心衰1號方治療高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰的臨床研究.pdf

1、根據(jù)最新研究資料顯示，當(dāng)前全世界心力衰竭患者數(shù)量高達(dá)2250萬，并且正以每年200萬左右的速度快速增長，心力衰竭患者5年的存活率相當(dāng)于惡性腫瘤。另據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國心力衰竭的總發(fā)病率約占2％左右，已成為現(xiàn)下的常見病。因心力衰竭具有病死率高、再住院率高以及預(yù)后不良等特點，導(dǎo)致患病人群的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。
　　導(dǎo)致心力衰竭最常見的基礎(chǔ)疾病包括高血壓病、糖尿病和冠心病。因其具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)及危險因素，臨床上很多患者同時患有這三種疾病

2、，并發(fā)心力衰竭的幾率顯著增加，臨床上高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰比較常見。此類心衰基礎(chǔ)病多，病情復(fù)雜，病情重，屬疑難雜癥，預(yù)后差。
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此類心衰的治療雖然有起效快、方便等優(yōu)勢，但由于此類心衰患者病情復(fù)雜，加之化學(xué)藥物的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)以及價格昂貴等因素，限制了其在臨床上的應(yīng)用，臨床療效欠佳。中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面積累了豐富的經(jīng)驗，能夠從多靶點、多環(huán)節(jié)、多機制、多方位發(fā)揮作用，彌補西醫(yī)藥治療的缺陷，與其相輔相

3、成，共同提高臨床療效。但目前針對此類心衰的中醫(yī)病因病機、證候研究是嚴(yán)重缺乏的，這為我們進(jìn)一步的辨證論治研究帶來了困難。
　　本項課題首先對慢性心力衰竭近年來中西醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述;其次論述高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰的發(fā)病機理及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療困境，具體闡述益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫治法的理論內(nèi)涵，以及介紹益氣溫陽、活血利水法治療慢性心衰的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展;最后，也是本課題的重點，探討具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫功效的

4、導(dǎo)師經(jīng)驗方心衰1號方對此類心衰的臨床療效和安全性，進(jìn)而為此類心衰患者的臨床治療提供客觀依據(jù)。
　　第一部分理論研究
　　理論研究部分，首先論述高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰的發(fā)病機理及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療困境，其次探討了中醫(yī)學(xué)對高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰的病因病機、證候特點和臨床治療等相關(guān)認(rèn)識。該病病因病機復(fù)雜，病位在心，與肺脾腎肝密切相關(guān);病性屬本虛標(biāo)實，本虛以氣虛、陽虛為主，以心腎陽虛為根本，兼見脾陽虛，標(biāo)實主要

5、是血瘀、水飲、痰濁;證型以陽虛水停、血瘀絡(luò)阻多見;證候表現(xiàn)以心悸，氣喘，面肢浮腫，畏寒肢冷為主;病情復(fù)雜，心衰程度重，單獨使用西醫(yī)西藥往往難以獲得滿意的療效，加用中藥治療，會產(chǎn)生更好的近期和遠(yuǎn)期療效，以上內(nèi)容同時也是益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫治法的立法依據(jù)。然后系統(tǒng)地闡釋了益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫治法的理論內(nèi)涵，包括:
　　(1)益氣溫陽治其本，兼以活血通絡(luò)利水治其標(biāo)，標(biāo)本同治，以治本為主。對益氣溫陽法治療心衰進(jìn)行理論溯源，

6、關(guān)于陽氣對人體的重要性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有眾多描述，針對此類心衰氣虛、陽虛之病機根本，治療當(dāng)溫陽益氣以治本。歷代中醫(yī)大家均重視溫陽法治療心衰，真武湯，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，五苓散，四逆湯等為溫陽利水常用方，臨床療效卓著。因心氣虛衰是心力衰竭發(fā)生的直接原因，氣行則血行，氣虛則血滯，故心衰大部分兼夾血瘀證，吾師主張活血化瘀法宜貫穿心衰治療始終，因絡(luò)脈瘀阻為心衰發(fā)生之中心環(huán)節(jié)，故在活血化瘀藥物中常常選用具有通絡(luò)作用之藥物，血行水亦行，間接起到利水之

7、療效，再配合利水法，如此則活血通絡(luò)、利水二法并用，針對本病瘀血、水濕之標(biāo)。
　　(2)溫補心腎為主，兼顧脾臟。在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，心腎陽氣不足始終起著主要的推動作用，為疾病的本質(zhì)所在。腎主一身之陽氣，腎陽既虛，無以資助脾陽，則易導(dǎo)致脾陽虛弱，最終導(dǎo)致心脾腎陽氣俱虛。治療當(dāng)以溫補心腎為主，兼顧溫脾益氣。
　　最后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，益氣溫陽、活血利水法具有以下功效:緩解心衰癥狀，改善心功能;通過影響交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，

8、抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，從而抑制心室重構(gòu)，延緩心肌損害;提高運動耐力，改善生活質(zhì)量。
　　綜上所述，益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫治法能夠從多靶點、多環(huán)節(jié)、多機制、多方位發(fā)揮其治療心力衰竭之作用，涉及心衰的多個病理過程，副作用小，相比西藥有一定優(yōu)勢。不僅可以有效改善患者癥狀，延緩病情進(jìn)展，更可提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。
　　第二部分臨床觀察部分
　　1目的：
　　評價心衰1號方在真實

9、的臨床實踐中對高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰（陽虛水停、血瘀絡(luò)阻證）的臨床療效和安全性。
　　2方法：
　　高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰患者，中醫(yī)辨證屬陽虛水停、血瘀絡(luò)阻證者可納入研究。將2014年9月至2016年10月在廣安門醫(yī)院南區(qū)心血管門診及住院的高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰患者，充分考慮患者意愿，分別給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合心衰1號方（中藥湯劑，100ml/次，2次/日）治療;或西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合芪藶

10、強心膠囊（1.2g/次，3次/日）治療。在此期間內(nèi)，服用心衰1號方的病例全部納入治療組;在服用芪藶強心膠囊的病例中，按照年齡±5歲，性別相同，心功能分級一致，病程±2年等因素，與治療組的患者進(jìn)行1∶1匹配，形成對照組。最終兩組各60例患者納入臨床研究，分析時均取服藥4周的數(shù)據(jù)。療程前后，記錄患者癥狀、體征、用藥情況、不良反應(yīng)等，并進(jìn)行安全性及療效性指標(biāo)檢測。安全性指標(biāo)包括:血、尿常規(guī)，肝、腎功能。療效性指標(biāo)包括:中醫(yī)證候積分，心衰體征積

11、分，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級，左室射血分?jǐn)?shù)，BNP，生活質(zhì)量評價。所有數(shù)據(jù)采用SAS9.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計分析。
　　3結(jié)果：
　　最終兩組各60例患者納入分析，其中門診患者43例(35.83％)，住院患者77例(64.17％)。性別、年齡、體重、身高、病程、心功能分級等指標(biāo)在兩組間分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。
　　心功能分級療效:治療4周后治療組顯效37例(占61.67％)

12、，有效16例(占26.67％)，無效7例(占11.67％)，惡化0例（占0.00％）;對照組顯效20例(占33.33％)，有效24例(占40.00％)，無效16例(占26.67％)，惡化0例（占0.00％）。治療4周后治療組總有效率為88.33％，對照組總有效率為73.33％，治療組的總有效率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　中醫(yī)證候積分綜合療效方面，治療4周后治療組顯效38例(占63.33％)，有效17例(

13、占28.33％)，無效5例（占8.33％），加重0例（占0.00％）;對照組顯效16例(占26.67％)，有效31例(占51.67％)，無效13例(占21.67％)，加重0例(占0.00％)。治療4周后治療組總有效率為91.67％，對照組總有效率為78.33％，治療組的總有效率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。中醫(yī)癥狀和體征改善方面，兩組治療后均有明顯的改善(P＜0.05)。其中，治療組的心悸、氣喘、面肢浮腫、畏寒肢冷、

14、尿少、胸水腹水改善程度要優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　心衰體征積分綜合療效方面，治療4周后治療組顯效36例(占60.00％)，有效14例(占23.33％)，無效10例（占16.67％）;對照組顯效21例(占35.00％)，有效19例(占31.67％)，無效20例(占33.33％)。治療4周后治療組總有效率為83.33％，對照組總有效率為66.67％，治療組的總有效率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0

15、.05)。治療組呼吸困難的改善程度要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　生活質(zhì)量評分改善方面，治療組平均改善值為51.35±14.54，對照組平均改善值為40.67±11.22;兩組生活質(zhì)量評分均有明顯的改善(P＜0.05)，治療組的改善程度要優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　LVEF改善方面，治療組平均提高為0.11±0.06，對照組平均提高為0.12±0.05，兩組LVEF均有明顯的

16、改善(P＜0.05)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　BNP改善方面，治療組平均下降為1168.35±632.62，對照組平均下降為832.42±362.14，兩組BNP均有明顯的改善(P＜0.05)，治療組的改善程度要優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　兩組收縮壓、舒張壓、血糖治療后均有明顯的改善(P＜0.05)，改善程度組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　住院時間方面，治療組

17、最短7天，最長14天，平均為9.47±1.77天，對照組最短9天，最長20天，平均為13.03±2.66天，治療組住院天數(shù)比對照組短，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。
　　安全性方面，治療組不良事件發(fā)生比例為3.33％，對照組不良事件發(fā)生比例為8.33％，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后血、尿常規(guī)，肝功能、腎功能等實驗室安全性指標(biāo)，均未見明顯異常。
　　4結(jié)論：
　　高血壓病、糖尿病、冠心病

18、并發(fā)慢性心衰病因病機屬本虛標(biāo)實，證型以陽虛水停、血瘀絡(luò)阻多見，益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫為治療此類心衰患者的關(guān)鍵治療法則。具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫作用的心衰1號方能夠有效改善此類心衰患者心功能，明顯改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，降低BNP水平，升高左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平，安全性良好。可能與該方不僅具有強心、利尿、擴血管作用，而且能構(gòu)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，進(jìn)而改善心肌重構(gòu)有關(guān)，既體現(xiàn)西醫(yī)聯(lián)合用藥的治療特點，又顯示出復(fù)方

19、中藥多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點的治療優(yōu)勢。
　　心衰1號方治療高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰療效確切，值得進(jìn)一步深入研究。通過本研究，可以為此類心衰患者的臨床用藥提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)，希冀能夠為中醫(yī)藥治療此類心衰提供新的思路與研究靶點，從而使中醫(yī)藥治療心衰達(dá)到一個新的高度。
　　本研究的創(chuàng)新點
　　目前鮮有關(guān)于高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心衰的中醫(yī)研究，本課題首次對此類心衰進(jìn)行臨床實踐研究，以評價心衰1號方對此

20、類心衰的臨床療效和安全性。從而驗證基于“益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫”的理法方藥的科學(xué)性，為慢性心衰的臨床有效干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。心衰1號方組方科學(xué)，方藥組成特點如下:①以《傷寒論》中溫陽利水之經(jīng)方為主體。②加用滋陰藥物，陰中求陽。③加用桂枝辛溫通絡(luò)，丹參，桃仁活血通絡(luò)，增強活血功效。本研究采用觀察性療效比較研究設(shè)計方法，寬松的納排標(biāo)準(zhǔn)，可以盡可能全部地納入一定時期內(nèi)來院就診的高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者，診療干預(yù)措施亦切