頸部動(dòng)脈夾層的診療探索以及發(fā)病機(jī)制的初步探究.pdf

1、頸動(dòng)脈夾層是中青年患者腦卒中的重要因素之一，在小于45歲的青年卒中患者中頸動(dòng)脈夾層患者的則占了10％～25％。如此高的發(fā)病率不僅給個(gè)人帶來了極大的傷害，同時(shí)給社會(huì)和家庭也帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。由于國內(nèi)外缺乏頸動(dòng)脈夾層流行病學(xué)、診斷與治療方面的大樣本研究，且臨床醫(yī)師重視不夠，易導(dǎo)致漏診或誤診。目前關(guān)于頸部動(dòng)脈夾層早期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還有許多不同意見，有的學(xué)者認(rèn)為頸部動(dòng)脈夾層早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高不容忽視，可也有學(xué)者認(rèn)為頸部動(dòng)脈夾層有自愈傾向。

2、但無論如何，抗血栓形成治療也是必不可少的，尤其是在發(fā)病早期?，F(xiàn)在抗血栓形成治療主要有兩種方式，一種是3～6個(gè)月的抗凝治療，一種是抗血小板治療。當(dāng)前許多醫(yī)院傾向于使用抗凝治療，但是相比較與抗血小板治療而言，抗凝治療的腦出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，所以兩者的療效與安全性仍是研究的重點(diǎn)。隨著血管內(nèi)治療的發(fā)展，該項(xiàng)治療也用于頸部動(dòng)脈夾層的治療，但仍缺乏大樣本量研究證實(shí)其安全性與有效性。近年來他汀類藥物廣泛應(yīng)用于腦卒中的治療，其非降脂作用是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)關(guān)注的重

3、點(diǎn)，是否他汀藥物的抗炎作用在頸部動(dòng)脈夾層的治療中起到了一定療效，也是需要探明的問題。
　　目前對(duì)于頸部動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制知之甚少，認(rèn)為其可能與非特異性或遺傳性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和/或功能異常、血流動(dòng)力學(xué)變化、血管壁炎癥、頭頸部運(yùn)動(dòng)致血管壁壓力增加、近期感染、季節(jié)因素以及某些常見腦血管病危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、男性、吸煙等因素有關(guān)。所以急需建立大動(dòng)物的頸部動(dòng)脈夾層模型，探明其發(fā)病機(jī)制，為臨床的治療與預(yù)防指明方向。
　　第一部分 頭頸

4、部動(dòng)脈夾層患者治療的回顧性分析
　　目的：探討不同治療方式以及不同藥物對(duì)于頭頸部動(dòng)脈夾層的患者預(yù)后的影響。
　　方法：回顧性分析本院從2003年3月至2014年7月收治的94例動(dòng)頭頸部脈夾層病人的臨床資料，對(duì)患者的性別、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、夾層發(fā)生部位、藥物治療與血管內(nèi)治療、抗凝治療與抗栓治療、他汀類藥物的治療、死亡率、卒中再發(fā)率分別進(jìn)行了3個(gè)月的短期隨訪與3年的長期隨訪研究。
　　結(jié)果：3月總隨訪88人，

5、隨訪率93.6％;3年隨訪81人，隨訪率86.2％。所有患者至少藥物治療3個(gè)月，癥狀輕重以入院NIHSS評(píng)分判斷，3月后mRS≤2分認(rèn)為預(yù)后良好。3個(gè)月內(nèi)死亡2人，3年內(nèi)死亡5人，總死亡率7.4％。3個(gè)月內(nèi)再發(fā)腦卒中2人，3年內(nèi)再發(fā)腦卒中7人，總腦卒中再發(fā)率9.6％。
　　共有22例行血管內(nèi)支架植入術(shù)，用卡方檢驗(yàn)分析不同治療方式的近遠(yuǎn)期效果，3月內(nèi)血管內(nèi)支架植入治療組效果優(yōu)于藥物治療組（x2=3.058，P=0.039）;藥物治療

6、中，使用他汀類藥物治療組3個(gè)月時(shí)腦卒中復(fù)發(fā)率低于未使用他汀類藥物治療組(x2=2.250，P=0.041)。
　　卡方檢驗(yàn)分析3個(gè)月內(nèi)抗凝、單抗、雙抗、抗凝合聯(lián)合單抗4種藥物治療方式對(duì)于腦卒中再發(fā)率之間存在顯著差異（x2=13.795，P=0.003），進(jìn)一步卡方切割后兩兩比較分析，單抗與抗凝聯(lián)合單抗治療組之間有顯著差異(x2=8.308，P=0.004);雙抗與抗凝聯(lián)合單抗治療組之間有顯著差異(x2=8.320，P=0.004)

7、。
　　結(jié)論：男性患者以TIA為首發(fā)癥狀的居多，而女性患者以頭暈癥狀多見;頭頸部外傷以及按摩會(huì)誘發(fā)夾層，有偏頭痛病史的患者，可能與夾層的發(fā)生有關(guān);椎動(dòng)脈夾層女性多發(fā)，而顱內(nèi)動(dòng)脈夾層多見于男性;頸動(dòng)脈夾層更多發(fā)生在年齡較大的人群;頭頸部疼痛癥狀更多見于椎動(dòng)脈夾層;顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更重;血管內(nèi)支架植入治療近期療效優(yōu)于藥物治療;他汀類藥物的使用可降低患者3月內(nèi)的腦卒中再發(fā)率;抗凝治療與抗血小板聚集治療效果無明顯差異;抗凝聯(lián)

8、合單抗治療增加短期內(nèi)腦卒中再發(fā)率;不周的治療方式以及用藥方案，對(duì)于遠(yuǎn)期死亡率以及腦卒中再發(fā)率無明顯影響;起病癥狀輕重對(duì)近遠(yuǎn)期死亡率、腦卒中再發(fā)率無明顯影響。
　　第二部分 豬頸動(dòng)脈夾層模型的建立以及發(fā)病機(jī)制的初步研究
　　目的:建立豬頸動(dòng)脈夾層模型，初步探討炎性反應(yīng)在頸部動(dòng)脈夾層中的作用。
　　方法:采用顯微鏡直視下分離豬頸動(dòng)脈內(nèi)膜結(jié)合球囊擴(kuò)張的方法，建立豬頸動(dòng)脈夾層的模型，并用影像學(xué)方法以及病理標(biāo)本驗(yàn)證模型是否成功。

9、再分別取模型動(dòng)物急性期（72小時(shí)）和慢性期（6個(gè)月）夾層部位的血管標(biāo)本，以及假手術(shù)組相應(yīng)部位的血管標(biāo)本，進(jìn)行iTRAQ定量蛋白質(zhì)組學(xué)檢測(cè)。
　　結(jié)果:通過高分辨率磁共振、血管超聲以及DSA驗(yàn)證豬頸動(dòng)脈夾層模型建成，病理HE染色可見血管真假腔形成，可見免疫熒光染色的CD31標(biāo)記的受損的內(nèi)皮細(xì)胞;iTRAQ共檢測(cè)出頸動(dòng)脈夾層中的蛋白質(zhì)58種，其中參與免疫反應(yīng)的蛋白質(zhì)達(dá)到37種，其次是參與血液凝固9種，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄4種，氧化應(yīng)激3種，生長因