唑來膦酸對(duì)骨質(zhì)疏松患者外周血淋巴細(xì)胞亞群的影響及其意義.pdf

1、研究背景:
　　骨質(zhì)疏松癥是當(dāng)下社會(huì)最常見的骨骼系統(tǒng)疾病，是一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題。骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)就是全身性的骨量流失、骨微結(jié)構(gòu)損傷、骨質(zhì)量降低最終導(dǎo)致脆性骨折。年齡超過50歲的約20％的女性和7％左右的男性均患有骨質(zhì)疏松癥，而其中一半的人經(jīng)歷過骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是髖部、腕部和椎體部位的骨折。從細(xì)胞病理生理學(xué)的角度來講，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的原因是破骨細(xì)胞的功能活性超過了成骨細(xì)胞的活性。傳統(tǒng)意義上講，骨質(zhì)疏松癥被認(rèn)為是一種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾

2、?。ㄓ绕涫谴萍に夭蛔銓?dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥）;但是越來越多的研究證實(shí)慢性炎癥性疾病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性阻塞性肺病、特定病毒感染）與骨質(zhì)疏松性骨折關(guān)系密切。臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥和免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的炎癥狀態(tài)之間有著緊密的聯(lián)系，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，獲得性免疫缺陷綜合征，并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)一種更普通的炎癥狀態(tài)同樣被確認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折的病理性因素，像老齡化。在所有的情況下，導(dǎo)致骨組織病變的最主要的

3、病理機(jī)制似乎就是炎癥反應(yīng)。從這個(gè)觀點(diǎn)出發(fā)，可以認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥是一種免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的疾病，發(fā)病過程是免疫激活，通過誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性重構(gòu)和骨轉(zhuǎn)換的失調(diào)節(jié)，結(jié)果就是骨吸收活動(dòng)增強(qiáng)從而產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥。
　　骨組織和免疫系統(tǒng)通過復(fù)雜的自平衡網(wǎng)絡(luò)達(dá)到功能上的整體性，并且從各個(gè)方面來講，骨質(zhì)疏松癥可以被認(rèn)定為一種慢性免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的炎性疾病，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松癥與臨床上其它多種炎性疾病有相同的臨床和生物學(xué)特征。經(jīng)過近

4、幾年的努力，關(guān)于免疫系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)之間相互作用的認(rèn)識(shí)得到明顯提升;早在2000年，“骨骼免疫學(xué)”就已經(jīng)被提出來了。自那時(shí)開始，骨骼免疫學(xué)越來越得到大家的重視，此領(lǐng)域的研究也變得越來越深入。因此骨免疫學(xué)已經(jīng)明確了作為一個(gè)跨學(xué)科研究和臨床領(lǐng)域，它可以對(duì)一些臨床上常見病、多發(fā)病，例如骨質(zhì)疏松癥，對(duì)發(fā)病機(jī)理和臨床癥狀進(jìn)行全新的解釋。與其相關(guān)的領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，大大豐富了其轉(zhuǎn)化領(lǐng)域的數(shù)量，尤其在臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)的不同分支。骨免疫學(xué)概念的重點(diǎn)放在橋接著兩

5、個(gè)器官系統(tǒng)的病理生理狀態(tài)的原因上，包括骨質(zhì)疏松癥、老齡化、圍絕經(jīng)期、炎性關(guān)節(jié)炎、癌癥、代謝障礙和神經(jīng)失調(diào)癥等。
　　許多分子影響破骨細(xì)胞的骨吸收與成骨細(xì)胞的骨形成之間的平衡。成骨細(xì)胞可以分泌產(chǎn)生正性調(diào)節(jié)和負(fù)性調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞生成的因子如RANKL和OPG。破骨細(xì)胞分化由RANKL與RANK結(jié)合啟動(dòng)。成骨細(xì)胞是產(chǎn)生RANKL的主要來源，但是骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞或者免疫系統(tǒng)也產(chǎn)生RANKL。通過RANKL信號(hào)通路，免疫系統(tǒng)激活后可以直接誘導(dǎo)

6、破骨細(xì)胞生成和促進(jìn)骨吸收活性。已經(jīng)有研究證實(shí)了免疫細(xì)胞，像活化的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，還有樹突狀細(xì)胞，都表達(dá)RANKL。甚之，RANKL刺激骨吸收活性的介質(zhì)是NFATc1，而它是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的一個(gè)關(guān)鍵因子。
　　定植于骨髓中的T淋巴細(xì)胞是調(diào)節(jié)骨重建的關(guān)鍵性免疫細(xì)胞，也是生理和病理?xiàng)l件下，骨細(xì)胞對(duì)甲狀旁腺激素產(chǎn)生反應(yīng)性的關(guān)鍵細(xì)胞。在炎癥性疾病或者全身性的系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)為特征的狀態(tài)，像絕經(jīng)期和老齡化，破細(xì)胞骨吸收是由活化的T淋巴細(xì)胞

7、所驅(qū)動(dòng)。然而，骨髓T細(xì)胞同樣參與骨代謝平衡過程，通過誘導(dǎo)骨形成或者與骨細(xì)胞的直接的相互作用。兩種機(jī)制牽涉其中，T細(xì)胞共刺激分子與它們骨細(xì)胞和前體細(xì)胞表面反受體的結(jié)合，成骨細(xì)胞系Wnt信號(hào)通路的活化釋放Wnt配體和細(xì)胞因子。T淋巴細(xì)胞對(duì)骨組織的作用效果最終決定于它們的活化狀態(tài)和它們特殊的基因型。不僅免疫系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)骨重建，骨組織同樣可以影響免疫系統(tǒng)，主動(dòng)影響免疫細(xì)胞。相同的骨細(xì)胞可以影響甚至表現(xiàn)出許多免疫功能，就像細(xì)胞因子生產(chǎn)和抗原提呈作

8、用。從此種意義上講，骨組織可以被認(rèn)為是一種廣義上的免疫系統(tǒng)。骨細(xì)胞分泌產(chǎn)生的細(xì)胞因子可以促使原始T細(xì)胞分化成不同的細(xì)胞系，導(dǎo)致成熟T細(xì)胞的擴(kuò)增，從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)骨代謝平衡。破骨細(xì)胞選擇性募集和活化CD8+T細(xì)胞，表達(dá)CD25和FoxP3。反過來，這些CD8+T細(xì)胞抑制骨吸收，降低炎癥或者破骨細(xì)胞生成細(xì)胞因子的生成，刺激骨形成，產(chǎn)生了一個(gè)調(diào)節(jié)環(huán)路:破骨細(xì)胞和RANKL誘導(dǎo)調(diào)節(jié)T細(xì)胞，調(diào)節(jié)T細(xì)胞使破骨細(xì)胞生成的骨吸收活動(dòng)鈍化。
　　含氮

9、雙磷酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥和Paget病的藥物，還廣泛應(yīng)用于治療和預(yù)防腫瘤相關(guān)的骨骼病變。唑來膦酸是一種側(cè)鏈含有咪唑環(huán)的雙磷酸鹽，每年靜滴一次，通過抑制骨吸收來提高骨密度。唑來膦酸已經(jīng)在很多國(guó)家進(jìn)入臨床應(yīng)用，用來治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥。靜脈應(yīng)用唑來膦酸后的24-36小時(shí)內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱和全身肌肉骨骼酸痛，被稱為急性期反應(yīng)，原因可能與外周血中淋巴細(xì)胞暫時(shí)下降有關(guān)。目前已經(jīng)證實(shí)的是急性期反應(yīng)與γδT細(xì)胞

10、的活化和致熱細(xì)胞因子的釋放有關(guān)。研究證實(shí)含氮雙磷酸鹽抑制法尼基焦磷酸合酶導(dǎo)致相鄰的單核細(xì)胞內(nèi)上游代謝產(chǎn)物聚集，包括異戊烯基焦磷酸酯等。靜脈應(yīng)用或口服含氮雙磷酸鹽會(huì)導(dǎo)致至少持續(xù)1年的γδT細(xì)胞的下降。并且證實(shí)靜脈應(yīng)用含氮雙磷酸鹽比口服用藥γδT細(xì)胞的下降的程度更明顯。近來臨床研究發(fā)現(xiàn)唑來膦酸不僅僅影響γδT細(xì)胞，同樣影響總白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、CD+T細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞。外周血循環(huán)中γδT細(xì)胞的持續(xù)下降可能有重要的意義。γδT細(xì)胞只是外周血中1

11、-10％CD3+T細(xì)胞，它們?cè)谏掀そM織中的表達(dá)更豐富些。外周血淋巴細(xì)胞下降也可能是唑來膦酸影響了破骨細(xì)胞的功能及影響造血干細(xì)胞的結(jié)果。Kalyan等人曾經(jīng)提出，雙磷酸鹽導(dǎo)致的下頜骨壞死是因?yàn)棣忙腡細(xì)胞細(xì)胞明顯下降引起免疫長(zhǎng)期效應(yīng)改變的結(jié)果。以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果都提示骨代謝與免疫系統(tǒng)之間緊密的聯(lián)系，唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松癥可能是通過影響免疫系統(tǒng)來發(fā)揮抑制骨吸收的作用。
　　目的:
　　通過通過觀察原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者第1次、第2次靜脈滴

12、注唑來膦酸后短時(shí)間（1～3天），及唑來膦酸作用長(zhǎng)時(shí)間后（1年）外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞亞群及骨代謝標(biāo)志物的變化，探討淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)在唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松過程中的變化及意義。
　　方法:
　　1.研究對(duì)象:選取自2015年1月起至2016年11月就診于濟(jì)南市中心醫(yī)院疼痛科的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥住院患者30例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為:確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者;此前未應(yīng)用雙磷酸鹽藥物治療;肝功能、血清鈣離子、磷離子水平在正常范圍;肌酐清除率

13、＞35ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn):患有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、嚴(yán)重感染、用藥前發(fā)熱的患者。唑來膦酸（密固達(dá)，5mg，諾華公司）給藥方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，每年靜脈滴注給藥1次（至少30分鐘以上），共用2次，治療期間所有患者同時(shí)使用鈣劑（600mg/天）和骨化三醇（0.5μg/天）作為基礎(chǔ)補(bǔ)充。
　　2.觀察指標(biāo):
　　2.1.于首次應(yīng)用唑來膦酸前、用藥1年后，觀察下列指標(biāo):
　　應(yīng)用定量CT(QCT)檢測(cè)腰椎骨密

14、度;應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)外周血骨代謝標(biāo)志物:骨鈣素(N-MID)、甲狀旁腺激素(PTH)、25(OH)D、I型膠原羧基端β特殊序列(β-CTx)水平。應(yīng)用全自動(dòng)五分類血液分析儀檢測(cè)血細(xì)胞分析，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血離子水平，應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞亞群(CD3+細(xì)胞、CD3+CD4+細(xì)胞、CD3+CD8+細(xì)胞、CD3+CD4+/CD3+CD8+比值、CD16+CD56+細(xì)胞、CD19+細(xì)胞）。
　　2.2.于首次及第

15、2次應(yīng)用唑來膦酸前及用藥后第1天、2天、3天，觀察下列指標(biāo):
　　應(yīng)用全自動(dòng)五分類血液分析儀檢測(cè)血細(xì)胞分析，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血離子水平，應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞亞群（CD3+細(xì)胞、CD3+CD4+細(xì)胞、CD3+CD8+細(xì)胞、CD3+CD4+/CD3+CD8+比值、CD16+CD56+細(xì)胞、CD19+細(xì)胞）。
　　結(jié)果:
　　首次應(yīng)用唑來膦酸治療，30例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者入組，男性9例，女性21例，平

16、均年齡為（73.28±6.44）歲;第2次應(yīng)用唑來膦酸時(shí)，退出4例，剩余26例患者完成研究，男性7例，女性19例，平均年齡為（75.21±5.01）歲。
　　1.首次應(yīng)用唑來膦酸1年后與用藥前相比，患者腰椎骨密度T值由（-3.78±0.76）提高到（-2.83±0.65），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);外周血骨代謝標(biāo)志物N-MID、PTH、25(OH)D變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而β-CTx明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

17、義(P＜0.01)。血細(xì)胞分析、血離子水平、淋巴細(xì)胞亞群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2.1.與用藥前相比，首次應(yīng)用唑來膦酸后第1天，外周血白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEU)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU％)明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、淋巴細(xì)胞百分比(LYM％)、嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)(EOS)、嗜酸性細(xì)胞百分比(EOS％)下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），嗜堿性細(xì)胞(B

18、AS)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)及血小板計(jì)數(shù)(PLT)改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　外周血離子鈉離子(Na)、鈣離子(Ca)、磷離子(P)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);鉀離子、氯離子水平降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。淋巴細(xì)胞亞群變化結(jié)果，CD3+細(xì)胞（T淋巴細(xì)胞）、CD3+CD4+細(xì)胞（輔助T細(xì)胞）、CD3+CD4+/CD3+CD8+比值、CD16+CD56+細(xì)胞（NK細(xì)胞），

19、明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01); CD3+CD8+細(xì)胞（細(xì)胞毒性T細(xì)胞）、CD19+細(xì)胞（B淋巴細(xì)胞），細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2.2.與用藥前相比，首次應(yīng)用唑來膦酸后第2天，外周血細(xì)胞NEU％明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），LYM、LYM％、EOS、EOS％仍明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01），其余細(xì)胞改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　外周血離子Na、K、Ca、P

20、明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05); Cl水平降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　淋巴細(xì)胞亞群變化結(jié)果，CD3+細(xì)胞、CD3+CD4+細(xì)胞、CD3+CD4+/CD3+CD8+比值、CD16+CD56+細(xì)胞明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01); CD3+CD8+細(xì)胞、CD19+細(xì)胞，細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2.3.與用藥前相比，首次應(yīng)用唑來膦酸后第3天，外周血WBC明

21、顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），LYM計(jì)數(shù)仍明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其余細(xì)胞改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　外周血離子Ca、P水平仍明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);Na、K離子差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　淋巴細(xì)胞亞群變化結(jié)果，CD3+細(xì)胞、CD3+CD4+細(xì)胞、CD3+CD4+/CD3+CD8+比值仍降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CD16+CD56+細(xì)胞，明顯下降

22、，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）; CD3+CD8+細(xì)胞、CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　3.1.第2次應(yīng)用唑來膦酸后第1天，與此次用藥前相比，外周血細(xì)胞NEU％明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其它細(xì)胞差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;血離子水平及淋巴細(xì)胞亞群變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　3.2.第2次應(yīng)用唑來膦酸后第2天，與此次用藥前相比，外周血細(xì)胞WBC、

23、NEU、NEU％上調(diào)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，LYM％、EOS％下調(diào)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。血離子Ca、P差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴細(xì)胞亞群中CD3+CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其余分類差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.3.第2次應(yīng)用唑來膦酸后第3天，與此次用藥前相比，血細(xì)胞分析、血離子水平、淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果，變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.原

24、發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者首次應(yīng)用唑來膦酸后3d內(nèi)，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例先上升后下降，淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞比例下降;血清鈣離子、磷離子水平下降; CD3+細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+CD4+/CD3+CD8+比值、CD16+CD56+細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯下降，證實(shí)唑來膦酸短時(shí)間內(nèi)下調(diào)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者外周血T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞及NK細(xì)胞計(jì)數(shù)，同時(shí)下調(diào)嗜酸性細(xì)胞，對(duì)淋巴免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響。
　　2.原發(fā)性骨質(zhì)疏松

25、癥患者第2次應(yīng)用唑來膦酸后3d內(nèi)，外周中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比增高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比降低幅度明顯降低，淋巴細(xì)胞亞群中CD3+CD4+細(xì)胞在第2d時(shí)降低，降低幅度明顯低于首次用藥后變化。這與第二次用藥急性期反應(yīng)發(fā)生率、反應(yīng)程度明顯降低相符，不僅證實(shí)了急性期反應(yīng)與唑來膦酸影響外周血淋巴細(xì)胞有關(guān)，更證實(shí)了唑來膦酸對(duì)淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)的直接影響作用。
　　3.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)用唑來膦酸1年后，骨吸收活性下降，骨密度增加，骨質(zhì)疏松癥患