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文檔簡介
1、主動脈夾層的診斷,主動脈夾層(aortic dissection, AD)是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病,年自然發(fā)病率約1/10萬。近10年來,經(jīng)食道彩色超(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等新影像學(xué)檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用,使AD的診斷日益快捷準(zhǔn)確。,病因,1、高血壓和動脈粥樣硬化AD患者中80%合并高血壓,除血壓絕對值增高外,血壓變化率(dp/dtmax)增大也是引發(fā)AD的重要因素。動脈粥樣硬化可
2、使動脈內(nèi)膜增厚,從而導(dǎo)致動脈壁中膜營養(yǎng)不良,這也是AD的重要誘發(fā)因素。,2、特發(fā)性主動脈中層退性性變30-35%的夾層患者主動脈中層彈力纖維和膠原呈進(jìn)行性退變,并出現(xiàn)黏液樣物質(zhì),稱為中層囊性壞死。中層退變的另一種類型是平滑肌細(xì)胞的丟失,這種類型的病變多見于高齡患者的夾層主動脈壁中,病因,3、遺傳性疾病在AD患者中常見三種遺傳性疾?。厚R凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征,這些遺傳性疾病均為
3、常染色體遺傳病,有家族性,患者常在年輕時發(fā)病。,病因,4、先天性主動脈畸形最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄。主動脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的8倍,這類患者的夾層多出現(xiàn)在主動脈縮窄的近端,幾乎從不發(fā)展至縮窄以下的主動脈。,病因,5、創(chuàng)傷主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動脈球囊反搏、主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當(dāng)?shù)那粌?nèi)隔絕術(shù)操作均可引起AD。腔內(nèi)操作造成的夾層常為逆行撕裂,隨訪中常發(fā)現(xiàn)夾層逐漸縮小至
4、完全血栓形成,多數(shù)不需要手術(shù)治療。,病因,6、主動脈壁炎癥反應(yīng)雖然梅毒性動脈炎引發(fā)AD的機(jī)率不高,但巨細(xì)胞動脈炎患者自身免疫反應(yīng)引起的主動脈壁損害與夾層的發(fā)生密切相關(guān)。,病因,病理分型,傳統(tǒng)AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey 將AD分為三型:I型: AD起源于升主動脈并累及腹主動脈;II型: AD局限于升主動脈III型:AD起源于胸降主動脈,向下未累及腹主
5、 動脈者稱為IIIA,累及腹主動脈者稱IIIB。,Stanford大學(xué)的Daily等將AD分為兩型:A型:無論夾層起源于哪一部位,只要累及升 主動脈者稱為A型;B型:夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動 脈者稱為B型。 Stanford A型相當(dāng)于Debakey I型和II型,Stanford B型相當(dāng)于Debakey III型。兩種方法相比Stanford分型更為簡捷實(shí)用。,病理分型,分區(qū),上
6、述經(jīng)典的AD分型是為了適應(yīng)傳統(tǒng)的開胸主動脈置換手術(shù)而提出的,而AD腔內(nèi)隔絕術(shù)對夾層裂口的描述要求更為準(zhǔn)確。因此,根據(jù)夾層近端裂口的分布,特提出一套夾層裂口分區(qū)法。該法主要用從升主動脈根部到髂外動脈的9條分線將主動脈及髂動脈分為8個區(qū)。該分區(qū)法較經(jīng)典的分型法對腔內(nèi)隔絕術(shù)具有更直接的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。,0區(qū):裂口位于升主動脈;1區(qū):裂口位于無名干與左頸總動脈開口 之間;2區(qū):裂口位于左頸總與左鎖骨下動脈開口之間;3區(qū)
7、:表示裂口位于左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)的 主動脈弓;,分區(qū),4區(qū):裂口位于胸降主動脈;5區(qū):裂口累及腹部內(nèi)臟動脈;6區(qū):裂口位于腎動脈以下腹主動脈段;7區(qū):裂口位于髂動脈。,分區(qū),分類,Ⅰ類:典型的AD,即撕脫的內(nèi)膜片將主動脈分為真 假兩腔。 AD發(fā)病的特征性病理改變是主動脈內(nèi)中膜撕裂 (通常撕裂起于中、外膜之間),所形成的隔膜 將主動脈管腔分為真假兩個腔。由于兩腔壓力不 同,假腔周徑常大于
8、真腔,真假腔經(jīng)內(nèi)膜的破裂 口相交通。夾層病變可從裂口開始向遠(yuǎn)端或近端 發(fā)展,病變累及主動脈的分支時可導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā) 癥的發(fā)生。,Ⅱ類:主動脈中膜變性,內(nèi)膜下出血并繼發(fā) 血腫。 由于主動脈內(nèi)外膜彈力系數(shù)不同,加之主 動脈中層變性等綜合因素,易造成主動脈 壁內(nèi)滋養(yǎng)動脈破裂出血,并繼發(fā)壁內(nèi)血 腫。影像學(xué)檢查中往往不能發(fā)現(xiàn)其內(nèi)膜存 在破損或裂口。該類病變約占AD的10%- 30
9、%。,分類,Ⅱ類夾層又可分為兩個亞類。A 亞類:表現(xiàn)為主動脈內(nèi)壁光滑,主動脈直 不超過3.5cm,主動脈壁厚不超0.5cm。 在聲檢查中約1/3的該類患者可發(fā)現(xiàn)主動 脈壁低回聲區(qū),低回聲區(qū)內(nèi)無血流信號 血腫平均長度約11cm,該類常見于升主 動脈。,分類,B 亞類:多發(fā)生于主動脈粥樣硬化患者,主 動脈內(nèi)壁有粗糙的粥樣斑塊及鈣化區(qū), 主動脈直徑超過3.5cm,主動脈壁厚平均
10、 約1.3cm,約70%的該類患者可在超聲檢 查中發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)。該類病變發(fā)生于降 主動脈的機(jī)率大于升主動脈。隨訪資料 證實(shí)主動脈壁內(nèi)出血及血腫形成的患者 中28%-47%會發(fā)展為I類AD,10%的患者可 以自愈。,分類,Ⅲ 類:微夾層繼發(fā)血栓形成。 指微小的主動脈壁內(nèi)膜破損且有附壁血栓 形成。這種病變在隨訪中呈現(xiàn)兩種預(yù)后。 如果內(nèi)膜破損在繼發(fā)血栓基礎(chǔ)上愈合則稱 為不完全性微
11、小夾層;如果破損擴(kuò)大血流 進(jìn)入已經(jīng)破壞的中膜則形成典型I類AD。,分類,Ⅳ類:主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍 主動脈粥樣硬化斑塊潰瘍可經(jīng)CTA、MRA 腔內(nèi)超聲等得以診斷。這種病變主要局限 于胸降主動脈和腹主動脈,一般不影響主 動脈的主要分支,潰瘍病變的持續(xù)發(fā)展可 導(dǎo)致主動脈破裂、假性動脈瘤或AD形成。,分類,Ⅴ類:創(chuàng)傷性AD。,分類,分期,急性期: 指AD發(fā)病3天之內(nèi)者;亞急性期:發(fā)病3天至2
12、個月者;慢性期: 為發(fā)病2個月以上者;慢性期: 指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。 各種病因、各型、各區(qū)、各類的AD均可 紛呈于急性期和/或慢性期患者中。,,對懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷。 典型的AD患者往往是60歲左右的男性,90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史。如果并存主動脈瓣嚴(yán)重返流可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞,導(dǎo)致低血壓和暈厥。主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀,如
13、腦梗死、少尿、截癱等。主動脈壁損傷導(dǎo)致致熱源釋放引起發(fā)熱的發(fā)生率并不高,但需要注意和其他炎癥性發(fā)熱相鑒別。,臨床表現(xiàn)-癥狀,臨床表現(xiàn)-體征,周圍動脈搏動消失可見于20%的患者,左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹,在夾層穿透氣管和食道時可出現(xiàn)咯血和嘔血,夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征,壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難,壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征,壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征,夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗
14、死等體征。 在A型0區(qū)夾層患者中50%有舒張期主動脈瓣返流性雜音。胸腔積液也是AD的一種常見體征,多出現(xiàn)于左側(cè)。伴有難控性高血壓的急性期患者常出現(xiàn)意識改變等高血壓腦病的體征。,急診初步輔助檢查,心電圖:可鑒別AD和心梗,但在AD累及冠脈 開口時可同時存在心梗,約20%的急性A型 AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表 現(xiàn),此類患者不宜溶栓治療。胸部X-線平片:可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn) 主動脈
15、影增寬。CT掃描:可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動脈Duplex彩超,經(jīng)胸主動脈彩超(TTE)和經(jīng)食道主動脈彩超(TEE)。其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無創(chuàng)進(jìn)行,無需造影劑,可定位內(nèi)膜裂口,顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況,并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。,對于A型0區(qū)AD,TTE的敏感性為70-100%,特異性可達(dá)80~90%,而TEE的敏感性和特異性均可達(dá)到95%以上。對B
16、型各區(qū)AD,超聲診斷的準(zhǔn)確性只有70%左右,尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情況下,其診斷的準(zhǔn)確性更低。TEE的缺點(diǎn)是可能引起干嘔、心動過速、高血壓等,有時需要麻醉。,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動脈Duplex彩超,CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔,SSD、MIP、MVR等重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖象,是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評估方法,其敏感性達(dá)90%以上,其特異性接近100%。其
17、主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動脈CTA斷層掃描,MRA無創(chuàng),可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍,其診斷AD的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%,有替代動脈造影成為AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢。 其缺點(diǎn)是掃描時間較長,用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制;另外,磁場周圍有磁性金屬時干擾成像,因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動脈MR
18、A,盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速,主動脈DSA仍然保留著診斷AD“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。新一代三維DSA造影對準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果。DSA的缺點(diǎn)是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動脈DSA,常規(guī)操作方法:采用經(jīng)動脈穿刺,將6F造影導(dǎo)管送至升主動脈或弓部,以20~25ml/s的速度注射造影劑40~50ml以正、斜位片全面評估A
19、D裂口的數(shù)量、分布、大小及與重要分支動脈的關(guān)系,結(jié)合術(shù)前MRA和/或CTA精確評估瘤頸的口徑、長度及扭曲度等,以最終選定腔內(nèi)移植物和確定隔絕方案。,,血管腔內(nèi)超聲可清楚顯示主動脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu),對AD診斷的準(zhǔn)確性高于TTE和TEE。目前腔內(nèi)超聲探頭的口徑已可減小至8.2F,可通過0.035的導(dǎo)絲經(jīng)穿刺導(dǎo)入。常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用,對評判夾層裂口和內(nèi)漏具有較高使用價值。,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--血管腔內(nèi)超聲,AD的診
20、斷步驟,1.確定是否有AD: 典型的AD容易明確診斷,但應(yīng)該注意和動脈粥樣硬化性 主動脈瘤鑒別。 AD和動脈粥樣硬化性動脈瘤的鑒別 AD 動脈粥樣硬化性
21、動脈瘤 主動脈直徑 輕度擴(kuò)張 明顯擴(kuò)張 主動脈壁厚度 正常 顯著增厚 管腔表面 光滑
22、 粗糙 附壁血栓 僅見于假腔內(nèi) 管腔內(nèi) 血流速度減慢 僅見于假腔內(nèi) 管腔內(nèi) 主動脈雙管征 存在
23、 不存在,,,,AD的診斷步驟,2.確定AD的病因、分型、分區(qū)、分類和分期: AD的病因、分型、分區(qū)、分類和分期是決定其治 療策略的重要依據(jù),在獲得完整的病史和CTA或 MRA等影像學(xué)資料后應(yīng)盡快作出綜合判斷。其中 確定AD裂口的位置和數(shù)量是其手術(shù)治療的主要基 礎(chǔ)。傳統(tǒng)開放手術(shù)旨在以人工血管置換病變動脈 段;腔內(nèi)隔絕術(shù)的原則是通過腔內(nèi)移植物隔絕封 閉破裂口以徹底消除AD破裂的后患。,3.鑒別夾
24、層的真假腔 AD真假腔的鑒別 真腔 假腔口徑 常小于假腔 常大于真腔搏動時相 收縮期擴(kuò) 收縮
25、期壓縮血流方向 收縮期正向血流 收縮期正向 血流減少或逆向流位置 常位于主動脈弓內(nèi)圈 常位于主動脈弓外圈血流速度 多數(shù)正常 常減慢附壁血栓
26、60; 少見 常見,,,,4.確定有無AD外滲和破裂預(yù)兆: 夾層外滲導(dǎo)致的心包腔積液是急性AD死亡的 主要原因之一。MRA和CTA檢查中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn) 縱隔和胸膜腔積液。夾層進(jìn)行性外滲常常是 其破裂的預(yù)兆,也是急診行手術(shù)或腔內(nèi)隔絕 術(shù)的主要指征。,,5.確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血: 脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提示主動脈瓣返 流,彩超可確定診
27、斷。如彩超發(fā)現(xiàn)主動脈返流應(yīng) 同時測量返流量和主動脈瓣環(huán)直徑,以作為判斷 有無手術(shù)指征的依據(jù)。AD累及冠狀動脈開口時可 導(dǎo)致心肌缺血,但需要排除并存的冠脈疾病,TEE 可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的開口是否被夾層遮蔽,DSA冠脈 造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。,,6.確定有無主動脈分支動脈受累及: 主動脈分支動脈受累可導(dǎo)致受累靶器官缺血的各 種臨床癥狀,同時主動脈的重要分支動脈受累導(dǎo) 致的臟器急性缺血也是AD急診手術(shù)的指征之一。
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