)之間不存在顯著相關(guān)性。因此，為了維持或恢復(fù)脊柱-骨盆矢狀位序列，術(shù)前評估LL和骨盆狀態(tài)是非常重要的。然而，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后LL增大超過11.6度或SS增大超過4.7度，對于術(shù)前骨盆的前傾是很難恢復(fù)正常。如

18、果術(shù)后腰椎前凸超過63.5度或增大的LL超過15.6度或增大的SS超過9度的話，那么術(shù)后很容易出現(xiàn)前傾骨盆。我們行后路選擇性腰彎矯形時(shí)，當(dāng)術(shù)前較大的LL矯正至較小的前凸時(shí)，應(yīng)該避免骨盆矢狀位后傾的發(fā)生。同時(shí)，TL/L矢狀位序列的過度矯正能夠促進(jìn)胸椎后凸的恢復(fù)，同時(shí)影響頸椎的矢狀位序列。C2-C7前凸與胸椎整體矢狀位死序列顯著相關(guān)。盡管選擇性后路TL/L矯形很大程度上促進(jìn)了TK的恢復(fù)，但是頸椎矢狀位前凸的恢復(fù)的程度是很小的。因此，我們認(rèn)為

19、由于頸椎固有的僵硬度，使得頸椎矢狀位序列的自發(fā)性調(diào)整是非常有限的。
　　2.在軸狀位平面，部分Lenke5型AIS患者骨盆軸狀位旋轉(zhuǎn)是原發(fā)的。骨盆的旋轉(zhuǎn)方向與施加于TL/L矯形力負(fù)荷方向相一致，然后骨盆為了適應(yīng)新的脊柱或軀干平衡會(huì)產(chǎn)生相反的方向自發(fā)旋轉(zhuǎn)。多種因素影響骨盆的軸狀位旋轉(zhuǎn)。術(shù)前的腰彎柔韌性和腰彎頂椎旋轉(zhuǎn)可能是影響骨盆旋轉(zhuǎn)的最重要因素。術(shù)前異常的骨盆軸位旋轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致脊柱或雙肩的失平衡。過度的TL/L矯形是否能夠影響術(shù)后雙肩