甲狀旁腺功能減退癥的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制探討.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開論述：
　　第一部分 兒童/青少年起病的甲狀旁腺功能減退癥患者臨床特征分析和致病基因篩查
　　背景:
　　甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是一種罕見疾病，是由于甲狀旁腺素不足而導(dǎo)致的鈣磷代謝異常性疾病。臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng)，加之該病相對(duì)罕見、臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)有限，極易造成漏診、誤診。長期甲旁減可能出現(xiàn)顱內(nèi)鈣化、低鈣性白內(nèi)障或腎臟鈣質(zhì)沉著、腎結(jié)石等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。對(duì)于兒童/青少年起病患者，遺

2、傳缺陷是其主要致病原因之一。目前已明確10余種致病基因與之相關(guān)。但采用傳統(tǒng)Sanger測(cè)序法對(duì)兒童/青少年起病甲旁減患者進(jìn)行基因診斷耗時(shí)費(fèi)力。
　　目的:
　　1、通過收集我院兒童/青少年起病的甲旁減患者臨床資料，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、并發(fā)癥情況和治療反應(yīng)等。
　　2、對(duì)從中篩選出的可疑的遺傳性甲旁減患者，采用目的基因捕獲聯(lián)合二代測(cè)序技術(shù)進(jìn)行相關(guān)致病基因篩查，明確病因診斷，指導(dǎo)臨床治療。
　　對(duì)象與方法:

3、r>　　1、研究對(duì)象:(1)連續(xù)收集于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的兒童/青少年起病的非手術(shù)后甲旁減患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:1）起病年齡≤18歲;2）血鈣降低、血磷正常或升高，PTH正?；蚪档?3）隨訪規(guī)律、資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為:1、頸部手術(shù)及放療史;2、合并慢性肝腎疾病、其他代謝性骨病等。(2)從上述兒童/青少年起病的非手術(shù)后甲旁減患者中，對(duì)符合以下一項(xiàng)條件者進(jìn)行甲旁減相關(guān)致病基因篩查:1）有甲旁減家族史;2）合并其他器官系統(tǒng)受累（心臟、腎

4、臟、聽力、外表發(fā)育）;3）治療過程中出現(xiàn)高鈣尿癥、腎鈣質(zhì)沉著或腎結(jié)石。
　　2、研究方法:(1)臨床資料分析:收集并分析于我科門診就診兒童/青少年起病甲旁減患者的臨床資料，包括一般情況、臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、并發(fā)癥情況、治療反應(yīng)等。(2)致病基因篩查:采用包含11種甲旁減相關(guān)致病基因（AIRE、AP2S1、CaSR、CLDN16、FAM111AGATA3、GCMB、PTH、TBCE、TBX1、TRPM6）在內(nèi)的目的基因捕獲聯(lián)合二代測(cè)

5、序平臺(tái)，對(duì)其進(jìn)行致病基因篩查。通過Sanger測(cè)序或?qū)崟r(shí)定量PCR(qRT-PCR)方法對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，并對(duì)新發(fā)現(xiàn)的突變位點(diǎn)進(jìn)行功能預(yù)測(cè)分析。
　　結(jié)果:
　　1、兒童/青少年起病甲旁減患者臨床特點(diǎn):共納入128例兒童/青少年起病的甲旁減患者（男/女:70/58），發(fā)病年齡中位數(shù)為10(5-13)歲，病程中位數(shù)為6.0(2.3-14.4)年。
　　(1)臨床表現(xiàn):包括手足搐搦（108/121例，89.3％）和癲癇樣

6、發(fā)作(84/127例，66.1％);10例患者存在外表發(fā)育異?；蚱渌到y(tǒng)受累，2例患者有手足搐搦家族史。
　　(2)生化指標(biāo):初診時(shí)血鈣水平為（1.68±0.32）mmol/l，血磷為（2.41±0.62）mmol/l, PTH中位數(shù)為3.0(3.0-4.2) pg/ml，24h尿鈣中位數(shù)為1.50(0.81-2.84) mmol/d。
　　(3)并發(fā)癥:89.4％（101/113例）的患者存在顱內(nèi)鈣化，行眼科檢查的56例患

7、者中有31例存在白內(nèi)障(55.4％)，病程分別是顱內(nèi)鈣化和白內(nèi)障的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.483,P=0.011和OR=1.115,P=0.005)。
　　(4)治療:使用鈣劑聯(lián)合維生素D制劑可有效改善臨床癥狀，44例曾使用抗癲癇藥物的患者中39例可停用抗癲癇藥物(88.6％)。治療過程中25例(20.2％)患者曾出現(xiàn)24h尿鈣升高，其發(fā)生與同步血鈣水平相關(guān)(P=0.016)。
　　2、致病基因篩查:納入的49例可疑為遺傳性

8、甲旁減患者中，12例患者(24.5％)存在相關(guān)基因突變。其中5例患者存在TBX1-COMT基因大片段缺失;5例患者存在CaSR基因突變，包括2個(gè)未經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道的新突變[c.649G＞T(p.D217Y)和c.349A＞G(p.Q117R)];1例患者為新發(fā)現(xiàn)的GATA3基因突變[c.286delT（p.W96Gfs*99）];上述新發(fā)現(xiàn)的突變位點(diǎn)經(jīng)功能軟件預(yù)測(cè)和氨基酸序列保守性分析提示很可能為致病性突變;1例患者為FAM111A基因突變[

9、c.1706G＞A(p.R569H)]，為該基因的熱點(diǎn)突變。
　　結(jié)論:
　　1、兒童/青少年起病的甲旁減主要表現(xiàn)為手足搐搦和癲癇樣發(fā)作，顱內(nèi)鈣化發(fā)生率高，治療過程中易出現(xiàn)高鈣尿癥。
　　2、對(duì)于起病年齡早，合并其他系統(tǒng)受累，治療過程中易出現(xiàn)高鈣尿癥或有甲旁減家族史的兒童/青少年起病的甲旁減患者，遺傳缺陷是主要致病原因之一。
　　3、目的基因捕獲聯(lián)合二代測(cè)序技術(shù)可用于兒童/青少年起病甲旁減患者病因診斷。
　

10、　第二部分 成人起病的甲狀旁腺功能減退癥發(fā)病機(jī)制探討
　　背景:
　　甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是一種罕見的內(nèi)分泌疾病，是由于甲狀旁腺素不足而導(dǎo)致的鈣磷代謝異常性疾病。關(guān)于成人起病甲旁減發(fā)病機(jī)制的研究相對(duì)有限，致病基因突變和自身免疫因素可能均在其發(fā)病中起到一定作用。
　　目的:
　　1、應(yīng)用目的基因捕獲聯(lián)合二代測(cè)序技術(shù)，初步探索單基因突變?cè)诔扇似鸩〖着詼p發(fā)病機(jī)制中的作用。
　　2、采用酶聯(lián)免疫法(ELIS

11、A)進(jìn)行鈣敏感受體抗體檢測(cè)，探索自身免疫因素在成人起病甲旁減發(fā)病機(jī)制中的作用。
　　對(duì)象與方法:
　　1、研究對(duì)象:(1)收集于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科門診規(guī)律隨診的成人起病的非手術(shù)后孤立性甲旁減患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:1）起病年齡＞18歲;2）血鈣降低、血磷正常或升高，PTH正?；蚪档?3）隨訪規(guī)律、資料完整，同時(shí)有全血標(biāo)本及血清標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)為:1、頸部手術(shù)及放療史;2、有甲旁減家族史;3、合并心臟、腎臟畸形、聽力異?；蛲獗戆l(fā)育異

12、常;4、合并慢性肝腎疾病、其他代謝性骨病等。從中篩選出在治療過程中出現(xiàn)高鈣尿癥、腎鈣質(zhì)沉著或腎結(jié)石的患者，行甲旁減相關(guān)致病基因篩查。(2)符合前述入組標(biāo)準(zhǔn)，且致病基因檢測(cè)陰性的患者作為病例組，同時(shí)選取年齡、性別匹配的健康者作為對(duì)照組，進(jìn)行鈣敏感受體抗體檢測(cè)。
　　2、研究方法:(1)臨床資料分析:收集并分析成人起病甲旁減患者的臨床資料，包括一般情況、臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、并發(fā)癥情況和治療反應(yīng)等。(2)致病基因篩查:采用包含11種甲旁

13、減相關(guān)致病基因（AIRE、AP2S1、CaSR、CLDN16、FAM111A、GATA3、GCMB、PTH、TBCE、TBX1、TRPM6）在內(nèi)的目的基因捕獲聯(lián)合二代測(cè)序平臺(tái)，對(duì)其進(jìn)行致病基因篩查。通過Sanger測(cè)序法對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，并對(duì)新發(fā)現(xiàn)的突變位點(diǎn)進(jìn)行功能預(yù)測(cè)分析。(3)采用人抗鈣敏感受體抗體ELISA試劑盒，檢測(cè)病例組和對(duì)照組血清中鈣敏感受體抗體濃度，通過ROC曲線分析判定兩組抗體陽性率，并探索抗體濃度與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)

14、性。
　　結(jié)果:
　　1、臨床特征:共納入78例成人起病的甲旁減患者（男性26例，女性52例），發(fā)病年齡平均為（34.4±11.8）歲，病程中位數(shù)為4.5（1.0-13.0）年，隨訪時(shí)間中位數(shù)為2.2(1.0-4.8)年。主要臨床癥狀包括手足搐搦65/78例(83.3％)、四肢麻木55/73例(75.3％)和癲癇樣發(fā)作19/77例(24.7％)。初診時(shí)血鈣和血磷水平分別為（1.62±0.28）mmol/l和（1.94±0.4

15、0）mmol/l，PTH中位數(shù)為3.0(1.0-19.4) pg/ml;24h尿鈣中位數(shù)為1.26(0.37-2.85) mmol/d。并發(fā)癥方面，54例患者進(jìn)行了頭顱CT篩查，其中34例患者存在顱內(nèi)鈣化(63.0％);22例患者進(jìn)行了眼科晶狀體檢查，17例(77.3％)存在白內(nèi)障。
　　2、致病基因篩查:在17例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的成人起病甲旁減患者中，檢出1例患者存在一種未報(bào)道的GCMB基因純合突變[c.130G＞A(p.G44S)

16、]，突變率為5.9％，Polyphen2軟件預(yù)測(cè)該突變引起所編碼的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能的損害預(yù)測(cè)值為0.999。
　　3、鈣敏感受體抗體檢測(cè):共納入77例病例組和75名對(duì)照組。對(duì)其鈣敏感受體抗體濃度進(jìn)行ROC曲線分析，挑選最佳切點(diǎn)為7.64U/L，此時(shí)敏感性和特異性分別為66.2％和93.3％。分別以對(duì)照組抗體水平均值+2SD、均值+3SD和ROC曲線最佳切點(diǎn)為鈣敏感受體抗體陽性判斷閾值，則成人起病甲旁減患者的抗體陽性率分別為42.3