顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方式選擇及療效影響因素分析——單中心434例病例回顧性分析.pdf

1、目的：探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的不同手術(shù)方式，比較其預(yù)后、手術(shù)并發(fā)癥、動(dòng)脈瘤殘留、復(fù)發(fā)率，并對(duì)影響療效的各種因素進(jìn)行分析。
　　方法：回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)一附院神經(jīng)外科2008年1月至2013年12月間的蛛網(wǎng)膜下腔出血434例。據(jù)手術(shù)方式分為動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉組(178例)和血管內(nèi)栓塞治療組（256例）。分析其Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤的大小、部位、瘤頸特征、血管痙攣情況、手術(shù)并發(fā)癥、動(dòng)脈瘤閉塞程度、去骨

2、瓣減壓率、腦積水發(fā)生率、出院時(shí)臨床評(píng)估、影像學(xué)和臨床隨訪結(jié)果等。對(duì)可能影響動(dòng)脈瘤夾閉及栓塞效果的因素進(jìn)行多因素分析。
　　結(jié)果：本研究中出院時(shí)開(kāi)顱夾閉組預(yù)后良好124例(69.66％)，預(yù)后不良54例(30.33％)，死亡7例(3.93％);術(shù)后發(fā)生腦積水45例(25.28％)。動(dòng)脈瘤殘留10例(5.61％)，術(shù)后再出血1例(0.74％)，3例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)(2.22％)。介入栓塞組臨床評(píng)估良好180例(70.31％)，預(yù)后不良76例

3、(29.69％)，死亡8例(3.13％);非致密栓塞47例(18.35％)，術(shù)后發(fā)生腦積水79例(30.85％);術(shù)后再出血10例(7.52％)，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)42例(31.57％)。開(kāi)顱夾閉組與介入栓塞組預(yù)后GOS無(wú)差別(P=0.884)。 Hunt-Hess分級(jí)對(duì)患者GOS預(yù)后有顯著影響(P=0.000)。手術(shù)夾閉組術(shù)后再出血、動(dòng)脈瘤殘留、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及腦積水發(fā)生率均較介入栓塞組低。兩組共行去骨瓣減壓44例，GOS組間、Hunt-Hess

4、分級(jí)組間、Fisher分級(jí)組間行去骨瓣減壓率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　本研究中行開(kāi)顱夾閉術(shù)后造影或CTA顯示:達(dá)到完全夾閉程度的動(dòng)脈瘤168枚(94.38％)，手術(shù)夾閉組術(shù)后3-6個(gè)月共隨訪到135例，術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留10例中有1例再出血（死亡），3例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。單因素分析腦萎縮(P=0.899)，動(dòng)脈瘤的大小(P=0.156)，動(dòng)脈瘤部位(P=0.210)，瘤頸特征(P=0.971)，瘤頸穿支血管(P=0.232)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化

5、(P=0.990)，術(shù)中破裂(P=0.729)，使用多枚永久動(dòng)脈瘤夾(P=0.577)不是動(dòng)脈瘤夾閉效果的影響因素。多因素分析顯示Fisher分級(jí)(P=0.0091)、腦脊液引流(P=0.0103)、術(shù)中臨時(shí)阻斷技術(shù)(P＜0.0001)，術(shù)中熒光造影(P=0.0363)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤達(dá)到完全夾閉的獨(dú)立影響因素。
　　介入栓塞組術(shù)后即刻造影達(dá)致密栓塞的動(dòng)脈瘤217枚(82.19％)，非致密栓塞47枚(17.8％)。術(shù)后3-6個(gè)月隨訪到

6、133例，其中致密栓塞86例中動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)3例，無(wú)再出血病例。非致密栓塞47例全部獲得隨訪，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)39例，8例進(jìn)一步血栓形成，術(shù)后再出血10例(7.52％)。單因素分析動(dòng)脈瘤部位(P=0.114)，血管痙攣(P=0.283)，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂(P=0.664)，瘤頸特征(P=0.835)，Hunt-Hess分級(jí)(P=0.106)不是動(dòng)脈瘤致密栓塞的影響因素。多因素分析結(jié)果顯示小型動(dòng)脈瘤(P＜0.001)、囊性動(dòng)脈瘤(P=0.0003)、

7、支架輔助栓塞(P=0.0046)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致密栓塞的獨(dú)立影響因素。
　　結(jié)論：1.兩種治療方式均有效的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。兩組間GOS預(yù)后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，對(duì)所有的臨床和形態(tài)學(xué)因素均應(yīng)考慮，針對(duì)患者個(gè)性化治療。2.手術(shù)夾閉組術(shù)后再出血、瘤頸殘留、動(dòng)脈瘤再通及腦積水發(fā)生率均較介入栓塞組低。3.在Hunt-HessⅠ-Ⅲ級(jí)患者中，GOS預(yù)后均較好，在Hunt-HessⅣ-Ⅴ級(jí)患者中GOS預(yù)后均較差。Hunt-Hess高分級(jí)常合并Fish

8、er高分級(jí)，合并腦內(nèi)較大血腫（幕上血腫≧30ml，幕下血腫≧10ml）時(shí)，需行去骨瓣加壓或結(jié)合腦脊液外引流。4.患者腦萎縮、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置、瘤頸特征、瘤頸有無(wú)穿支、術(shù)中破裂與動(dòng)脈瘤夾閉效果無(wú)直接影響;Fisher分級(jí)、腦脊液引流、術(shù)中臨時(shí)阻斷技術(shù)、術(shù)中熒光造影是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤達(dá)到完全夾閉的獨(dú)立影響因素。清除血腫、通暢腦脊液引流、術(shù)中臨時(shí)阻斷技術(shù)及熒光造影有利于動(dòng)脈瘤完全夾閉。5.動(dòng)脈瘤位置、瘤頸特征、血管痙攣、術(shù)中