張鐵忠教授防治老年病學術思想及從“六郁”論治憂郁傷神型不寐臨床研究.pdf

1、張鐵忠，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。本研究通過訪談、文獻分析、臨床研究的方法，梳理張鐵忠教授的學術脈絡，挖掘、整理、凝煉張老師論治老年病的學術思想與臨床經(jīng)驗。以便更好地傳承和發(fā)揚張老師診治老年病的學術經(jīng)驗，促進名老中醫(yī)學術思想和臨床經(jīng)驗的共享和傳承。
　　本研究包括三部分內(nèi)容:
　　第一部分學術淵源
　　通過系統(tǒng)梳理張鐵忠教授代表性論文與論著、學術報告、專題講座等內(nèi)容

2、，并對照歷代文獻醫(yī)家論述，總結老師的學術淵源，分析出張老師的學術觀點。
　　張鐵忠教授的學術思想根源于四大經(jīng)典及金元四大家的經(jīng)典理論，融匯易水學派、丹溪學派之學，對李東垣、朱丹溪的著作，鉆研尤勤。明清醫(yī)家，推崇陳士鐸及程鐘齡之學。
　　他深受東垣“脾胃內(nèi)傷，百病由生”觀點影響，重視脾胃，遣方用藥處處顧護脾胃之氣，同時，又不拘泥于東垣，在老年病的治療中重視調(diào)補脾腎;對東垣“風藥”理論進行了深入的思考，并有所發(fā)揮，基于對“風藥”

3、特性的認識，將風藥運用于驅(qū)邪外出、條暢氣機、開郁散結、活血化瘀、燥濕化痰、引經(jīng)報使等，廣泛取效。
　　張老師深受朱丹溪學術思想的影響，老年人補益當以護陰精為本，多選用滋而不膩之品;深研“氣、血、痰、郁”四傷學說，從痰論治“頑癥”、“怪病”及疑難病取得了很好的療效，認為老年多“郁”，善從“郁”入手診治老年性疾病。
　　張老師十分推崇陳士鐸的創(chuàng)新精神，并深受其啟發(fā):受其痰邪思想的影響，認為老年人的疾病特點更與痰邪密切相關，注重病

4、理產(chǎn)物的兼夾為患，從痰濕、痰熱、風痰、痰瘀進行辨證施治。注重心腎相交理論在老年病調(diào)治中的作用，深刻認識生慧湯、桑螵蛸散、天麻鉤藤飲的制方原理，認為其為交通心腎理論的運用;善用調(diào)補法治療老年病。
　　深研程鐘齡《醫(yī)學心悟》，發(fā)揮運用書中所載驗方頗有療效。如以止嗽散加減化裁治療“風咳”;以貝母瓜蔞散治療燥咳;認為神仙解語丹核心功效為“祛風痰，豁痰開竅”，擴大其使用范圍，運用到一些頑疾怪病治療;以程氏萆薢分清飲治療前列腺疾病，分析其取效

5、的原因，認為老年患本病多為脬氣虛寒，方能溫陽化氣，另外一方面，此類疾病的心理因素不容忽視，石菖蒲與蓮子心配伍有交通心腎之意;以半夏白術天麻湯治療痰濁中阻型眩暈;安神定志丸治療心虛膽怯，心神失養(yǎng)而致的不寐、心悸、郁證等疾患，效果良好。
　　綜上所述，張鐵忠教授出身中醫(yī)世家，又接受了系統(tǒng)的院校教育，中西醫(yī)并舉，推崇四大經(jīng)典理論，對易水學派、丹溪學派研究較為深入，并深受陳士鐸、程鐘齡之學的影響，老師博采眾長，在老年病中重視顧護脾胃，以“

6、痰”“郁”治療雜病，重視交通心腎理論的運用，經(jīng)過多年的臨床實踐最終形成了治療老年病重視痰、郁、虛的學術思想。
　　第二部分學術思想及臨床經(jīng)驗整理與總結
　　張鐵忠教授潛心研究老年病的診治數(shù)十年，形成了獨特的學術思想和臨床經(jīng)驗。認為老年多“虛”，論治注重調(diào)補，尤重脾腎;身心同病是老年病的又一個重要特點，即老年多“郁”，論治時需身心兼顧;強調(diào)在治療上要做到辨證與辨病相結合，衷中參西;老年病具有癥狀隱匿，病史纏綿，多病相兼，虛實夾

7、雜的特點，在診治時要善抓主證，以便找出核心病機;由于老年人五臟俱虛，水液代謝相關之脾腎尤甚，加之氣機升降失常，存在痰邪致病的病理機制，因此痰邪為患，無處不在，祛邪首重化痰;在處方用藥方面，老師善用成方，慎用自方，選方不拘經(jīng)方、時方，深刻理解，圓機活用;老年人五臟皆虛，脾胃運化功能衰退，因此要顧護脾胃，知常達變。提出“大腸積滯”、“水瘀”、“老年多郁”等觀點，臨床應用取得較好效果。
　　張鐵忠教授辨證治療老年雜病，在老年高血壓病、中

8、風、胸痹、不寐、胃脘痛、便秘等病證的治療上具有獨到的體會，本文詳細總結了老師對以上病證的特色經(jīng)驗，并附典型醫(yī)案。
　　老年高血壓病的基本病機以肝腎不足，肝陽上亢，心神不寧為多。治療當柔肝滋腎，育陰潛陽，清心安神。張老師認為，天麻鉤藤飲平肝潛陽力專，但補肝益腎之力略顯不足，故當加強滋補下元、益肝柔肝之力，老師在天麻鉤藤飲基礎上酌加生地、熟地、山萸肉、旱蓮草、女貞子等填補真陰之品，并參考近賢張錫純的鎮(zhèn)肝熄風湯之意，酌加元參、天冬、麥冬

9、、杭白芍等滋陰清熱、壯水涵木之品，及龜板、生龍骨、生牡蠣等益陰潛陽、鎮(zhèn)肝熄風之品，使組方更為全面，以平肝潛陽，滋補肝腎，清心安神之法治療老年高血壓病。
　　張鐵忠教授在治療胸痹時，除了重視痰、瘀、虛、氣滯，尤其重視“痰瘀交阻，和“郁”在本病的發(fā)病、治療中的作用，針對痰瘀交阻的病機，總結出治氣為先，重視溫陽，治痰治瘀分清主次，祛邪不忘扶正四點注意事項;此外，重視心血管疾病與心理疾病共病的中醫(yī)理論基礎，認為老年心血管病多為“雙心疾病”

10、，因此治療時予“雙心同調(diào)”之法。
　　中風后失語是腦血管病后常見癥狀，張老師認為本病的病機為風痰瘀血阻于舌絡，治療上需祛風滌痰活血通絡開竅，制方時要著重于化瘀祛痰開竅，痰瘀同治，老師多以“祛風痰，豁痰開竅”之神仙解語丹配伍活血通絡之品加減治療。
　　不寐一證在老年屬陰虛證者亦多常見，陰虛火旺也是老年不寐證的常見病機之一，老年人因年老體虛，中氣不足，氣血生化乏源，又因年老腎陰耗損，更加導致陰血虧損，因此臨床上具有滋陰養(yǎng)血，補心

11、安神作用的“天王補心丹”在老年不寐證中有很好的實用價值。
　　老年人之胃脘痛虛證遠多于實證，常見虛實夾雜，單純實證甚少，以脾胃虛寒和寒熱錯雜多見，久病者氣陰兩虛。張老師特別強調(diào):胃脘痛一證，要重視胃陰不足之處理，若舌紅少津，多為胃陰已傷，當酌加具有潤養(yǎng)胃陰之品，如石斛、百合、玉竹之類，常獲良效。
　　張鐵忠教授提出“從積滯論治便秘”。以補腎健脾，消積導滯為治療大法，溫腎益精治其本，消積導滯、潤腸通便治其標。在治療上潤下為主，

12、緩下為宜，慎用攻下之品。張老師以《景岳全書》濟川煎方為基礎，配合健脾、升降、溫潤藥物的使用，加減變化，擬定加減濟川煎治療老年功能性便秘、藥物性便秘、內(nèi)分泌及代謝性疾病、神經(jīng)病變所致的便秘臨床效果頗佳。
　　第三部分從“六郁”論治憂郁傷神型不寐的臨床研究
　　失眠的發(fā)病率非常高，各類原因中心理因素占主導作用，其中很多失眠患者伴隨焦慮抑郁心境。因此，精神障礙與失眠共病越來越受到重視。目前西藥治療本病多采用安眠藥或具有催眠鎮(zhèn)靜作用

13、的抗抑郁藥，然而每種西藥治療方案都有無法避免的弊端，比如需要長期服藥、副反應、藥物依賴等。松弛療法、睡眠限制療法、認知療法等其它療法適合輕癥和輔助治療，然而其應用又受到專業(yè)人員缺乏的限制。中醫(yī)的基本特點是整體觀念和辨證論治，其對人體具有全身調(diào)節(jié)的作用，尤其對功能性疾病的療效肯定，因此尋求安全有效的中醫(yī)藥療法治療伴隨焦慮抑郁心境的失眠，具有廣闊的應用價值和社會意義。
　　張鐵忠教授重視情志因素在發(fā)病中的作用，發(fā)揮了“郁”病理論，從朱

14、丹溪提出的“六郁”人手，解釋由情志因素導致的失眠的病因病機。根據(jù)“不寐”和“六郁”的密切關系，及情志疾病導致的失眠在臨床表現(xiàn)上具有的“六郁”的表現(xiàn)，受“主明則下安”理論提示，結合病變臟腑的特性。張鐵忠教授確立了從“六郁”調(diào)治憂郁傷神型不寐的思路。以越鞠丸合安神定志丸為基礎化裁出“越鞠安神湯”，調(diào)暢氣機、安神定志，治療中醫(yī)屬于憂郁傷神證型不寐效果頗佳。為此，開展本研究觀察純中藥治療由情志因素導致的，屬于憂郁傷神型不寐的療效，并采用隨機對照

15、試驗的方法進一步與西藥比較，旨在揭示其對患者失眠、情緒和生活質(zhì)量的影響，闡明中醫(yī)治療情志因素導致失眠的理論依據(jù)，為臨床推廣使用提供科學依據(jù)。
　　目的:評價從“六郁”論治憂郁傷神型不寐的臨床療效及安全性。
　　方法:選取憂郁傷神型不寐患者120例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組各60例，治療組口服越鞠安神湯，對照組口服唑吡坦片，連續(xù)用藥4周，采用PSQI對患者睡眠障礙程度進行評估，比較睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡

16、眠效率、睡眠障礙、日間功能6個分項評分和總分;采用憂郁傷神型中醫(yī)證候積分量表對中醫(yī)證候進行評估，觀察失眠、多夢易驚、情志抑郁，頭暈神疲，不欲飲食等證候，比較各項目的評分和總分;治療前后分別采用HAMD-17對患者抑郁狀態(tài)進行評估。采用尼莫地平法，以PSQI的減分率判定療效。
　　結果:
　?、賰山M患者具有可比性。
　　②PSQI分項及總分比較。
　　組內(nèi)比較:治療2周后，兩組睡眠效率因子治療前后比較均無統(tǒng)計學意義

17、，治療組P=0.654＞0.05，對照組P=0.081＞0.05，其它各因子治療前后比較均有顯著性差異，P=0.000＜0.01。治療4周后，治療組各睡眠因子治療前后組內(nèi)比較均有顯著性差異，P＜0.01。對照組睡眠效率因子治療前后變化比較有差異，P=0.026＜0.05，其它各因子治療前后比較均有顯著性差異，P=0.000＜0.01。
　　組間比較:治療2周后，對照組在睡眠質(zhì)量改善方面優(yōu)于治療組，P=0.030＜0.05，兩組差值

18、比較具有統(tǒng)計學意義，其它各項兩組比較無差別(P＞0.05);治療4周后，各因子變化情況比較無差別。
　?、壑饕嗅t(yī)證候比較。
　　組內(nèi)比較:治療2周后，治療組各主要中醫(yī)證候治療前后比較均有顯著性差異，P＜0.01。對照組情志抑郁和不欲飲食證候治療前后變化無統(tǒng)計學意義，P＞0.05;失眠、多夢易驚、頭暈神疲證候及總分治療前后比較均有顯著性差異，P=0.000＜0.01。治療4周后，治療組各主要中醫(yī)證候治療前后比較均有顯著性差異

19、，P=0.000＜0.01。對照組不欲飲食證候治療前后變化無統(tǒng)計學意義，P=0.410＞0.05;失眠、多夢易驚、情志抑郁、頭暈神疲證候及總分治療前后比較均有顯著性差異，P=0.000＜0.01。
　　組間比較:治療2周后，失眠和多夢易驚中醫(yī)證候?qū)φ战M優(yōu)于治療組(P＜0.05)，治療組不欲飲食中醫(yī)證候指標優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。其它各項兩組比較無差別(P＞0.05)。治療4周后，治療組的情志抑郁和不欲飲食兩項指

20、標優(yōu)于對照組，情志抑郁指標比較有顯著性差異，P=0.001＜0.01，不欲飲食指標比較有差異，P=0.015＜0.05。其它各項兩組比較無差別(P＞0.05)。
　?、蹾AMD-17總分比較。
　　組內(nèi)比較:治療2周及治療4周以后，兩組HAMD-17總分均降低，兩組組內(nèi)比較均有顯著性差異，P＜0.01。
　　組間比較:治療2周以后，兩組總分差值比較有統(tǒng)計學意義，P=0.003＜0.01，有顯著性差異;治療4周以后，兩組

21、HAMD-17總分進一步降低，兩組總分差值比較有統(tǒng)計學意義，P=0.000＜0.01，有顯著性差異。
　?、莶捎媚崮仄椒ǎ訮SQI的減分率判定療效，治療4周后比較兩組臨床療效，治療組50例，治愈0例，顯效2例，有效35例，無效13例，總有效率74％;對照組52例，治愈0例，顯效2例，有效28例，無效22例，總有效率57.69％;經(jīng)x2分析，P=0.098＞0.05，無統(tǒng)計學意義。
　?、迌山M均未出現(xiàn)明顯不良反應。

22、　　結論:從“六郁”論治憂郁傷神型不寐安全有效，可改善患者的失眠和主要中醫(yī)證候，同時改善抑郁狀態(tài)，有助于提高患者生活質(zhì)量。
　　討論:情志因素是導致失眠的重要原因，情志內(nèi)傷是憂郁傷神型不寐的發(fā)病因素，心神不安、神不歸舍是其病理基礎。臨床上，由情志因素導致的失眠大多病程日久，情志因素的影響起初在“氣”，逐漸由氣郁而衍生血、火、痰、濕、食諸郁，常常形成虛實夾雜，氣血陰陽失調(diào)之證。本病病位在心、肝，與脾、腎密切相關，病因為情志所傷所致“

23、郁”，病機為“六郁”導致心神失養(yǎng)、肝失疏泄、脾失健運、氣血陰陽失調(diào)。根據(jù)不寐的發(fā)病與情志內(nèi)傷相關，及憂郁傷神型不寐在臨床表現(xiàn)上具有“六郁”的表現(xiàn)，受“主明則下安”理論提示，結合病變臟腑的特性，張鐵忠教授確立了從“六郁”治療憂郁傷神型不寐的思路。治以解郁安神定志。老師以《丹溪心法》越鞠丸合《醫(yī)學心悟》安神定志丸為基礎，擬定越鞠安神湯，本方由香附、蒼術、川芎、梔子、神曲、黨參、茯苓、茯神、生龍骨、石菖蒲、遠志、合歡花、炒棗仁等13味中藥組成

24、，通過形神相合的方法治療憂郁傷神型不寐，效果頗佳。方以越鞠丸中蒼術、川芎、香附、梔子、神曲解六郁?！毒霸廊珪っ隆氛f:“蓋寐本乎，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”故張老師在辨證論治基礎上合入安神定志丸。黨參、茯苓、茯神補心氣、安心神，遠志、石菖蒲化痰安神，龍骨鎮(zhèn)心安神。合入合歡花解郁安神。炒棗仁養(yǎng)心安神。諸藥相合，共奏疏肝解郁、補心寧神、安神定志之功。綜觀全方，性味辛苦甘平，歸心、脾、肝經(jīng)，通補相兼，組方立意切合憂郁傷神型不寐心神失

25、養(yǎng)、肝失疏泄、脾失健運的基本病機。
　　經(jīng)過臨床試驗:PSQI評分比較，說明本方可改善睡眠，療效與唑吡坦相當;兩組中醫(yī)證候積分比較，表明本方除了改善睡眠，在改善情志抑郁和不欲飲食等日間功能方面效果更好，有助于提高患者生活質(zhì)量。HAMD-17評分比較，說明本方在治療失眠的同時，可協(xié)同改善抑郁癥狀，且效果顯著，起效更快;兩組臨床療效比較，證實中藥越鞠安神湯同西藥對照組有相當?shù)寞熜?。本方未見明顯不良反應。
　　創(chuàng)新觀點:“從六郁論